泌尿外科老年患者术后谵妄的护理体会.doc

海量资料 超值下载骨科老年患者术后谵妄的原因分析及护理对策骨科老年患者术后谵妄相关因素分析及护理泌尿外科老年手术患者的护理风险因素分析与安全防范骨科老年患者术后谵妄的原因分析及护理对策摘要： 目的 为保证骨科术后谵妄老年患者的护理安全，促进患者早日康复。 方法 针对术后谵妄的临床表现和术后谵妄的发病特点，积极采取相应的护理措施。 结果 9例患者均顺利康复，其中24h内恢复1例，24-72h恢复6例，3-4d恢复2例，无坠床等安全事件发生。 结论 做好早期预防、早期发现和早期干预，可以预防谵妄的发生，减少术后谵妄对老年患者的危害，促进老年患者的康复。关键词：术后谵妄；原因分析；护理安全 谵妄也称急性可逆性意识障碍，是一种伴有注意力、感觉、思维、记忆、精神运动和睡眠周期障碍的短暂性的器质性脑综合征1。 随着人口老龄化时代的到来，老年的骨折患者也逐渐增多。因为老年人的生理功能减退，并发症及其危害相对较多，老年患者发生术后谵妄后若处理不及时会给患者的康复带来很多困难，严重时甚至会导致死亡。为此，我们根据术后谵妄的的发病特点和临床表现，积极采取相应的护理措施，取得了较好的效果。具体报告如下：1 临床资料和方法1.1 一般资料 选择2005-2013年我院骨科术后谵妄的老年患者9例，其中男6例，女3例，年龄65-90岁。手术类型：颈椎间盘突出髓核切除加前路内固定植骨融合术2例，人工全髋关节置换术4例，股骨粗隆间骨折内固定术3例。其中全麻3例，硬膜外麻醉6例，使用阿托品3例。本组病例术前做动脉血气分析，血氧饱和度在95%以上，无老年性痴呆和精神障碍病史，无术前谵妄发作史。CT检查排除颅脑疾病。1.2 谵妄的临床表现 常常在夜间突然发病，白天减轻或正常，持续1-4天。表现为意识模糊、思维混乱、失去自知力、神志不清、言语错乱、答非所问、对人和事出现认知障碍，伴不同程度的幻觉甚至躁狂、自残等。谵妄状态呈阵发性，白天减轻，夜间加重。有的患者白天呈嗜睡状态，而夜间则兴奋躁狂。1.3 谵妄的易发因素1.3.1 年龄 年龄越大（特别是75岁），谵妄发生率越高。老年患者脑组织发生退行性改变，导致老年人脑血流量减少，葡萄糖代谢功能降低，这些均易导致谵妄的发生2。1.3.2 患者紧张恐惧心理 患者术前的焦虑和紧张心理状态。因为对手术风险及预后的担心和恐惧，过度的心理压力还会影响患者的睡眠和休息，这些都可能增加患者在手术中的应激反应。1.3.3 环境改变 老年人由于长期的生活习惯形成了特定的个人生活空间，对住院后的生活环境改变一时难以适应，再加上术后的各项治疗、夜间的护理操作、病房噪声、灯光等的影响均为引起谵妄的诱因。1.3.4 术后的应激反应1.3.4.1血氧饱和度 氧分压的变化是预测谵妄发生与否的敏感指标3。老年人往往存在肺泡壁变薄，弹性下降，可造成最大通气量和肺活量的下降，使得动脉血氧含量不足。1.3.4.2由于手术创伤引起失血、体液丢失 患者的生理内环境被破坏，术后机体处于应激状态。本组患者为脊柱和关节的手术，手术创伤较大、时间长、出血多。由于老年患者自我调节功能减退，不能及时调节内环境的稳定，可出现异常应激反应，导致谵妄的发生。1.3.4.3疼痛 手术切口的存在会导致患者烦躁不安及意识模糊，诱发谵妄。疼痛是机体对具有伤害性刺激的反应，而疼痛又能轻易打破处于濒临谵妄状态患者的平衡4。1.3.4.4术后特殊体位手术后需要暂时固定手术部位，如髋关节置换术后保持外展中立位、颈椎术后颈托固定，可使患者感到不适，另外，因为连接的监测仪器、氧管、输液管、切口引流管、尿管等的影响，患者夜间容易产生幻觉，导致谵妄发生。1.3.5 药物 术中、术后使用的相关药物，如：中枢性神经系统药物(阿片类、 苯二氮类、 抗惊厥药)，心血管用药(地高辛、利尿剂、受体阻滞剂和钙离子拮抗剂)，中枢性抗胆碱能药物(阿托品、东莨菪碱)等，均可诱发谵妄的发生。1.4 护理方法1.4.1病情观察早期发现病情变化及时处理，以减少术后机体的应激反应。循环、呼吸系统监测：患者术毕返回病房，根据病情和手术方式选择适宜体位，密切观察生命体征变化。给予低流量持续吸氧，清除呼吸道分泌物，保持血氧饱和度在95%以上。了解术中失血、失液及输血、补液等情况，观察患者神志、瞳孔、尿量、切口渗血、渗液、肢体末梢血运及引流液的颜色、性状和量。若伤口出血多、脉搏细速、血压下降应及时报告处理，记录24小时出入量，监测血红蛋白、红细胞压积等，保持水电解质平衡。1.4.2疼痛的观察与护理：老年患者由于痛阈降低，故护士对疼痛的观察应注重患者对疼痛的反应6。患者疼痛时评估疼痛程度，给予安慰性语言，分散其注意力，常规使用镇痛泵，注意保持输液管道通畅。为病人进行翻身时，注意安置好引流管，保护切口，避免牵拉引起疼痛。1.4.3 加强安全护理1.4.3.1 防止坠床的发生 出现谵妄时，往往表现为拒绝治疗、躁动，容易发生坠床等安全问题。应给谵妄的病人加上床栏，床头粘贴“防坠床”醒目的安全警示牌。严格执行床旁交接制度，填写坠床危险因素评估表和采取相应的措施。护士可以用自己的手握住患者的手，轻拍病人的肩部或轻揉按摩背部，一方面给予病人一定的约束，防止乱抓扯、自主起床或剧烈躁动，另一方面能增加护士对病人的亲切感。护士针对患者不同的情绪反应给予耐心的解释和安慰。对于术后需要固定者进行相关指导，告知患者应保持最佳的位置，避免活动后对伤口愈合的不良影响。如脊柱手术、全髋置换术，一旦患者躁动处理不好会对手术效果造成很大的影响，引起手术失败5。1.4.3.2 防止导管的脱出 分析多管道患者存在的风险，术后谵妄患者常有意识不清，烦躁不安，易造成非计划性拔管。填写导管评估表，向患者及家属介绍置管的意义及注意事项，消除紧张情绪。妥善固定导管，采取双固定，防止扭曲、受压。护士动作轻稳，每次搬动患者前后检查导管固定情况，防止导管移位、脱出。加强巡视，特别是夜班护士，夜间由于患者躁动出汗、翻身，贴膜容易松动，及时发现，给予更换。1.4.3.3 防止压疮及抓伤、误伤 做好生活护理，加强监护，防止意外发生。床单位整洁及患者自身清洁。老年患者，由于代谢降低，皮肤弹性下降，疾病需要卧床，体位限制，以及谵妄后躁动等常易导致皮肤受损。护理上应及时更换被服，在病情允许范围内协助舒适体位，防止骨突部位皮肤受压时间过久，在尾骶部使用康惠尔溃疡贴保护皮肤，防止压疮发生。谵妄患者由于精神运动异常，稍不注意即可发生意外，护理上应提供舒适的环境，保证病房安静、光线柔和、温度适宜、集中护理操作，减少对患者的刺激。及时修剪指甲，锐器远离患者，防止躁动时导致自我抓伤、误伤的发生。2结果 9例患者均于谵妄发生后一周内精神状态恢复至正常，其中24h内恢复1例，24-72h恢复6例，3-4d恢复2例。9例患者的住院时间为612天，未发生坠床等安全事件，全部康复出院，有效地保证了患者安全。3.讨论 术后的老年患者是谵妄发生的高危人群，但只要我们在早期对老年患者做到全面详细的评估，做出正确的诊断、预见谵妄，并针对病人的情况制定相应的护理计划，加强心理护理，减少患者术后的心理应激反应，就能积极预防和减少术后谵妄的发生。3.1入院时热情接待患者，使患者入院就感受到医护人员的亲切关怀，详细介绍主管医生和护士、病区布局设施，减轻对环境的不适和恐惧，建立良好的护患关系。3.2术前准备阶段，责任护士讲解手术的重要性及必要性、麻醉方式及手术时间，语言注意通俗易懂，并请同种手术后恢复良好的患者进行经验交流，增强其战胜疾病的信心。责任护士每日评估患者，详细了解患者心理、社会状态，针对存在的问题进行有效的疏导和支持。3.3取得家属的配合。因患者术前均无精神疾病史，术后发生谵妄使多数家属焦虑不安、束手无策，有的对患者大声呵斥。护理人员及时做好对家属的指导，取得家属的信任与支持。向患者及家属说明术后谵妄发生的原因，并指导患者家属给予患者更多关心和支持，使患者感受到亲情的温暖，减轻孤独和焦虑，促进疾病的恢复。 因此，做好老年术后谵妄病人的护理安全管理，取得家属的积极配合，可以有效地减少护理不良事件，促进患者康复。临床上应重视认识谵妄状态的临床特征，积极预防、早期发现，早期干预，采取适当的护理措施，并做好家属的宣教工作。骨科老年患者术后谵妄相关因素分析及护理摘要：目的：研究和讨论骨科老年患者在手术之后经常出现的谵妄现象的原因，在不同的因素导致谵妄出现的条件下，研究相应的护理对策。 方法：研究的方法是针对我院在20062011年6年间收治的51例骨科老年患者的临床资料来分析，在老年患者手术前和手术后出现的各种并发症、心率加快、血糖过低、心理及身体因素等症状加以护理1，对用各种方法进行护理出现的效果加以记录和保存。 结果：针对我院的52例老年患者中，在患者进院治疗之前就有各种内科疾病的占有98.7%，经过我院的护理，有46例患者已经康复出院，剩下的6例患者也在出院一个半月按照我院的护理要求在家顺利达到康复水平2。 结论：骨科老年患者本身可能存在各种疾病，在对其进行护理之前，首先要了解有无相关病史、用药史、过敏史等，然后要对患者进行整体的评估，对在临床早起出现的各种谵妄症状记忆分析和护理，这样才能确保患者早日康复。关键词：老年患者；谵妄；护理骨科老年患者由于本身身体的机理以及各项功能的退化，出现手术后谵妄症的几率非常之大。据有效的报道显示3，每年骨科的老年患者在手术之后出现谵妄的几率高达49%，这样的发病率是非常高的。另外一方面，对老年患者术后谵妄症出现的原因以及对这些原因加以分析并提出相应的护理对策甚为重要。我院就是在这样的前提下，针对20062011年的老年患者出现的各种症状加以分析和进行有效护理。1.一般资料1.1研究对象主要是我院的52名患者，其中男性患者为30例，女性为22例，年龄在6392岁，平均年龄为74.2岁。胫骨骨折为13例，股骨骨折为14例，髌骨骨折为6例，股骨转子间骨折为5例，椎体骨折为2例，膝盖处粉碎性骨折为4例，脊椎骨折为8例。相关的病史情况统计为，高血糖患者为12例，高血压患者为19例，阑尾手术为21例，冠心病为9例，支气管炎为7例。只存在一种疾病为19例，两种疾病并存为12例，三种及三种以上疾病为8例。文化程度情况为，文盲为24例，小学为21例，初中为6例，高中为1例。由于这些患者在术前都未曾出现过谵妄现象，未曾有老年痴呆症患者，未曾有精神病史，所以对这些患者在手术前的评估都为少量风险或者无风险，能够进行相应手术治疗，经过手术治疗后的患者需要经过观察和护理。1.2研究方法将我院收治的这52例患者进行随机分配，分为两组：对照组和护理干预组，每组有26例患者。分组的依据完全是随机的，且要注意两组患者在年龄、病史情况、病情情况以及性别等方面的差异都无显著性差异4，只有这样才具有相应的可比性和可分析性，千万不要存在特殊化，那样就失去了研究的意义。对于对照组的处理是给予患者一般的常规治疗以及护理，不给予干预护理。而干预组就需要采取特殊的干预措施来护理。第一个前提是要为患者营造出一个安静舒适的住院环境，要保证患者的房间内有充足的阳光照射，保证病人的心愉悦。病房需要有隔音效果，减少一定的声音刺激；在对骨科的老年患者进行手术之前要向老年患者说明在手术中可能出现的一些常见的症状，如可能出现稍微的咳嗽，这是由于在手术之前需要麻醉、插管时出现的咽喉出现粘膜所致，让老人心里有准备，这样在手术中不会让老人有焦虑的心情；如果患者的手术时间过长，一般超过一个小时的手术，就需要护士对患者进行下肢、脚踝的定时按摩，每次坚持5min，这样才能保证血液循环，不至于出现下肢麻木、僵硬的感觉5；手术之后的护理至关重要，一定要加倍重视。好的术后护理能够减轻患者的疼痛，不仅对患者的心理以及身理的恢复都有很大的促进作用。对患者的精神状况以及生命体征要时刻观察，让病人家属时刻陪伴在病人身边，多陪他们聊天，使他们心情愉悦，多向患者解释可能出现的术后症状，让患者自己心里有所准备，分散他们对于疼痛的注意力，以防出现意识紊乱等现象。如果出现相应的谵妄现象，根据轻重程度要及时向主治医师汇报情况，以采取相应的措施。1.3谵妄的评定标准及等级谵妄现象的评定有一个标准，这就是精神障碍诊断和统计手册6，此手册是美国精神病学会颁布的，它对谵妄的评定有一个明确的表述如表1所示，主要包含以下四个等级：（1）精神状态的改变，此时对环境改变的知晓逐渐下降，（2）注意力不够集中，（3）思维紊乱以及不连贯，此时认知发生改变，语言出现混乱现象，常常出现幻觉或者假象，（4）意识水平的改变，此时的症状就比较严重。表1 谵妄的评定标准等级症状1精神状态的改变2注意力分散3思维紊乱4意识水平的改变1.4统计学方法主要的统计方法是比较对照组和护理干预组的老年患者在手术之后出现谵妄的情况，以及在10天之后患者的谵妄消除情况加以分析。采用的软件是SPSS 12.0医学类统计软件进行分析7，此软件是医学类用来对统计进行分析的常用软件。只需要将相关的数据输入到软件中进行分析处理即可。本次统计主要采用检验，其中。当P<0.05时即可表示差异具有显著性的意义，当P<0.01时相应地表示显著性意义非常之明显。2.结果2.1术后谵妄对比表2 两组患者在术后出现谵妄症状对比类别例数精神刺激睡眠瞌睡幻觉常规组263747护理干预组262530从表2中可以明显看出，经过护理干预组治疗的患者明显出现谵妄的例数少于常规组，常规组具有21例，护理干预组只有10例，经过比较P=0.0049<0.05，差异性具有显著性意义。2.2术后10天谵妄对比 表3 10天之后两组患者谵妄症状情况对比类别例数明显谵妄症谵妄减缓无症状常规组26989护理干预组262519表3两组中的P=0.0019<0.05，差异性具有显著意义3.分析和护理3.1不仅对于骨科老年患者，就是针对一般的患者在进入到一个陌生的环境中，产生焦虑和不安的心理都是在所难免的8，毕竟对于新的环境要给予适应。此时的关键是出现这些焦虑的轻重问题，轻者可能只会稍微的影响到睡眠，重者就是可能会产生谵妄症状。此时需要做的护理便是让老年患者有一个安静舒适的环境，保持房间的整洁，保持采光度，以及通风透气都是必须要做的。湿度也应该要适度，要保证湿度不会影响到老年患者的骨质疏松，在病房内要摆放患者随身携带的或者自己习惯的用品，这样才不会有更多的陌生感。骨科老年患者一般都需要一个安静的环境，不管是家属还是护理人员都保持房间的安静，不能有嘈杂音9。3.2除了环境因素能够影响到老年患者，不同的患者由于自己的心理原因，也会对自己出现谵妄症状有或多或少的影响。对一些性格比较孤僻的老年患者，千万不能和患者产生过多的言语冲击，对患者拒绝护理人员的护理时要和患者慢慢沟通。此时的护理人员的身份就显得很重要，护理人员要耐心细致的听取患者的要求，恳切的态度与老年患者沟通和交流，给他们合适的诚恳的建议。在手术前，要给患者一定的自信暗示，让患者能够安心手术，不受心理因素影响。除了护理人员应尽的义务外，家属的作用至关重要，家属应该时刻陪伴在病人的身边，安慰和缓解病人的心理压力，让病人安心手术和治疗。护理人员在为病人护理的时候一定要有端庄的举止和一流的护理技术，这样才能让患者有更多的自信和安全感。3.3在病人手术之后的15天内，要持续进行心电图的检测10，以此来观察患者的生命体征，术后的护理非常重要就需要在一开始就对病情加以观察和检测。避免心律不正常或者血容量不足等现象的发生，尽量在早期就排除掉谵妄症的发生。同时要观察患者有没有出现多语、幻觉以及妄想等症状。如果一旦老人出现了谵妄的症状，此时也不要慌张，谵妄现象常表现为病人狂躁、烦闷、常常拔掉心电图连接线等。所以此时一定要有专业的护理人员在身边，可以给予病人一定的安慰，如果实在不行还要采取一定的约束性措施，保护病人的安全。如果狂躁症明显，难以用一般的保护性措施来，就需要注射少量的镇静剂来缓解症状。参考文献1 李娜，许秀峰.老年患者术后谵妄进展J.中国老年学杂志，2009,18:1202 孙国勤.老年人麻醉后认知障碍的研究进展J.国外医学：麻醉学与复苏分册，2008,21（4）：3003023 张慧珠.内科老年患者护理的探讨J.中国现代一生，2009,47（11）：1294 Rosenberg J, Aakerlund LP .Postoperative delirum:Treatment with supplementary oxygenJ.Br J Anaesth,2008(75):2862905 马长松，马春野.老年人术后谵妄分析J.中国老年医学杂志，2010,19（2）：72736 王润兰.老年骨折患者心理分析及护理干预J.中国保健，2009,21:9177 Bickel H , Gradinger R , Kochs E , etal. Incidence and risk factors of delirium after hip surgeryJ. 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