宽QRS波心动过速的鉴别PPT演示课件
,宽QRS波心动过速鉴别诊断,汉东省人民医院心内科 丁义珍教授,宽QRS波心动过速的定义,宽QRS波心动过速 (wide QRS complex tachycardia) 是指频率大于100bpm,QRS波时限大于120ms的心动过速。 自发:连续3个以上 诱发:连续6个以上,宽QRS波心动过速的分类,按起源部位: 1.室速 (His束以下) 2.室上速( His束以上),按RR间期规则性 规则的宽QRS波心动过速 室性心动过速 室上性心动过速 不规则的宽QRS波心动过速 房颤伴显性预激 多形性室速,宽QRS波心动过速的分类,按束支阻滞的部位 左束支阻滞型 右束支阻滞型,V1,V6,常见的几种宽QRS波心动过速,室性心动过速室上速伴差异性传导 室上速伴预激心室起搏律,室性心动过速 80 宽QRS波心动过速最常见的原因室上速伴异常心室内传导: 1530 a.室上速伴差传:大多数是功能性束支阻滞 频率依赖性 b.室上速伴预激: c.窦性心律下已存在RBBB、LBBB:心动过速时图形与窦性心律相同 d.因药物或电解质导致的宽QRS波: 药物:Ia、Ic、胺碘酮 有报道:Ic可触发无器质性心脏病年轻人 发生持续性单形性室速 Ic类药物减慢房扑率,使其由2:1传导变为1:1传导 而出现宽QRS波 电解质:高血钾可引起QRS波增宽心室起搏律:植入史、LBBB伴电轴左偏,常见的几种宽QRS波心动过速,宽QRS波心动过速的机制,导致QRS波增宽的共同机制:将正常的两侧心室同时除极改变为单侧的心室顺序除极,宽QRS波心动过速鉴别要点,1.临床表现2.心电图特征 (1)房室分离 (2)室上性夺获与融合波 (3)QRS波形态 (4)电轴 (5)QRS波时限 (6)胸导联同向性3.心脏电生理检查,宽QRS波心动过速鉴别的临床表现,1.器质性心脏病史: 心梗、心绞痛、充血性心衰、心源性猝死、 其他器质性心脏病史: 绝大多数为VT(>85%) 心动过速发生在上述病史之后,VT的可能性最大 2.血流动力学稳定性: SVT:绝大多数稳定 VT: 部分稳定,易误诊为“SVT”,常在给予异搏定后 发生血流动力学不稳定,心电图鉴别宽QRS波心动过速,通过体表心电图进行鉴别的前提条件: 1.要有12导联心电图,其中至少 有3个导联同步 2.要有长程记录,宽QRS波心动过速ECG的鉴别要点,1. 室房分离2. 室性融合波、窦性夺获3. 额面电轴4. QRS波形态5. QRS波同向性6. QRS波时限7. RR间期规则性,室房分离,是鉴别VT和SVT的重要条件 室房分离:心室率快于心房率 50 VT存在室房分离, 30 VT存在1:1室房逆传 20 VT存在室房逆传文氏或2:1传导 室房分离诊断VT的特异性100%,室房分离,阮福祥,女,72岁,突发心悸24小时,室房分离,室房分离,识别室房分离的注意事项1.室房分离时的P波在R波振幅较低的导联最容易识别肢体导联 风吹草低见牛羊,室房分离,aVF导联可见清晰的P波,呈室房分离,长II导联可见室房分离,室房分离,识别房室分离的注意事项,2.体表心电图具有一定的局限性 频率快、QRS波过宽3.食道电图有助于识别4.按压颈动脉窦或应用腺苷时,室房分离,.,19,心动过速发作时,室房逆传1:1,按压颈动脉窦后室房呈文氏传导心动过速未终止,食道电图显示室房分离:P波频率50次/分,室房分离,室性融和波和室上性夺获,发生条件: (1)心室率<140bpm, (2) 无室房逆传 (3) 房室结下传功能正常,室性融和波和室上性夺获,室性融和波和室上性夺获,室上性夺获和室性融合波,室性融和波和室上性夺获,单凭心室融和波不能排除室上速 1. SVT伴束支阻滞时,当出现与束支阻滞 同侧的室性早搏时,QRS波可以变窄, 表现为心室融和波 2. 预激伴房颤时,也可以发生融和波,但 RR间期不等,室性融和波和室上性夺获,丁占民,男,53岁,心悸1.5年,7天前突发心悸伴发晕厥,直流电复律后转为窦律。,室性融和波和室上性夺获,额面电轴,代表的额面上QRS波综合向量的方向,正常是由右上至左下,额面电轴,额面电轴,无人区电轴(no mans land) 当QRS波的额面平均电轴位于 -90 ° -180 °区域 (西北象限电轴、极度左偏或右偏电轴)心室除极的方向与正常心室除极的方向完全相反,额面电轴,无人区电轴的目测方法,当I、aVF导联的主波均向下时,电轴处于无人区分为两个区域: 电轴 :-90 ° -150 ° ECG: SSS 电轴:-150 ° -180 ° ECG: SRS,额面电轴,无人区电轴的意义,窦性心律: 95 属于病理性改变 5 属于生理性变异 (又称SSS综合征) 宽QRS波心动过速: 10的室速具有无人区电轴 无人区电轴诊断VT 的特异性100%,额面电轴,既往有心肌梗死的患者发生室性心动过速时, 电轴常常为左偏或在“无人区”额面电轴越左偏,室速可能性越大“V1的QRS波负向电轴右偏”是诊断 VT的联合指标(1969 Rosenbaum)右侧旁道或后间隔旁道,电轴可以左偏-30º;左侧旁道时可见电轴显著右偏。,额面电轴的其他意义,额面电轴,QRS波形态,如QRS波呈RBBB图型: V1导联 rSr,rsr,rR,rRS:SVT伴差传 R, Rs”或R时限>30ms:VT “丑征” (ugly sign) 1990-Moulton提出,丑征,RBBB,QRS波形态,QRS波形态,如QRS波呈RBBB图型: V6导联: R/S>1,呈“qRs、Rs、RS SVT伴差异性传导 R/S<1 VT,SVT伴RBBB,VT,QRS波形态,室上速伴RBBB,类RBBB图形室速,QRS波形态,如QRS波呈LBBB图型:V1导联 rS,QS, r波较窄,s波无顿挫 SVT伴差传 r波时限>30ms, s波降支有顿挫 或QRS 波起始至“S”的最低点> 60ms VT,QRS波形态,如QRS波呈LBBB图型: V6 导联 起始“q”波应消失,形成“RR”或单形性R 波 SVT伴差传 起始有Q 波(例如“QR”、“QS”或“QrS”) 或“Rr”形态 VT,QRS波形态,QRS波形态,QRS波形态比预期RBBB或LBBB形态差别越大,则越可能是室速。QRS宽度在心动过速时,有宽有窄,几乎排除VT,QRS波形态,患者,男,23岁,阵发性心悸3年,此为心动过速发作时记录的V1、II导联,可见呈RBBB的宽QRS波图形与窄QRS波交替,V1,II,当患者已有束支阻滞时,如果QRS波形态同窦性心律时相同,则可能是室上速。少见情况下,如果QRS波在心动过速时比在窦性心律时窄,可能为室速。如果心动过速的QRS波形与窦律下室早的图形一致,应考虑诊断室速。,QRS波形态,短阵室速伴室早,QRS波的同向性,定义:是指QRS波极向均为正向或负向 分为正向同向性和负向同向性 胸导联同向性和标准导联同向性,QRS波的同向性,QRS波的同向性,胸前导联正向同向性: VT:敏感性:6070 SVT:A-WPW负向同向性: VT诊断的特异性和敏感性均为100,胸前导联负向同向性,胸前导联正向同向性,Brugada及其同事总结了一个室速诊断的程序其敏感性达99%,特异性达97%。按照这个程序,如果心室图表现出下述4个室速标准的任何一个,即可诊断室速 1. 所有的胸前导联QRS均不呈现RS型(负向同向性)。 2. 如果任一胸前导联出现RS型,其R至S最低点 大于100ms。 3. 出现房室分离。 4. 在V1或V2和V6导联出现VT的形态标准。,QRS波的同向性,QRS波时限,正常QRS波时限成人: 80110ms,通过间隔的时间: 4050ms,QRS波时限,QRS波时限140ms: 室上速伴差异性传导 左室特发性室速:QRS波时限>140ms 室速 心肌内传导障碍 的室上速,QRS波时限,宽QRS波呈RBBB图形时,QRS波时限120160ms之间 室上速伴差异性传 特发性室速:RVOT当QRS波时限>160ms, 见于 室速 室上速伴心肌严重 的室内传导障碍,QRS波时限,宽QRS波呈LBBB图形时,Akhtar提出具体诊断VT的标准: 右束支阻滞:QRS>140ms 左束支阻滞:QRS>160ms QRS波时限大于200ms,绝大多数为VT 特发性室速QRS波时限:120140ms,QRS波时限,左室特发性室速,QRS波时限,左室特发性室速时QRS波时限可以小于140ms,RR间期规则性,RR间期的规则性,RR间期绝对规则,相差小于10ms:室上速RR间期基本规则,相差小于40ms:室速RR间期绝对不等,相差大于40ms:预激综合征 并发房颤,RR间期规则性,RR间期规则性,当QRS波形态和RR间期均不规则 多形性室速,RR间期规则性,丁占民,男,53岁,心悸1.5年,7天前突发心悸伴发晕厥,直流电复律后转为窦律。,图例1,女,26岁,阵发性心悸1年,突发突止,图例2,女,76岁,高血压史10年,突发心悸2小时,图例3,患者,男,72岁,心梗病史40年,心悸史2年,图例3,前图患者的另一次发作,记录的食道电图,图例,患者,男,77岁,胸闷、心悸2年,每次发作利多卡因有效,图4,其他,其他,上述心电图标准,可以诊断近90%的宽QRS波心动过速,但有两种情况不适合 1.室上速伴预激与起源于基底部的室速难以鉴别 2.束支折返性室速与伴束支阻滞的室上速难以鉴别,室上速伴预激与起源基底部室速,1. 注意窦律时有无预激图形;有无室早,以及室早的形态;2. LBBB伴电轴左偏,注意Mahaim束参与的房室折返性心动过速3. 发作时,静脉给予腺苷, 腺苷能够终止则提示为室上伴预激4. 发作时,记录食道电图,窦律时S1S1递增性刺激观察QRS波形态的变化,其他,束支折返性室速:常见于有器质性心脏病史患者 由右束支传出,表现LBBB,类 SVT伴差传,束支折返性室速与伴束支阻滞的室上速,其他,其他,表现为窄QRS波的室速:140ms (1)间隔起源的室速 (2)心室激动很快穿入希浦系统,<1%,小 结,宽QRS波心动过速的鉴别,要重视病史,重视对药物治疗的反应食道电图有助于临床诊断重视心电图的几项100效应 房室分离: 100室速 无人区电轴: 100室速 胸前导联负向同向性:100室速,谢谢,室性融和波和室上性夺获,房室折返性心动过速伴同侧功能性束支阻滞,WCT时频率较窄QRS波心动过速的频率慢,其RR间期大约相差2540ms。腺苷可终止,Coumel定律,