永久性人工起搏器植入术后囊袋并发症的预防和护理pp课件

,电池+电路=脉冲发生器,电极,连接处,行锁骨下静脉或头静脉 穿刺，保留鞘管 制作囊袋 电极在导丝引导下进入心 腔内相应位置固定 电极与脉冲发生器相连， 放入起搏器 缝合囊袋,层层递进，逐渐恶化,囊袋血肿,囊袋感染,囊袋破溃,囊袋出血,囊袋切口处迁延不愈 患者住院时间延长，痛苦增加，负担增加 感染性心内膜炎 全身感染，甚至死亡,囊袋出血、血肿,囊袋缝合处往外渗血； 患者自觉局部肿胀及疼痛； 体检可见起搏器囊袋局部皮肤肿胀,有瘀斑,触诊感觉囊袋内压力明显增加,压力大者可触及波动感； 用无菌注射器抽出暗红色的血液可以明确囊袋内血肿的诊断,细菌学检查除外囊袋内感染。,（一）手术过程中操作粗糙，止血不彻底 胸大肌筋膜小动脉出血和放置电极导线的静脉途径出血，沿电极流入囊袋； 囊袋松弛，由于有残腔术后压迫止血效果差; 囊袋张力过大，起搏器与皮肤的摩擦多； 囊袋过深，会损伤胸大肌组织，渗血增多。,目前对于起搏器围手术期抗聚治疗有较一致的结论：双重抗聚危险性低分子肝素替代单一抗聚 但对于抗凝治疗存在争议：术前可否继续口服华法林；低分子肝素替代是否能降低华法林引起囊袋出血的危险性,（二）凝血机制障碍 合并血液疾病 合并房颤、心脏瓣膜置换术后华法林 合并冠心病，支架术后阿司匹林、泰嘉,回顾247例起搏器植入术围手术期使用抗血小板聚集药物的病例，发现双重抗血小板聚集治疗严重出血事件（需输血、打开囊袋止血、清创）发生率和单一抗聚治疗比较没有显著差异，但前者其他出血事件的发生率比后者高。 Przybylski A, Derejko P, Kwasniewski W, et al. Bleeding complications after pacemaker or cardioverter-defibrillator implantation in patients receiving dual antiplatelet therapy: Results of a prospective, two-centre registry. Neth Heart J. 2010,18(5):230-235.,回顾1388例行永久性起搏器植入术病例，发现双重抗血小板治疗较对照组（未使用抗凝抗聚药物）显著增加了起搏器术后囊袋出血的风险；单独使用阿司匹林组较对照组虽然出血发生增加，但未达到统计学差异（P=0.078)；围手术期使用肝素抗凝治疗较使用华法令组和对照组均显著增加了囊袋出血的发生率。 Tompkins C, Cheng A, Dalal D, et al. Dual antiplatelet therapy and heparin “bridging“ significantly increase the risk of bleeding complications after pacemaker or implantable cardioverter-defibrillator device implantation. J Am Coll Cardiol. 2010,55(21):2376-2382.,2006年AHA/ACC/ESC房颤指南卒中的危险因素,华法林在术前45天开始减量，使手术当日INR降至正常或接近正常，术后给予维持剂量的华法林，必要时加用小剂量肝素5000U或LMWH iH Q12h。,术前皮下应用预防剂量的肝素5000U或LMWH 3000U Q12h，术后12小时重新给予预防量的肝素或LMWH，并同时给予华法林45天直到INR达到目标值后停用肝素或LMWH。,给予肝素有效剂量1 300 U/h连续静脉推注至术前5小时停用，使APTT在手术时返回基线，术后12小时重新给予预防量的肝素或LMWH，并同时给予华法林45天直到INR达到目标值后停用肝素或LMWH。,回顾2004-2007年间长期服用华法林又行永久性心脏起搏器植入术病例459例（其中未停药组222例，短暂停药使用肝素替代组123例，短暂停药未使用肝素替代治疗组114例）发现肝素替代疗法增加了囊袋出血风险，停用华法林增加血栓发生的风险，建议持续口服华法林，将INR控制在治疗所需范围内。 Ahmed I, Gertner E, Nelson WB, et al. Continuing warfarin therapy is superior to interrupting warfarin with or without bridging anticoagulation therapy in patients undergoing pacemaker and defibrillator implantation. Heart Rhythm. Jun 2010;7(6):745-749.,将2005-2007年间需行永久性起搏器植入术且为发生血栓-栓塞事件高危患者101例随机分为口服华法林组（术前将INR调至1.7-2.3，）50例和肝素替代组51例，统计分析显示两组术后囊袋出血发生率无显著差异，但口服华法林组住院日更短。 Tolosana JM, Berne P, Mont L, et al. Preparation for pacemaker or implantable cardiac defibrillator implants in patients with high risk of thrombo-embolic events: oral anticoagulation or bridging with intravenous heparin? A prospective randomized trial. Eur Heart J. Aug 2009;30(15):1880-1884.,（三）患者因素 年龄大 引用 术后体位不当 术侧肢体用力 患者抓挠囊袋部位,回顾1995-2003年间起搏器植入术462例。置入起搏器前使用阿司匹林者32 例,其中8 例出现囊袋内积血,430 例未使用阿司匹林者20 例出现囊袋内积血,两者出现囊袋内积血的发生率分别为25.0%和4.7% ,有显著性差异( P0.05)。 28例囊袋积血者的年龄大于无积血者(71. 4 ±10. 21 岁vs 63. 2±11. 2 岁) , P0.05 。 分析：随着年龄的增大,血管的弹性降低,在鞘管撤出后,静脉不易回缩,起搏器的置入,或多或少的在囊袋内遗留死腔,阿斯匹林的继续使用,会导致微小血管的渗血,这些原因有可能导致积血的形成。 张建军，胡大一等.462例永久起搏器植入术并发症的相关因素分析及防治对策.中国心脏起搏与心电生理杂志.2004,18(6):456-457.,（一）术前准备 完善血常规、凝血五项等常规检查； 对伴有严重咳嗽、咳痰的患者, 提前给予化痰止咳药, 待症状稳定后再行手术； 术前指导患者在床上练习大小便。,（二）围手术期抗聚抗凝治疗 术前3天将双重抗血小板聚集治疗改成单一抗聚治 疗；对卒中发生低危患者，术前3天停用华法令抗凝治疗至术后第2天；对卒中发生中高危患者，术前使用低分子肝素替代治疗可能增加囊袋出血危险，延长住院日，建议持续口服华法林。,（三）减少手术损伤，彻底止血 术中使用电刀及电凝； 引用 植入撕开鞘的血管穿刺处使用荷包缝合法； 尽量使用钝性分离； 形成囊袋时填塞纱布压迫1030min ； 缝合囊袋前认真检查并彻底止血；有文献报告术前调整INR 值至1.5-2.0间，并在术中局部应用凝血酶粉较围术期低分子肝素替代对预防囊袋出血具有更好的疗效。李继文等.华法林抗凝患者起搏器术后囊袋出血的观察临床心电学杂志2011,20(6):422-424.,实验组：术中采用电刀切开及止血的93 例，先以手术刀 片切开表皮层, 从真皮层开始用电刀切开, 囊袋 仍以钝性分离, 如见出血点以电凝止血, 起搏器 植入后直接分层缝合, 不再放置引流皮片。 对照组：术中常规放置和引流85例。 结果：对照组有4 例在术后第3 天、3 例第4 天、2 例第 6 天出现血肿；实验组无血肿发生。 江力勤等.起搏器囊袋血肿的防治.心脑血管病防治.2006,6(5):329-330.,（四）囊袋制作要点 根据起搏器大小制作囊袋； 对皮下脂肪特别松弛患者,可将起搏器固定于胸大肌上； 对皮下脂肪薄的患者可考虑将起搏器埋置在较深的肌肉筋膜间。,（五）术后沙袋压迫 方法：囊袋上方0.5kg 沙袋压迫6 目的：可使手术中因暴露于空气而收缩的微血管在术后的再开放受到阻力，减少术后的渗血；能使起搏器与周围组织密切接触，缩小起搏器周边的空隙，促使渗血、渗液及时沿伤口渗出，有利于伤口愈合。 有文献报道间断压迫（每压迫1小时放松10分钟）的方法较持续压迫囊袋上方6小时既未增加囊袋血肿的发生率，又有效降低了局部皮肤缺血坏死的发生率；张素巧等.安置起搏器术后沙袋压迫方式改进的研究.护士进修杂志.2011, 26(10):928-929.,（六）术后活动指导 术后将患者平移至床上； 术后6内，平卧位休息，术侧肢体制动；6-12小时，床头摇高30-60 °，取半卧位，鼓励患者握拳、旋转腕关节、屈伸肘关节等活动；12小时后，轻度左侧卧位（左倾30 °）；张素巧等.起搏器植入术后患者的早期康复护理.康复护理.2011,26(4):301-302. 术后24小时即可下床活动；费红等.心脏起搏器植入术后卧床时间研究进展.护理学报.2011,18(2):28-29. 对术后烦躁的患者适当使用约束带。,（一）出血缓慢，出血量少，皮肤张力小 局部沙袋压迫24-48小时 弹力绷带加压包扎24小时 局部芒硝外敷 引用 （二）出血缓慢，出血量较多 无菌注射器穿刺抽取积血后再加压包扎 （三）出血迅速，出血量大，皮肤张力高 回导管室打开囊袋清创、结扎出血小血管止血，搁置引流条引流,芒硝主要成分为硫酸钠、硫酸钙、硫酸镁,无毒。中华大辞典中记载:芒硝味苦咸,苦能泻热,咸能软坚,故善消淤血能通化一切淤滞。其作用可能与外敷芒硝吸收皮下淤血积液中的水分有关。 姚爱珍等.止痛消炎软膏用于起搏器安置术后囊袋血肿8例.中国煤炭工业医学杂志.2005,8(8):882.,用中药芒硝外敷处理, 药量视积血囊袋大小而定, 一般1天20 50g, 将芒硝平铺在1 2层纱布上, 并紧贴在积血部位皮肤上, 外用塑料纸隔绝空气中水分, 再用胶布加压包扎、密封, 每天更换1次。 汪世军等.芒硝外敷处理心脏起搏器术后囊袋积血.浙江中西医结合杂志. 2008,18(1):49-50.,囊袋感染,参照卫生部2000 年医院感染诊断标准，起搏器囊袋及周围组织、导线经过的皮下隧道处出现切口红肿、线头外露伴脓痂覆盖或分泌物; 囊袋红肿热痛有波动感、皮肤发亮变薄溃破、瘘管形成或发黑坏死；起搏器/ 导线不同程度外露均诊断为起搏器囊袋感染。,囊袋感染发生率：0.4%-1.8% 囊袋感染的分布时间：术后3个月内为早发型，三个月后为迟发型，感染好发于术后6个月内。 囊袋感染的病原学结果：早发型以金黄色葡萄球菌感染多见。迟发型以草绿色链球菌等细菌多见。,患者因素,操作者因素,环境因素,机体免疫力低下,合并其他疾病,第三次更换起搏器,缝合不当，切口脂肪液化,手术时间超过三小时,导管室无菌环境差,未按规程洗手，违反无菌操作原则,导管室管理不完善,（一）术前准备 术前积极配合医生控制患者血糖，营养状况差的患者给予营养支持治疗。 术前1 d 备皮,备皮范围上起颌下至右侧上胸部、右侧腋后线，动作轻柔,避免损伤皮肤; 术前晚协助患者沐浴； 术前0. 52 h静脉预防性应用抗生素1次; 术前备皮范围用2 %碘伏棉球擦洗1 遍,并在起搏器囊袋切口处贴7 cm ×15 cm 的3 M 无菌敷料。,（二）无菌技术管理 手术环境：空气、地面、物品、手术台、垃圾； 无菌物品：规范放置、专人检查； 手术者的手：严格按照卫生部手卫生指南中外科手消毒操作流程执行,洗手后用无菌巾擦干,再用3 M 手消毒剂消毒双手,手术操作时戴2 副无菌手套； 手术过程的细节管理：减少人员走动、限制参观人数，进入手术室人员需更换手术衣裤,戴好口罩、帽子。,（三）术后护理 重视患者主诉，特别是持续疼痛的患者； 术后持续应用抗生素5天； 术后24小时内换药1次，之后每3天换药一次直至切口愈合，如渗出液多应及时更换敷料，严格无菌操作； 换药时观察囊袋、切口处皮肤颜色，囊袋有无破溃，电极有无外漏，有渗出者做细菌培养。 术后三天测量体温4/日，如有体温升高者应警惕囊袋感染。 减少人员探视，保证患者充足睡眠和休息。,方法: 在临时起搏器的支持下将起搏器完全移除, 对原囊袋彻底清创、冲洗、消毒，并将原起搏器重新用环氧乙烷消毒, 应用抗生素10-14天，于清创术后1周将原起搏器植入对侧皮下。 优点：大大降低感染复发率。 引用 弊端：术后时间较长的患者电极不易拔除，强行拔 除存在危险；患者不易接受。,Klug等报道105 例因起搏器囊袋、外露电极周围感染入院患者拔除起搏器电极后，分别对电极血管内、外部分进行细菌培养，结果电极血管内部分79.3%病例培养阳性，电极外露部分91.6%病例细菌培养阳性。电极不完全拔除者50%感染复发，电极完全拔除者复发率仅1.0%。 Klug D，Wallet F，Lacroix D，et al. Local symptoms at the site of pacemaker implantation indicate latent systemic infection J.Heart，2004，90：882-886.,发现感染即刻取渗出液做细菌培养和药敏实验，予抗生素抗感染处理6 天后行起搏器取出及囊袋清创术。局部麻醉后切开起搏器囊袋,取出起搏器,分离电极,对囊袋彻底清创消毒,并彻底消毒原起搏器及电极;于原囊袋下方或深层重做起搏器囊袋,电极经皮下隧道进入新囊袋,连接起搏器;缝合新旧囊袋。 1.段徐,凌峰等.原囊袋下方重做囊袋处理起搏器囊袋感染2例报告.心脑血管病防治.2011,11(1):74-75. 2.刘旭光等.起搏器囊袋炎症原部位深层埋置二例.中国心脏起搏与心电生理杂志.2009,23(3):280.,囊袋破溃,局部皮肤损伤 局部感染 全身因素影响起搏器血供 起搏器安置位置影响血供 起搏器排斥反应,囊袋制作技巧同前； 囊袋感染预防与护理措施同前； 囊袋处皮肤的保护：不用患侧肢体拄拐；消瘦者可应用起搏器托带, 以减少伤口张力; 洗澡时勿用力揉搓囊袋处皮肤； 糖尿病患者控制好血糖，消瘦患者加强营养支持。,谢谢！,