课件：2012哮喘最新指南解读.ppt

哮喘的定义 (GINA2011),由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾患 慢性炎症导致气道高反应性，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧 通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解,GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org,气道慢性炎症, 气道高反应性 和可逆性气流受限的关系,危险因素 (哮喘的发生),气道高反应性,危险因素 (哮喘的发作),症状,可逆性气流受限,环境因素 使易感的个体发生 哮喘，或诱发症状， 或使症状加重/持续,宿主因素 使个体易于或免于 发生哮喘的因素,GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org,气道慢性炎症与哮喘发病,粘液分泌过多,嗜酸性 粒细胞,肥大细胞 组胺,过敏原,CD4T淋巴细胞,血管扩张 新血管形成,血浆渗出 水肿形成,中性粒 细胞,粘 液 栓,巨噬细胞/ 树突状细胞,平滑肌收缩 肥大 / 增生,胆碱能反射,上皮细胞,上皮纤维化,感觉神经激活,神经激活,上皮脱落,释放炎性介质，如嗜酸性粒细胞趋化因子，NO,释放炎性介质，如IL-4,IL-5,IL-13,GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org,气道慢性炎症的不同阶段,早期炎症 接触过敏原后肥大细胞即刻释放事先合成的炎性介质(如组胺)，立即引起支气管收缩 晚期炎症 发生与接触过敏原后数小时，并持续一段时间 其它炎性细胞浸润，释放新近合成的炎性介质 气道重塑 持续性慢性炎症导致结构改变，引起相对不可逆的气道狭窄,GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org,GINA哮喘治疗目标的提出和确立,2002版，提出治疗目标是达到并维持哮喘控制，但不能明确药物治疗能否实现这一目标,2004年发表，GOAL研究采用升阶梯治疗方法，以指南定义的哮喘控制为终点，证实近80%患者通过舒利迭治疗可以达到并维持哮喘控制,2006版，肯定治疗目标是达到并维持哮喘控制，并明确大多数患者通过药物治疗可以实现这一目标，推荐为实现这一治疗目标采用阶梯式治疗方案,推广并执行GINA,2010版提出了当前控制与未来风险,GINA2006-2010：哮喘控制定义 由6项指标 到A+B模式的演变,GINA2006 哮喘控制定义,无（或2次/周）白天症状 无日常活动（包括运动)受限 无夜间症状或因哮喘憋醒 无（或2次/周）需接受缓解药物治疗 肺功能正常或接近正常 无哮喘急性加重,GINA2010 哮喘控制定义,当前哮喘控制 未来风险,GINA 2006. www.ginasthma.org GINA 2010.www.ginasthma.org.,评估哮喘控制：无论是2006年的6项指标还是2010年的当前控制+未来风险，均为统一的整体，缺一不可,哮喘能被控制，且应以哮喘控制为治疗目标,哮喘需要综合的管理,GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org,以“哮喘控制”为核心对哮喘进行管理,治疗并达到 哮喘控制,评估 哮喘控制 水平,监测并维持 哮喘控制,评估哮喘控制,临床中存在的问题 哮喘控制水平的评估 复合指标 vs 单个指标？,不同指标对治疗的反应性具有较大差异,AHR:气道高反应性; FEV1:第1秒用力呼气容积; ICS: 吸入性糖皮质激素; PEF: 呼气峰流速,AHR是一个炎症指标,AHR,缓解药物的使用,清晨PEF下降,FEV1下降,开始治疗(月),%降低,2,4,6,18,夜间症状,Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2001; GINA 2009,20,60,缓解药物的使用,0,合格的,不合格的,40,80,PEF,症状,夜间憋醒,GINA/NIH 复合指标,随机, 未达到良好控制的患者, 所有层,100,患者 (%),Clark et al. Eur Respir J, 2002,单个指标易高估哮喘控制水平,控制水平,时间 (月),复合指标对哮喘控制水平的评估具有重要意义,完全控制,良好控制,控制不佳,急性加重,治疗,很多没有急性加重的患者 仍有哮喘控制不佳的情况,因此，应该关注其他指标的控制 情况， 即 GINA 提出的哮喘控制复合定义,暴露于过敏原第一周,暴露于过敏原第二周,研究天数,几乎没有症状,0,5,10,15,20,25,30,-5,-3,-1,2,4,6,8,10,12,14,16,18,每日症状总评分,安慰剂,ICS,暴露于过敏原第一周,暴露于过敏原第二周,研究天数,每日症状总评分,几乎没有症状,de Kluijver et al. AJRCCM 2002,即使患者没有症状恶化,安慰剂,但“沉默的炎症”仍在进展,气道高反应性,4,2,1,0.5,0.25,0.125,-6,5,12,19,研究天数,PC20 几何均数mg/ml,第一周末,第二周末,炎症轻,炎症重,de Kluijver et al. AJRCCM 2002,小 结,使用复合指标才能真实体现哮喘控制水平 不同指标对治疗的反应性不同 使用单个指标会高估哮喘控制水平 没有急性加重的患者哮喘控制水平也可能不佳,GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org,以“哮喘控制”为核心对哮喘进行管理,治疗并达到 哮喘控制,评估 哮喘控制 水平,监测并维持 哮喘控制,哮喘气道炎症、重塑随病情而加重,基底膜增厚,大量炎症细胞浸润,“理想的哮喘控制，不仅是对哮喘临床表现的控制，同时也是对哮喘炎症和病理生理特征的控制。证据显示，通过控制药物治疗降低炎症水平，可以达到良好的临床控制并降低急性加重风险”, GINA 2011,达到并维持哮喘治疗目标需要 充分的抗炎治疗,Adopted from GINA 2010. update. www.ginasthma.org,选择合适的药物 ICS+LABA,选择正确的治疗策略,问题：如何驱动哮喘治疗以达到哮喘控制？,医生,哮喘控制,从高血压、糖尿病治疗带来的启示,高血压 积极降压治疗预防血压升高及波动降低心脑血管事件的风险 糖尿病 综合降糖治疗预防血糖升高及波动减少并发症的风险 支气管哮喘 充分抗炎治疗预防症状及急性加重达到哮喘控制，改善生活质量，减少死亡的风险,评估，治疗并监测哮喘 治疗哮喘: 推荐阶梯式治疗方案,评估，治疗并监测哮喘 治疗哮喘: 推荐阶梯式治疗方案(续),治疗级别,1,2,3,4,5,初始治疗：对于大多数未经治疗的哮喘患者，从第2级开始治疗；如症状明显，属哮喘未控制，从第3级开始治疗,舒利迭®哮喘控制治疗策略 （ACD, Asthma Control Dosing）,舒利迭®ACD策略，指规则，持续使用适当剂量的舒利迭治疗，以达到并维持GINA指南定义的哮喘控制 使用固定剂量舒利迭®维持治疗，并使用万托林®缓解症状治疗 采用升降级的阶梯治疗方案 如未达到哮喘控制，则升级到更高剂量舒利迭®治疗 只有在达到并维持哮喘控制至少3个月后，才考虑在维持哮喘控制的情况下降级治疗,GOAL (Gaining Optimal Asthma ControL) 获得哮喘的最佳控制 一个里程碑的试验,GOAL研究:舒利迭ACD治疗目标 与GINA治疗目标一致且更严格,GOAL中的完全控制高于良好控制，良好控制与GINA哮喘控制高度重合 GOAL研究在长达8周的期间内评估,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. Bateman et al, AJRCCM 2004; 170: 836,8周中的7周 维持哮喘控制,GOAL研究以哮喘控制为目标,舒利迭ACD治疗方案：对不同严重程度患者进行阶梯式治疗，以充分抗炎，达到哮喘控制,E.D. Bateman. AJRCCM 2004;170:836,舒利迭 50/100g 或 FP 100g,舒利迭 50/250g 或 FP 250g,舒利迭 50/500g 或 FP 500g,舒利迭 50/500g + 口服泼尼松龙,第1步,第2步,第3步,周 -4 0 4 12 24 36 52 56,周 -4 0 4 12 24 36 52 56,舒利迭 50/250g 或 FP 250g,舒利迭 50/500g 或 FP 500g,舒利迭 50/500g + 口服泼尼松龙,第1步,第2步,第1层(既往未使用激素)或第2层(既往使用低剂量ICS)的患者,第3层(既往使用中等剂量ICS)的患者,舒利迭ACD策略充分抗炎： 治疗1年使约80患者达到指南定义的哮喘控制,未控制,完全控制 (40%),良好控制 (40%),控制改善 (20%),治疗后,治疗前,患者（n = 3416） 层1 未使用激素 层 2 使用低剂量激素 层 3 使用中等剂量激素,E.D. Bateman. AJRCCM 2004;170:836,GINA pocket guide updated 2010. www.ginasthma.org,以“哮喘控制”为核心对哮喘进行管理,治疗并达到 哮喘控制,评估 哮喘控制 水平,监测并维持 哮喘控制,监测哮喘控制,临床中存在的问题 能否由患者自行调整治疗？ 症状控制后的维持治疗 是否需要？ 维持多久？ 监测周期&随访时间？,A：患者对呼吸困难的感知能力差,对113例哮喘患者进行评估（每3个月1次，共1年） 在0、5、10、20、30厘米水柱的负荷下，呼吸1分钟 与100例对照组比较(正常=平均值 +/- 1 SD)，采用改良Borg量表定义呼吸困难 POD（Poor Perception of Dyspnea） 低 29 (26%) 老年女性，重症哮喘 正常 67 (59%) 高 17 (15%) 过度使用受体激动剂,32,Magadle R, et al. Chest. 2002;121:329-333.,0,20,40,60,80,100,重度,中度,轻度,完全控制,真实的哮喘控制水平(过去4周症状严重程度),患者认为的哮喘控制水平,Rabe et al Eur Respir J 2000,% 患者,即使症状明显的患者， 也认为自己的哮喘得到了 完全或良好的控制,A：患者常高估自身的哮喘控制水平,A：患者的期望是基于他们的认知,患者看过GINA的症状管理目标后，对自身情况感觉满意的人数下降了,Haughney J, er al. Prim Care Respair J. 2004,天,Cockroft, Lancet 1983,15,FEV1 % 预计值,100,10,1,过敏原激发,1,5,10,PC20 (mg/ml),症状快速改善 潜在的炎症需要更长的时间的治疗方能缓解,B：即使症状已得到改善， 仍需长期维持抗炎治疗以改善气道高反应性,对大多数控制药物来说，起始治疗数天内病情可得到改善，但只有在治疗3或4月后药物的全部疗效才能明显显示出来 当患者达到哮喘临床控制并至少维持3个月以上，可在确保维持哮喘控制状态下，考虑减量治疗,B：只有在治疗3或4个月后， 药物的全部疗效才能明显显现,GINA Revised2006 www.ginasthma.org,C：定期监测和随访,达到哮喘控制后，必须持续监测，以维持哮喘控制，并确立治疗的最低级别和最小剂量，以便最大限度降低费用，提高治疗依从性。当哮喘症状加重则应升级治疗。,首次访视,2周-4周,二次访视,1月-3月,再次 访视,使用ACT问卷评估哮喘控制水平 急性加重后必须在2周1月内随访1次,随访时间,GINA Revised2006 www.ginasthma.org,每4周1次,随访时监测（建议时间） 首诊后13月；随后每3月1次；急性加重后24周内复诊,每天早晚各一次,ACT评分4周1次 监测哮喘控制水平简易有效,ACT与不同哮喘控制水平有良好一致性,Thomas et al. Prim Care Resp J 2009,n=2949,哮喘未控制对患者的影响(ACT20),Demoly et al. Eur Respir Rev 2010,p0.001 for all comparisons,呼吸困难3天/周,哮喘未控制者需更频繁就诊,过去6月患者向医疗保健人员咨询次数,Demoly et al. Eur Respir Rev 2010,p0.001,2444位患者基线ACT评分与其在12个月内发生急性加重风险的相关性分析,Schatz M et al. J Allergy Clin Immunol 2009,ACT评分及其随后12个月以上发生 哮喘急性加重的风险,Schatz M, et al. J Allergy Clin Immunol 2009,若ACT评分小于15，则意味着其发生哮喘急性加重的风险是ACT评分为20的1.6倍,达到并维持哮喘控制8周 则可显著降低未来发生控制不稳定的风险,完全控制 良好控制,Bateman et al. Allergy 2008,完全控制 良好控制 未良好控制,第2阶段中，哮喘控制周所占的平均百分比,第1层,第2层,第3层,*通过测定哮喘未控制周数进行评估,完全控制 良好控制,完全控制 良好控制,达到并维持指南定义的哮喘控制：生活质量更佳,研究末AQLQ总分平均值 (52 周),n=90,n=101,n=110,P0.001 for TC vs WC and WC vs NWC,Bateman et al. Eur Respir J 2007,不同控制状态的AQLQ评分,NWC 未良好控制 WC 良好控制 TC 完全控制,小 结,强调由医生指导患者自我管理 哮喘需要长期规则维持治疗，而不是仅根据患者的症状来决定 首诊后1至3个月进行随访；急性加重后2周到1个月进行随访；采用ACT客观评估哮喘控制水平,总 结,尽管哮喘尚不能根治，但通过有效的管理，是可以实现哮喘控制的 舒利迭ACD治疗策略，哮喘控制率接近80 大多数患者通过医患合作制定的药物干预策略，能够达到这一目标 长期管理对提高哮喘的控制水平，改善患者生命质量有重要作用,