《压疮管理手册》doc版.doc

*人民医院压疮管理手册 科 室： 年 度： 护 理 部修订于2015年12月目 录前言.1压疮管理小组.2压疮活动计划.3压疮风险评估及报告制度.3Braden（布拉登）评分表.6住院患者压疮危险因素评估及护理措施表.7住院患者难免压疮申报表.8住院患者压疮评估与护理措施表.9住院患者压疮发生呈报表.10压疮护理常规.11病区压疮信息登记表.12压疮监控记录.24难免压疮监控记录.54前    言根据医院护理工作规范、2012年二级综合医院评审标准实施细则、2014-2015年患者安全目标等相关要求，结合我院的实际情况，护理部制订本手册。本手册对压疮的认定、上报、评估制度及流程作了详细规定，规范了压疮的预防及处置措施，以提高护理人员的压疮预防、护理知识及技能，保障护理安全，促进病人舒适，落实以病人为中心的服务理念。希望本手册能给护理人员的临床工作带来指导意义，有内容不当之处，欢迎各位指出。 *医院护理部                           2015年12月压疮管理小组 压疮是临床护理工作中非常棘手的一个护理问题，也是临床常见的并发症之一。为使压疮护理系统化、规范化，降低压疮发生率，增强全院护理人员对压疮的预防及控制能力，对压疮进行科学有效的管理，特成立压疮管理小组： 组 长： 成 员： 职 责： 1、在护理部的指导下协助做好对全院压疮护理的评估、指导、督导工作。 2、制定和完善压疮护理评估表及工作流程。 3、负责为压疮患者提供专科护理，提高护理人员在评估和处理压疮问题上的专科护理知识及专科护理技巧，给予患者全面护理。 4、组织对难免压疮的确认；科室经申报压疮高危预警，并采取相应的的预防护理措施而仍然发生的少数难免性压疮，压疮管理小组本着实事求是的原则，在24小时内查看病人，确认是否为难免性压疮，提出进一步的防治措施。5、及时对护理工作中的压疮问题给予评估和指导。组织小组成员讨论分析，制定护理措施，跟踪评价效果。6、对护理人员进行压疮相关知识培训，积极推广已得到证实的压疮护理方法。7、每季度召开小组工作会议，统计分析相关数据，总结经验，持续改进。压疮活动计划1、协助各科室压疮预防流程的规范和完善，保持各部门及个人工作质量及结果的一致性。2、加强与科室之间的联系与合作，及时对护理工作中压疮、失禁等问题给予评估和指导，组织小组成员讨论分析，制定护理措施，跟踪评价效果。3、及时搜集、关注、传达伤口护理新知识、新技术。4、每季度召开小组工作会议，总结经验，持续改进。压疮风险评估及报告制度一、压疮风险的评估：对入院6小时内完成初次评估，住院期间若病情变化、特殊用药后、手术时间大于4小时应完成再次评估(用Braden评分表)。评分标准：最高23分，15-18分为低危，13-14分为中危，10-12分为高危险，9分为非常危险；风险评估分值13-18分发生病情变化时应评估，再每周评估；12分时应每天评估。二、报告与处理程序：1、一旦病人评估值达危险临界值，要逐级上报：低风险（15-18分）向护理组长报告；中度风险（13-14分）向护士长报告；高度风险（12分）应填写住院患者压疮危险因素评估及护理措施表、住院患者难免压疮申报表，并将住院患者难免压疮申报表上报于护理部。2、按照Braden评分标准，18分作为预测有压疮发生危险的诊断价值。评分18分应书面告知病人家属，并按照住院患者压疮危险因素评估及护理措施表系统落实预防压疮的措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。3、院内发生的、期压疮或院外带入的期压疮，须第一时间报告护士长，并在24h内填写住院患者压疮评估与护理措施表、住院患者压疮发生呈报表，并将住院患者压疮发生呈报表上报护理部；院外带入、期压疮，须报告护士长，于48h内填写住院患者压疮评估与护理措施表、住院患者压疮发生呈报表，并将住院患者压疮发生呈报表上报护理部。4、对院内或院外发生的压疮，均要使用住院患者压疮评估与护理措施表系统落实预防压疮的措施，、期压疮由责任护士在上级护师的指导下处理，期或者疑难伤口须请外科医师会诊并提供指导处理。5、护理部负责到科室核查并记录，组织会诊，对其压疮的发生进行定性，讨论并最终定为难免压疮或者可避免压疮。如科室隐瞒不报，一经发现按护理质量管理相关规定处理。6、病人转科时，住院患者压疮危险因素评估及护理措施表或住院患者压疮评估与护理措施表交由转入科室继续填写；病人出院或死亡后，住院患者压疮危险因素评估及护理措施表或住院患者压疮评估与护理措施表及时归入病历保存。7、难免压疮，实行三级报告制度。 申报条件：必备条件+其他条件1项或1项以上。必备条件包括是否强迫体位/被动体位，其原因呼吸衰竭、心力衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭、昏迷、疼痛、偏瘫、截瘫、骨盆骨折、其他；其他条件包括年龄（70岁）、血清蛋白<30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁、依从性差、其它等。 申报程序：科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，并填写住院患者难免压疮申报表，护理部组织成员到病区核实，批准后登记在册。 跟踪处理：对批准的病例由护理部组织压疮管理小组院内护理会诊，制订预防措施，护士长根据病人具体情况组织实施。压疮管理小组成员每周12次查房听取护士长汇报，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。12Braden （布拉登）评分表分 项评 分感知机体对压力所引起的不适感的反应能力1 完全受限对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部份机体对疼痛的感觉受限。2 非常受限只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的或不适感感觉障碍。3 轻度受限对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。4 没有改变对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。潮湿皮肤处于潮湿状态的程度1 持久潮湿由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。2非常潮湿皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每天至少换一次。3 偶尔潮湿每天大概需要额外换一次床单。4 很少潮湿皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。活动能力躯体活动的能力1 卧床不起限制在床上。2 局限于轮椅行动能力严重受限或没有行走能力。3 偶尔步行白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。4 经常步行每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。移动能力改变/控制躯体位置的能力1 完全受限没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。2 严重受限偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。3 轻度受限能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。4 不受限独立完成经常性的大幅度体位改变。营养平常的食物摄入模式1 重度营养摄入不足从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），很少摄入液体，没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天2 可能营养摄入不足很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或乳制品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。3 营养摄入适当可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝肉类，如果供给食物通常会吃掉。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。4 营养摄入良好每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。摩擦和剪切力1 已成为问题移动是需要中到大量的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单，在床上或椅子上时经常滑落。需要大力帮助下重新摆体位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。2 有潜在问题躯体移动乏力，或者需要一些帮助，在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子、约束带或其他设施。在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来。3 无明显问题能独立在床上或椅子上移动，并且有足够的肌肉力量在移动时完全抬空躯体。在床上和椅子上总是保持良好的位置。Braden Scale：1518 低危； 1314 中危； 1012分 高危； 9分 极高； 当Braden Scale 12分时需上报。*人民医院住院患者压疮危险因素评估及护理措施表科室：床号：姓名：年龄：性别：男 女住院号：入院日期：诊断：危险因素评估结果 项目日期感知潮湿活动能力移动能力营养摩擦力剪力得分评估者签名完全受限持续潮湿卧床不起完全受限重度营养摄入不足有问题1非常受限潮湿局限于椅严重受限可能营养摄入不足有潜在问题2轻度受限偶尔潮湿偶尔步行轻度受限营养摄入适当无明显问题3没有改变很少潮湿经常行走不受限营养摄入良好4护士长签名及日期告知家属并签名 计划实施日期备选护理措施护理措施内容（请填序号）翻身枕；气垫床；压疮贴 ；其它：翻身（填具体翻身时间：如Q1h）保持床铺平整、干燥、无渣屑操作动作轻柔，避免推、拉、拖、拽 保持皮肤清洁与干燥加强全身营养其他（请说明）：填写说明1.对易发生压疮的高危患者（卧床、大小便失禁、坐轮椅者、营养不良、危重及意识不清的患者）或住院期间病情加重者，应立即进行评估。1318分者，至少每周进行一次动态评估；12分者，视病情每每天进行一次动态评估并班班交接，做好护理记录。 评分显示无危险且病情稳定者，可终止评分。2.意义：轻度危险，1518分；中度危险，1314分；高度危险，1012分；极度危险，评分9分。3.评分18分者，采取相应的护理措施。4.中度及以上危险或情况加重的需告知家属并签字，高度危险患者在床头卡上提示压疮高危患者。5.评分提示轻度及中度危险时请及时上报护士长，提示高度危险或极度危险者请填写难免压疮呈报表并及时上报护理部，根据情况提请压疮质控组会诊。*人民医院住院患者难免压疮申报表科室：床号：姓名：性别：男 女年龄：住院号：入院日期：诊断：目前皮肤情况：水肿 潮湿 苍白 皮下组织薄弱 其它：呈报理由必备条件其他条件强迫体位/被动体位：是 否年龄（70岁） 血清蛋白<30g/L 极度消瘦 高度水肿大小便失禁 依从性差 其它：原因呼吸衰竭 心力衰竭 肝功能衰竭 肾功能衰竭 昏迷 疼痛偏瘫 截瘫 骨盆骨折其他：Braden评分：当前护理措施正确使用预防压疮的护理用具：翻身枕 气垫床 压疮贴 其他：定时翻身，避免局部持续受压，翻身 Q h。保持床单平整与干燥/无渣屑。 护理操作时动作轻柔，避免推、拉、拖、拽病人。保持皮肤清洁与干燥。 加强全身营养。严格执行交接班制度，每班进行皮肤评估，必要时作好记录。床头挂警示牌其他：皮肤情况是否告知家属：已告知 未告知 呈报日期：呈报护士：护士长：压疮管理小组会诊意见会诊人员：会诊日期：出院/转科评价： 难免压疮转归是否发生压疮：否 是（若选择是，请填写：住院患者压疮发生呈报表，住院患者压疮评估与护理措施表）疾病转归 转科：出院死亡评估者：评估日期：说明1.难免压疮呈报条件：必备条件+其他条件1项或1项以上。2.Braden评分：12分，请压疮管理小组会诊；病人若系争议、疑难及特殊病例，压疮管理小组会诊后根据需要确定是否请护理质量管理委员会会诊。3.病人出院/转科后3日内将此表填写完成后，上交护理部。*人民医院住院患者压疮评估与护理措施表科室：床号： 床姓名： 年龄: 岁性别： 男 女住院号： 入院日期： 诊断：首次评估日期：动态及转归压疮情况再评估日期再评估日期部位面积（长 × 宽cm）分级治愈好转无变化加重新增痊愈好转无变化加重新增A.骶尾椎骨处B.坐骨处左：右：C.股骨粗隆处左：右:D.足跟处左：右:E.足踝处左：右;F.肩胛处左：右：G.枕骨处H.肘关节处左：右：Q1.其他部位Q2.其他部位再评估情况（部位/面积/分级）护理措施翻身枕 气垫床 压疮贴 其他：翻身枕 气垫床 压疮贴 其他翻身枕 气垫床压疮贴 其他保持床单平整干燥/无渣屑保持皮肤清洁与干燥操作时动作轻柔，避免推、拉、拖、拽病人定时翻身：Q h Q h Q h加强全身营养每班交接、定期评估并记录其它：负责护士签名家属确认、签名、日期说明1.再评估日期表示方式：用数字表示年月日（如2013.9.10）2.再评估情况填写方法（部位/面积/分级）：直接填写为“F/左2×1，右1×1/”，表示部位在肩甲处，面积：左侧为2×1cm2，右侧为右1×1 cm2，分级都是级，若两处分级不同，参照面积方式填写。*人民医院住院患者压疮发生呈报表科室：床号：姓名：性别： 男 女 年龄：住院号：入院日期：呈报日期：诊断：压疮来源院外家庭 养老院 其它医院 其它来源：院内科外 发生科室：转入日期：科内 发生日期：是否是难免压疮发展而来：是 否是否填写难免压疮呈报表：是 否 呈报日期：Braden评分： 分压疮评估发生部位结 果分级/面积 （长×宽cm2）压疮分期说明A.骶尾椎骨处可疑深部组织损伤由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（变紫、变红），但皮肤完整B.坐骨处： 左 右期皮肤完整，受压局部出现红、肿、热、痛C.股骨粗隆处左 右期部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡D.足跟处 左 右E.足踝处 左 右期全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道F.肩胛处 左 右G.枕骨处H.肘关节处 左 右期全层皮肤缺失，伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道Q1.其他 ：Q2.其他：不可分期全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮患者状态昏迷 瘫痪 肥胖 高度水肿 大小便失禁 强迫体位 肢体麻痹 营养不良或恶病质 极度消瘦 其他： 创面情况红肿 水泡 渗血渗液 溃烂化脓 坏死 焦痂 恶臭 其他： 评估护士签名：护士长签名：压疮质控结果发生原因：疾病原因导致难避免 护理措施不当 其他：质控追踪记录 追踪日期质控人员压疮转归痊愈 好转 无变化 加重痊愈 好转 无变化 加重痊愈 好转 无变化 加重痊愈 好转 无变化 加重出院/转科评价：评价人：评价日期：压疮转归痊愈好转无变化加重疾病转归 好转无变化加重转科：出院死亡 注：填写时一式二份，一份交护理部，一份科室留档。压疮护理常规（一）压疮定义：压疮是皮肤或潜在组织由于压力，或者符合剪切力或摩擦力的导致的损伤，常发生在骨隆突处的局限性组织。（二）压疮分期及处理分期临床表现处理措施可疑深部组织损伤期完整的皮肤出现局限的色素改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围的组织相比，这些区域的软组织之前可能有疼痛、坚硬、成糊状、潮湿、发热或冰冷。采取减压措施早期可使用水胶体敷料，使表皮软化，自溶性清创。期皮肤完整，出现局限性红斑区，压之不褪色。临床上皮肤完整但发红，有的局部疼痛、变软或硬，与周围的组织相比，发热或冰凉。悬空受压处，避免再度受压，可使用薄型水胶体敷料。期部分真皮厚度的缺失呈现为一个浅的开放的溃疡，并且有一个粉红色的创伤部位，或呈现为一个充血性水疱。临床上可看到擦伤、水泡、浅的火山口状伤口等。注意保护创面，促进上皮生长。可采取湿润疗法，如水胶体敷料，或将局部清洁消毒后喷以上皮因子。期失去全层皮肤组织，可见皮下组织，骨、肌腱或肌肉尚未暴露。临床上可有不规则形状的深凹，伤口基底部与伤口边缘连接处可有潜行、深洞，可有坏死组织及渗出，但伤口基底部基本无痛感，可见深的火山口状伤口。清创，分泌物行细菌培养，保持引流通畅，控制感染。可采用银离子敷料抗感染，水凝胶自溶性清创，藻酸盐吸收渗液。感染伤口禁用密闭性敷料。期失去全层皮肤组织伴外露骨、肌肉和/或支撑结构（筋膜、肌腱或关节囊），可导致骨髓炎。临床上可见肌肉或骨暴露，可有坏死组织，潜行、深洞、渗出液等。措施同期，大面积深达骨骼的压疮，应配合医生清除坏死组织，植皮修补缺损组织，一缩短压疮病程，减轻患者痛苦。不可 分期失去正常皮肤组织，伤口床被不同颜色（黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）的腐肉和或痂皮覆盖。只有腐肉或痂皮充分剥落，才能肯定真正的深度和分期。根据情况选择清创或者保留干痂，创面处理同溃疡期。病区压疮信息登记表日期住院号姓名年龄床号压疮情况评分皮肤情况转归发生压疮签名院外院内难免高危分期部位创面情况是否 各病区及时登记压疮情况，把此表与压疮上报表装订成册，年终有总结及分析，做到持续改进。 病区压疮信息登记表日期住院号姓名年龄床号压疮情况评分皮肤情况转归发生压疮签名院外院内难免高危分期部位创面情况是否 各病区及时登记压疮情况，把此表与压疮上报表装订成册，年终有总结及分析，做到持续改进。 病区压疮信息登记表日期住院号姓名年龄床号压疮情况评分皮肤情况转归发生压疮签名院外院内难免高危分期部位创面情况是否 各病区及时登记压疮情况，把此表与压疮上报表装订成册，年终有总结及分析，做到持续改进。 病区压疮信息登记表日期住院号姓名年龄床号压疮情况评分皮肤情况转归发生压疮签名院外院内难免高危分期部位创面情况是否 各病区及时登记压疮情况，把此表与压疮上报表装订成册，年终有总结及分析，做到持续改进。 病区压疮信息登记表日期住院号姓名年龄床号压疮情况评分皮肤情况转归发生压疮签名院外院内难免高危分期部位创面情况是否 各病区及时登记压疮情况，把此表与压疮上报表装订成册，年终有总结及分析，做到持续改进。 病区压疮信息登记表日期住院号姓名年龄床号压疮情况评分皮肤情况转归发生压疮签名院外院内难免高危分期部位创面情况是否 各病区及时登记压疮情况，把此表与压疮上报表装订成册，年终有总结及分析，做到持续改进。 病区压疮信息登记表日期住院号姓名年龄床号压疮情况评分皮肤情况转归发生压疮签名院外院内难免高危分期部位创面情况是否 各病区及时登记压疮情况，把此表与压疮上报表装订成册，年终有总结及分析，做到持续改进。 病区压疮信息登记表日期住院号姓名年龄床号压疮情况评分皮肤情况转归发生压疮签名院外院内难免高危分期部位创面情况是否 各病区及时登记压疮情况，把此表与压疮上报表装订成册，年终有总结及分析，做到持续改进。 病区压疮信息登记表日期住院号姓名年龄床号压疮情况评分皮肤情况转归发生压疮签名院外院内难免高危分期部位创面情况是否 各病区及时登记压疮情况，把此表与压疮上报表装订成册，年终有总结及分析，做到持续改进。 病区压疮信息登记表日期住院号姓名年龄床号压疮情况评分皮肤情况转归发生压疮签名院外院内难免高危分期部位创面情况是否