药理学复习总结.txt.doc

注：请配合人卫6版教材1.药理学Pharmacology 是研究药物与机体相互作用及作用规律的学科.既是药物效应动力学 Pharmacodynamics又是药物代谢动力学 Pharmacokinetics 2.首关消除first pass elimination从胃肠道吸收入门静脉系统的药物在到达全身血循环前必先通过肝脏,如果肝脏对其代谢能力很强或由胆汁排泄的量大,则使进入全身血循环内的有效药物量明显减少,这种作用称为首关消除或首关效应3.(抗风湿药)保泰松置换(抗凝药)双香豆素出血 磺胺药置换胆红素核黄疸 血浆蛋白量、质易中毒4.声高血液PH可使弱酸性药物由细胞内向细胞外转运,降低血液PH则使弱酸性药物向细胞内转移,弱碱性药物则相反.口服碳酸氢钠碱化血液可促进巴比妥类弱酸性药物由脑细胞想血浆转运;碱化尿液,可减少包庇拖类弱酸性药物在肾小管的重吸收,用于临床抢救巴比妥类药物中毒.5.血脑屏障 脂溶性 磺胺嘧啶 极性 甲基阿托品 炎症 青霉素易通过胎盘屏障 无屏障作用对药物 孕妇用药注意防止胎儿中毒、致畸 血眼屏障 脂溶性或小痱子易通过6.生物利用度 经任何给药途径给予一定剂量的药物后到达全身血循环内药物的百分率AUC(理解,书24页)7.不良反应 副作用 (side effect/reaction) 治疗剂量 例: 阿托品 毒性反应 (toxic reaction) 剂量过大或蓄积过多 急性:损害循环 呼吸 神经系统 慢性:致癌、致畸、致突变 例:反应停事件后遗效应 (after/residual effect) 长期用皮质激素停药反应 (withdrawal reaction) 可乐定 停药后血压回升变态反应 (allergic reaction) 青霉素过敏反应特异质反应 (idiosyncrasy) 琥珀胆碱(胆碱酯酶)8. 药物的安全性指标(理解 书30-31页)1. 治疗指数 (therapeutic index) TI=LD50/ED50 (动物) TI=TD50/ED502. 可靠安全系数 (certain safety factor) CSF=LD1 /ED993. 安全范围 (margin of safety) ED95 LD5 间距9. M胆碱受体激动药:毛果芸香碱Pilocarpine, 匹鲁卡品.用于青光眼治疗药理作用：M受体激动药 1. 眼：缩瞳/降低眼内压/调节痉挛 2. 腺体：汗腺/唾液腺分泌增加临床应用1. 青光眼、虹膜炎2. 口腔粘膜干燥不良反应：过量吸收中毒(M) 用阿托品处理10. 抗胆碱酯酶药易逆性抗AChE药新斯的明：重症肌无力, 腹气胀和尿潴留毒扁豆碱：闭角型青光眼的紧急治疗，开交型青光眼的长期治疗（手术治疗）11. 有机磷中毒中毒机制 磷酰化AChE结合牢固 可“老化”为单烷氧基中毒表现 ACh大量堆积产生急性胆碱能危象 M样症状+N样症状+中枢症状中毒诊断 接触史+临床表现(+AChE活性)防治 预防为主,消除毒物对症解药 超极量阿托品对因解药 早用AChE复活药 碘解磷定(派姆,PAM) 氯解磷定(PAM-Cl)12. M胆碱受体阻断药 代表药:阿托品 atropine 药理作用：竞争性阻断M受体，作用广泛.随剂量增加可依次出现：腺体分泌，瞳孔扩大和调节麻痹，内脏平滑肌，心率，中枢症状抑制腺体分泌 依次为：唾液腺和汗腺,泪腺和呼吸道腺体,胃腺(H+影响较少)扩瞳、眼内压、调节麻痹 72h抑制内脏平滑肌 依次为：胃肠道、膀胱、输尿管、胆道、子宫加快心率、房室传导. 但有时心率减慢，由于中枢迷走神经兴奋所致大剂量扩血管作用,可能机制：出汗-体温-代偿性散热；直接扩血管作用中枢中毒症状(>10mg)临床应用：内脏绞痛；全麻前给药、盗汗、流涎；虹膜睫状体炎、儿童验光；缓慢型心律失常；感染性休克(大剂量) ；有机磷中毒(阿托品化)不良反应：副作用 口干,视力模糊等；中枢中毒症状；最低致死量 成人80-130mg,儿童10mg中毒解救：排毒，对症，毒扁豆碱禁忌证：青光眼，前列腺肥大(加重排尿困难)13. 东莨菪碱 scopolamine 防治晕动病,解除血管痉挛作用较强,主要用于感染性休克机制？抗炎 a7nAChR14. N胆碱受体阻断药 除极化型肌松药:Depolarizing 琥珀胆碱非除极化型(竞争型)肌松:Nondepolarizing 筒箭毒碱15.肾上腺素受体激动药分类:a, b-(adrenoceptor agonists)受体激动药-肾上腺素a-(adrenoceptor agonists)受体激动药-去甲肾上腺素b-(adrenoceptor agonists)受体激动药-异丙肾上腺素16.肾上腺素药理作用和临床应用:1.心脏:b1, b2激动,收缩性­,HR­,传导­,兴奋性­,CO­,冠脉供血­,代谢­,耗氧­,心律失常应用: 抢救心脏骤停2.血管:a, b2激动.皮肤、粘膜、肾脏血管收缩(a);骨骼肌血管舒张(b2) ;冠脉舒张(b2，代谢产物) ;双相作用(例如：鼻粘膜血管)应用：与局麻药合用和局部止血3.血压:SBP­，DBP不变或¯ (需理解下图及书94页)双相反应 翻转(a阻断后) (b阻断后)4.平滑肌-b2激动:支气管舒张(b2)，过敏介质释放应用：(1)制止支气管哮喘急性发作不良反应严重选用选择性b2激动剂受体脱敏，耐药性问题合用NO供体药物(2)过敏性休克首选药过敏性休克特征：释放过敏介质组胺、缓激肽等支气管平滑肌收缩呼吸困难毛细血管舒张、通透性­BP¯5.代谢增强，耗氧增加20-30%糖原(a, b2)分解，血糖脂肪(b1, b3)分解，脂肪酸不良反应及禁忌症:1. 心悸，心律失常2. 血压升高3. 禁忌证：高血压、脑动脉硬化、器质性心脏病、糖尿病、甲亢17去甲肾上腺素NE药理作用：1. 血管 a激动，强。皮肤、粘膜、肾脏血管收缩，冠状血管舒张2. 血压 SBP­，DBP­临床应用：1. 休克 神经性休克、心源性休克。暂时措施2. 上消化道出血 口服不良反应及注意点1. 局部缺血坏死2. 急性肾功能衰竭3. 高血压、动脉硬化、肾衰等禁用18异丙肾上腺素Iso解除支气管痉挛(b2), 防治支气管哮喘兴奋心脏(b1), 治疗房室阻滞、心脏骤停血管扩张(b2), 治疗中毒性休克(补血容量)主要不良反应为心悸、头昏, 禁用于冠心病、心肌炎、甲亢等19a受体阻断药非选择性a受体阻断药 短效：酚妥拉明，妥拉唑啉；长效：酚苄明选择性a1受体阻断药 哌唑嗪(prazosin)抗高血压药选择性a2受体阻断药 育亨宾(yohimbine)研究工具药20b受体阻断药（重点）竞争性拮抗剂非选择性b受体阻断药 普萘洛尔(propranolol)选择性b1受体阻断药 阿替洛尔(atenolol)药理作用：b受体阻断作用 心脏抑制, 血管收缩和外周阻力增加，诱发支气管痉挛，代谢，肾素释放名解内在拟交感活性(吲哚洛尔) intrinsic sympathomimetic activity：部分受体激动剂所具有的，表现为当使用利血平等药物把神经递质全部耗尽之后，使用药物反而可得到心率加快等交感活性表现，称为内在拟交感活性，噻吗洛尔-最强的b受体阻断剂：减低房水生成，用于青光眼治疗临床应用：1心律失常(快速型) 2. 心绞痛和心肌梗死3. 高血压4. 充血性心衰5. 甲亢、青光眼等不良反应及禁忌证b受体阻断引起的不良反应：(1)急性心衰, 窦缓®停搏, 传导阻滞(2)低血压(3)诱发支气管哮喘(4)低血糖 *慎用或禁用于上述疾病2. 剂量个体差异大(肝肾功能)3. 不可突然停药防止反跳（课件上有个图是整个神经系统用药机制的作用位点可辅助复习）21全身麻醉药吸入性麻醉药作用：可逆性抑制CNS,使意识、感觉(痛觉)和反射暂时性消失机理：结合GABAA受体上特殊位点® 受体对GABA敏感性®­Cl-通道开放®细胞膜超极化; (类脂学说)影响细胞膜Na+、K+通道麻醉分期 (四期)1期 镇痛期2期 兴奋期（中枢脱抑制表现） 3期 外科麻醉期（分四级）1级一般手术；2级大多数手术4期 4期 中毒期 严重呼吸抑制、BP¯影响全身麻醉强度的因素1 最小肺泡浓度(MAC)：在一个大气压下，能是50%病人痛觉小时的肺泡气体中全麻药的浓度称。2 血/气分配系数：麻醉药分布在血液中的量主要受其在血液中的溶解度的影响。其溶解度通常用血/气分布系数表示，系数越大，在血液中溶解度越大，该药在血液中容量越大，肺泡、血中和脑内的药物分压上升慢，麻醉诱导时间长。3 脑/血分配系数。系数越小，药物进入脑组织的量越小22静脉麻醉药：硫喷妥钠，起效极快，维持时间短 氯胺酮，体表小手术,如植皮、清创23局部麻醉药作用机理 阻断Na+通道，阻止动作电位形成，阻断刺激向中枢传递常用局部麻醉方法方 法药 物 适应症表面麻醉 浸润麻醉 丁 卡 因普鲁卡因 利多卡因 五官科小手术清创缝合、扭伤等，局部封闭 传导麻醉利多卡因普鲁卡因四肢手术蛛网膜下腔麻醉利多卡因腹部以下手术硬膜外麻醉丁卡因利多卡因同蛛网膜下腔麻醉24镇静催眠药定义：对CNS有选择性抑制 镇静®催眠®抗惊厥®麻醉分类：苯二氮卓类和巴比妥类 苯二氮卓类作用机理苯二氮卓类-BZ受体 ¯ ¯ GABA-GABAA受体 GABA能神经功能­ ¯Cl-通道开放频率­ ¯ Cl-内流­ ¯ 神经细胞超极化抑制 ® 中枢抑制临床应用：癫痫持续状态的首选药抗焦虑 2.5mg镇静催眠 5-10mg抗惊厥、癫痫安全范围大，过量中毒时氟马西尼解救巴比妥类(barbiturates)作用机理 非麻醉剂量：延长Cl-通道开放时间® Cl-内流®­细胞超极化大剂量：拟GABA作用25镇静催眠药中毒解救阻止进一步吸收 <3h NS或1:2000KMnO4洗胃加快药物排泄 Na2SO3导泄； 速尿肌注碱化尿液 适当中枢兴奋药 保持呼吸通畅 血液透析BZ (氟马西尼鉴别和抢救)26常用抗癫痫药物苯妥英钠(phenytoin sodium) 作用机理1抑制PTP(强直后增强)阻止异常放电向正常脑组织扩散2阻断Na+通道Na+依赖性AP不能形成3选择性阻断L和N型Ca2+通道。对T型Ca2+通道无效(哺乳动物丘脑)4减少Glu等的释放临床应用 1.癫痫大发作和局限性发作的首选药物，用于维持疗效、预防复发2.中枢疼痛综合症3.抗心律失常(洋地黄中毒时首选)卡马西平(carbamazaepine)作用原理 同苯妥英钠,均可抑制病灶放电扩散1.阻滞Na+通道2.增强GABA在突触后的作用临床应用(广谱)治疗癫痫大发作的首选药物之一，对神经运动性发作有良好疗效治疗神经痛效果优于苯妥英钠，对躁狂、抑郁症有治疗作用苯巴比妥(phenobarbital)作用原理：抑制癫痫病灶放电；抑制异常放电扩散1.增强突触后膜GABA受体功能2.抑制突触前膜Ca2+摄取3.高浓度阻断Na+, Ca2+通道苯二氮卓类 安 定 癫痫持续状态首选(iv)氯硝安定 失神性小发作,优于乙琥胺 (不作首选,耐受性差)27治疗CNS退行性疾病药CNS退行性疾病是指一组慢性进行性中枢神经组织退行性变性而产生的疾病总称包括：帕金森病 阿尔茨海默病 亨廷顿病等 帕金森病(PD)又称震颤麻痹:是CNS锥体外系变性所致疾病,为原发性,病因尚未阐明。继发性: 抗精神病药、脑动脉硬化、CO、锰中毒等所致。总称为帕金森综合征抗帕金森病药拟多巴胺药：多巴胺的前体药-左旋多巴(L-DOPA)左旋多巴增效剂-卡比多巴，羟苄丝肼治疗阿尔茨海默病药（AD）：AChE抑制剂 利斯的明 加兰他敏 占诺美林 M1受体激动剂美 金 刚 NMDA受体拮抗剂 第一个治疗中重度AD药28抗精神病药 氯丙嗪药理作用(1-4为CNS作用)1.抗精神病作用 阻断中脑-边缘/皮层系统D2样受体2.镇静作用 降低脑干网状结构上行激活系统功能，控制病人兴奋躁动,减少挑衅行为3.镇吐作用 小剂量：阻断催吐化学感受器D2受体；大剂量：直接抑制呕吐中枢4.调节体温 抑制丘脑体温调节中枢，降低发热机体体温，也降低正常体温，降温幅度与环境温度成“正比”5.植物神经系统作用 阻断a受体：BP¯；阻断M受体：口干、便秘、视力模糊6.内分泌系统 阻断结节-漏斗D2受体(PRL­GC和GH¯)不良反应1.常见 CNS症状：嗜睡、淡漠和无力 M受体阻断：口干、便秘、视力模糊 a受体阻断：直立性低血压 2.锥体外系反应：帕金森综合症，静坐不能，急性肌张力障碍，迟发性运动障碍 3. 精神异常：意识障碍、淡漠、兴奋、躁动、抑郁、幻觉、妄想等4. 过敏反应5. 致惊厥和癫痫6.导致内分泌紊乱：催乳素释放抑制激素¯，促肾上腺皮质激素释放激素¯，生长激素释放激素¯，促性腺释放激素¯7.神经阻滞药恶性综合症表现：高烧、僵硬、妄想、循环衰竭、有致命危险处理：停药、DA激动药(溴隐停)、 29阿片类镇痛药阿片受体激动药：吗 啡 (morphine)药理作用1 中枢作用 镇痛 特点: 强大，各种疼痛有效，慢性钝痛效果优于间断性锐痛镇静作用 消除焦虑、恐惧等情绪反应，提高对疼痛耐受，致欣快作用呼吸抑制 频率,潮气量治疗剂量即有该作用，急性中毒死亡的主要原因镇咳:直接抑制咳嗽中枢(孤束核)其他:瞳孔缩小(针尖样瞳孔) 恶心，呕吐(兴奋CTZ) ，改变体温调定点，影响内分泌系统2 平滑肌兴奋作用 胃肠道:张力,蠕动,致便秘胆 道:收缩,胆内压,致胆绞痛支气管:收缩,诱发或加重哮喘膀 胱:括约肌张力,致尿潴留子 宫:张力,致分娩时程延长3 心血管系统对心律和心率无明显影响，扩张血管,致体位性低血压(模拟IPC)4 其他抑制免疫系统(吸毒者易感HIV) 促进组胺释放,扩张皮肤血管吗啡的镇痛机制吗啡的药理效应主要由受体介导临床应用镇痛：有成瘾性,除癌痛剧痛外仅作短期应用心源性哮喘：应用强心苷、氨茶碱并吸氧同时iv吗啡；扩张外周血管；镇静情绪；抑制呼吸止泻：减轻症状不良反应 1 治疗剂量下：恶心、呕吐、便秘、胆绞痛、眩晕、嗜睡、呼吸抑制直立性低血压偶见烦躁不安等情绪改变2 急性中毒：昏迷,深度呼吸抑制,针尖样瞳孔伴血压下降,严重缺氧呼吸麻痹是致死主因处理:洗胃(iv,po) 人工呼吸,给氧,纳洛酮3 耐受性:长期用药后CNS对其敏感性降 低,需增加剂量才能达到原来的药效 依赖性:使用者对药物产生瘾癖。 身体依赖性(戒断症状) 精神依赖性(心瘾)禁忌症：禁用于分娩止痛禁用于除左心衰以外的呼吸困难禁用于颅脑损伤和颅内占位病人禁用于支气管哮喘患者哌替啶(pethidine) 度冷丁(dolantin)药理作用1 主要激动受体,镇痛作用弱于吗啡2 镇静,致欣快,呼吸抑制和扩血管作用类似吗啡3 无止泻作用人工合成的镇痛药：美沙酮(methadone) 受体激动剂,能控制阿片类的戒断症状 用于创伤、手术及晚期癌症所致剧痛及吗啡、海洛因等的脱毒治疗替代递减法适用于阿片类药物的戒毒治疗,尤其适用于海洛因依赖,也可用于吗啡、阿片、度冷丁、二氢埃托啡等的依赖。使用原则是:单一用药,逐日递减,先快后慢,只减不加,停药时应坚决喷他佐新(pentazocine) 部分激动剂(激动k受体和阻断受体)阿片受体阻断剂：钠洛酮(naloxone)药理作用四种阿片受体亚型拮抗药,翻转阿片类药物的作用 > k >临床应用：解除中枢类镇痛药急性中毒30解热镇痛抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDs)：共同作用基础是抑制PG的生物合成，不同于肾上腺糖皮质激素类抗炎作用前列腺素 (prostaglandin,PG)参与多种体内功能的调节：1. PG合成和释放­®体温调定点­®体温­ 2. PG有一定的致痛作用 提高痛觉神经末梢对致痛物质敏感性 (PG痛觉放大效应)3.PG参与炎症反应：血管扩张,通透性增加,局部充血,水肿,疼痛机制：NSAID通过抑制PGE2的合成，使体温调定点回到正常代表药：阿司匹林 临床应用1解热镇痛及抗风湿头痛,牙痛,肌肉及感冒发热等，减轻红,肿,热,痛急性风湿热(首选)确切迅速控制症状(鉴别诊断)2.影响血小板功能(注意量效关系) 重点！(低浓度)抑制COX®血小板中TXA2 ¯ ®抗血栓形成(高浓度)抑制COX®血管壁中PGI2 ¯ ® 促进血栓形成50-100mg 防血栓形成不良反应短期服用副作用少长期服用副作用有：1.胃肠道反应a.直接刺激胃粘膜b.高浓度刺激CTZ c.大剂量致溃疡或加重溃疡(PGI2,PGE2¯) 2加重出血倾向 不可逆抑制血小板COX®血小板中TXA2 ¯抑制凝血酶原形成(处理: VitK)注意: 术前一周停药，血友病,产妇,孕妇禁用，胃溃疡患者禁用3. 过敏: 哮喘、荨麻疹等阿司匹林哮喘：PGs合成受阻，LT合成物®­支气管收缩处理:抗组胺药或糖皮质激素4.水杨酸反应 剂量 > 5 g/d 时产生表现: 头晕,恶心,呕吐,耳鸣,听力减退 过度呼吸,酸碱平衡紊乱,精神错乱处理: 停药,静脉点滴碳酸氢钠5.瑞夷(Reye)综合症 儿童病毒性感染使用时偶可出现：急性肝脂肪变性-脑病综合症少见但预后恶劣，药物间相互作用31钙通道阻滞药选择性Ca2+通道阻滞剂 苯烷胺类：维拉帕米 二氢吡啶类：硝苯地平 地尔硫卓类：地尔硫卓三种钙拮抗剂心血管作用比较药 物心肌收缩力房室传导心 率扩张冠脉扩张外周血管反射性交感兴奋体外体内体外体内体外体内硝苯地平¯¯¯­¯¯无¯ ­或无维拉帕米¯¯¯¯¯ ¯¯¯¯¯或无地尔硫卓¯ ¯ ¯ ¯ ¯¯无或¯32心律失常发生机制1、自律性增高 4相除极加快 阈电位下移 最大舒张电位上移2、后除极(afterdepolarization)早后除极(EAD) 迟后除极(DAD)2或3相 Ca2+内流 4相 内Ca2+诱发Na+内流3、折返(reentry)33抗心律失常药的基本作用机制和分类（重点！）抗心律失常药的基本作用机制1、降低自律性2、减少后除极3、终止折返 改变传导：加快传导，减慢传导 改变ERP：绝对延长ERP，相对延长ERP，ERP趋向均一抗心律失常药的分类，对心肌电生理的影响型号作用类型药物自律性传导不应期类a类钠通道阻滞药 (复活时间常数)奎尼丁、普鲁卡因胺b类利多卡因、苯妥英c类氟卡尼、普罗帕酮类b受体拮抗药普萘洛尔类延长APD药胺碘酮类钙通道阻滞药维拉帕米抗心律失常药的临床选用缓慢型 阿托品、异丙肾上腺素等快速型 奎尼丁：房颤、房扑复律 普鲁卡因胺：对室性较房性好 利多卡因：室性，尤其心梗引起者 苯妥英钠：室性，尤其强心甙中毒者 普萘洛尔：窦性心动过速 胺碘酮：广谱，轻症预防(慢、久) 维拉帕米：室上性心动过速目前药物评价结论：b受体阻断药和胺碘酮可降低死亡率34利尿药(一)高效利尿药：呋塞米(呋喃苯胺酸,速尿)临床应用1、严重全身性水肿2、急性肺水肿、脑水肿3、肾衰4、中毒不良反应1、水电紊乱 低血容量, 低K,Na+,Cl-,Mg2+2、耳毒性 避免大量或快速静注；避免与氨基甙类合用(二)中效利尿药噻嗪类 thiazides氢氯噻嗪(双克) hydrochlorothiazide氢氟噻嗪 hydroflumethiazide环戊噻嗪 cyclopenthiazide药理作用 临床应用1、利尿作用 水肿2、抗尿崩症作用 尿崩症 * PDE¯cAMP­远曲小管和集 合管对水通透性­ * 血浆渗透压¯口渴¯饮水¯3、降压作用 高血压(三)低效利尿药螺内酯 spironolactone 竞争性醛固酮受体拮抗剂氨苯蝶啶 triamterene 直接抑制Na+通道，影响K+分泌共同特点：弱、慢、留钾35脱水药（渗透性利尿药）特点：1.不易从血管透入组织液2.不易被肾小管再吸收3.不易被代谢甘露醇：治疗脑水肿、降低颅内压，也用于青光眼急性发作和术前降低颅内压36青光眼的治疗药物及作用机制：药物作用类型作用机制及临床应用毛果芸香碱（匹鲁卡品）M受体激动药缩瞳/降低眼内压/调节痉挛，用于青光眼治疗毒扁豆碱 抗胆碱酯酶药闭角型青光眼的紧急治疗，开交型青光眼的长期治疗（手术治疗）噻吗洛尔最强的b受体阻断剂减低房水生成，用于青光眼治疗乙酰唑胺碳酸酐酶抑制剂利尿很弱,少用。但使房水生成¯，用于青光眼37抗高血压药（重点）药物类型代表药降压机制临床应用利尿药双氢氯噻嗪(低剂量，K+) 呋噻米(用于高血压危象)吲达帕胺(复方)初期血容量¯后期血管壁细胞内Na+¯高血压钙拮抗药硝苯地平 氨氯地平复方：尼群地平阿替洛尔抑制Ca2+内流反射性交感兴奋、RAAS激活合用b受体阻断药高血压b受体阻断药普萘洛尔 阿替洛尔卡维地洛减少心输出量，抑制肾素分泌抑制外周交感张力，中枢降压作用高血压ACE抑制药1、含巯或硫基(-S-)类 卡托普利 captopril2、含羧基(-COO-)类 依那普利 enalapril (前药)3、含次膦酸基(-POO-)类 福辛普利 fosinopril (前药) ACEI NOAng BKPGI2 EDHF ACE 激肽酶 Ang失活AT1 ARB （具体见书248页及课件）1、 高血压降压，增加心脑肾血流量抗心血管重构，降低病死率2、充血性心衰ACEI不良反应：干咳AT1受体阻断药（ARB）洛沙坦(losartan)坎替沙坦(candesartan)无干咳中枢性抗高血压药可乐定 clonidine 可乐定作用于孤束核a2肾上腺素受体及咪唑啉受体。莫索尼定主要作用于咪唑啉受体，甲基多巴作用于孤束核a2受体NTS a2 + RVLM I1临床应用：中度高血压、戒毒、戒烟等不良反应：口干、嗜睡、停药反应抗NE能神经末梢药利血平 reserpine单胺类递质耗竭作为抗高血压药已少用制备溃疡病、单胺类耗竭模型a1受体阻断药哌唑嗪 prazosin*特拉唑嗪阻断血管a1受体降压中等偏强，用于中度高血压血管扩张药肼屈嗪 hydralazine硝普钠sodium nitroprusside (NO) nitrovasodilators 扩张小动脉，外周阻力，静滴、避光，用于高血压危象不单独作用于高血压，在其他药物无效时加用目前抗高血压药比较好的是b受体阻断药及ACE抑制药38治疗充血性心力衰竭的药物治疗CHF药物种类40-60 强心苷 利尿药70-80 血管扩张药 非强心苷类90- ACEI等 b受体阻断药一、强心苷类 cardiac glycosides 代表药：地高辛(digoxin)药理作用：1、正性肌力作用(positive inotropic action)特点：选择性、直接作用，收缩敏捷，舒张完全；心衰者CO、耗氧2、负性频率作用(negative chronotropic action) 增强迷走活性所致3、负性传导作用(negative dromotropic action) 增强迷走活性所致4、利尿作用：肾血流 肾小管Na+-K+-ATP酶临床应用：1、CHF，尤其合并房颤者 无效者：严重二尖瓣狭窄；缩窄性心包炎2、房颤：防止室率过快；复律用奎尼丁、胺碘酮3、房扑：缩短心房ERP，转房扑为房颤毒性反应及防治1、毒性反应(1)胃肠道、CNS反应和色(黄、绿)视(2)心脏毒性反应(各种心律失常)*室早，室上性和室性过速，室颤Na+-K+-ATP酶胞内缺钾多钙异位自律性，晚后除极实际意义：禁钙补钾*房室阻滞、窦缓(迷走)注意：奎尼丁能是地高辛的血药浓度增加一倍，两药和用时，应减少地高辛用量30%-50%，否则发生中毒，尤其是心脏毒性。2、中毒诊断临床表现ECG血药浓度地高辛>3 ng/ml注意临床表现、ECG的鉴别诊断治疗量ECG：S-T段鱼钩状2、 中毒防治1注意中毒诱因低钾，高钙，肾功，缺氧，药物(奎尼丁、胺碘酮、四环素)2警惕中毒先兆 室早、色视3治疗心律失常快速型：补钾、苯妥英钠、利多卡因缓慢型：阿托品解毒特效药：地高辛抗体用法以往全效量法(洋地黄化)目前维持量法 降低中毒发生率地高辛0.25mg/d t1/2=1.5d4-5个t1/2(6-7d)达稳态浓度剂量个体化二、血管紧张素转化酶抑制药(ACEI) 循环和组织AngII缓激肽NO、PGI2、EDHF前、后负荷，逆转心脏重构，降低死亡率同治疗机制。三、利尿药 根据CHF程度选药四、b受体阻断药从禁忌到适用卡维洛尔(carvedilol, b, a)： 阻断儿茶酚胺对心肌的毒性 恢复b受体及其信号传导 抑制RAAS, 血管扩张 减慢心率、减少耗氧注意：小剂量开始，合用五、非强心甙类正性肌力药六、血管扩张药扩静脉：硝酸甘油扩小动脉：肼屈嗪扩动、静脉：硝普钠、哌唑嗪CHF用药次序：利尿药、ACEI、地高辛为基础药物；b受体阻断药为合并用药39抗心绞痛药硝酸甘油(nitroglycerin, NTG)药理作用：1. NTG®舒张血管®抗心绞痛 静脉 治疗量 大的冠脉 外周小动脉 冠状小动脉2. 松弛其它平滑肌：支气管、 胆道、胃肠道、输尿管等3. 抑制血小板粘附和聚集4. 形成高铁血红蛋白抗心绞痛机制：1、舒张V®回心血®¯心室容积®¯耗氧¯ 舒张小A®血压®¯耗氧¯2、舒张较大的心外膜血管和侧枝血管®改善缺血区的供血供氧3、舒张V®回心血¯®心室内压¯®增加心内膜下缺血区的供血供氧临床应用：1、各型心绞痛 制剂：舌下含片(防、治) 贴剂(夜间预防) 注射剂(重症) 气雾剂(急救)注意：口服有首关消除效应，生物利用度低2、急性心肌梗死(低剂量)3、充血性心力衰竭4、胆绞痛5、氰化物中毒：氰化细胞色素氧化酶(Fe3+) Hb(Fe3+)b-受体阻断药普萘洛尔抗心绞痛机制:1、b1阻断®HR、心力®¯耗氧 ¯2、改善缺血区供血3、促进氧与Hb解离，不宜用于变异型心绞痛钙拮抗药抗心绞痛机制：1、心力¯，HR¯ 2、舒张血管®后负荷¯ ¯，前负荷¯3、舒张冠脉4、心肌细胞保护作用应用：各型心绞痛，尤其变异型40抗凝药（过量出血的对抗手段）1肝素(heparin)静脉给药(口服不吸收)体内(V>A)、外抗凝过量出血用硫酸鱼精蛋白 i.v.2香豆素类(coumarins): 华法林等口服体内抗凝，慢而久过量出血用维生素K, i.v.与血浆蛋白结合99%, 药物相互作用低剂量阿司匹林抗血小板机制低浓度阿司匹林能使PG合成酶（COX）活性中心的饿丝氨酸乙酰化失活，不可逆的一直血小板环氧酶，减少血小板中血栓素A2（TX A2）的生成，达到抗凝作用。而高浓度阿司匹林能直接一直血管壁中PG合成酶，减少前列环素（PGI2）合成，从而促进血栓形成41治疗过敏性疾病的代表药及其主要适应证1. H1阻断药 息斯敏 皮肤粘膜变态反应2. 钙制剂 葡萄糖酸钙 皮肤粘膜变态反应3. 维生素类 维生素C 皮肤粘膜变态反应4. 拟肾上腺素药 肾上腺素 过敏性休克5. 肥大细胞膜稳定药 色甘酸钠 支气管哮喘6. 肾上腺皮质激素 氢化可的松 重症顽症42H 1受体阻断药（抗组胺药）作用：1. 竞争性拮抗组胺H 1效应2. 镇静催眠作用3. 镇吐和防晕作用应用：1. 某些I型变态反应性疾病2.晕动病和呕吐 药物: 苯海拉明 晕海宁 异丙嗪3.失眠 药物: 异丙嗪等(苯茚胺和息斯敏除外)不良反应1.副作用: 镇静嗜睡, 消化道障碍,口干2.变态反应: 皮炎3.毒性反应: 致畸无镇静催眠副作用的新型抗晕动病药茶苯海明(晕海宁): 苯海拉明+氨茶碱 苯茚胺 东莨菪碱+莫达菲43平喘药 antiasthmatic drugs（分类及代表药）1支气管扩张药（1）肾上腺素受体激动药肾上腺素 异丙肾上腺素 麻黄碱选择性2受体激动药 沙丁胺醇(salbutamol, 舒喘灵)（2）茶碱类Theophylline氨茶碱（aminophylline）（3）抗胆碱药异丙基阿托品2抗炎性平喘药（一线药物）糖皮质激素：口服泼尼松；静脉给药氢化可的松、地塞米松；雾化吸入倍氯米松3抗过敏平喘药色甘酸钠（Sodium Cromoglycate）-肥大细胞膜稳定剂酮替芬44抗消化性溃疡药一、抗酸药(antacids)：弱碱性物质，能中和胃酸，降低胃蛋白酶活性，缓解疼痛和促进愈合氢氧化镁 三硅酸镁 氢氧化铝 碳酸钙 碳酸氢钠二、胃酸分泌抑制药1.H2受体阻断药（H2 receptor antagonists）：选择性地阻断胃壁细胞的H2受体，使胃酸分泌，能抑制基础胃酸、组胺、胃泌素、拟胆碱药及进食所致的胃酸分泌。西米替丁 cimetidine作用和应用：胃酸分泌，4-6周可促进溃疡愈合；治疗十二指肠溃疡优于胃溃疡；停药复发率50%(给维持量可减少之)雷尼替丁：作用强，用量小，不良反应少法莫替丁：作用更强，用量更小，不良反应少2.H+-K+-ATP酶（质子泵）抑制药proton pump inhibitors：抑制胃壁细胞H泵功能，胃酸分泌减少奥美拉唑(洛赛克) omeprazole：非竞争性抑制ACh、组胺、促胃液素引起的胃酸分泌，也抑制基础胃酸分泌。胃泌素分泌增加。使幽门螺旋菌数量下降3.M受体阻断药哌仑西平 (pirenzepine)：选择性阻断胃壁细胞M1受体，抑制胃酸分泌；疗效与西米替丁相仿，而不良反应轻微。三、粘膜保护药mucosal strengtheners1 前列腺素衍生物： 米索前列醇(misoprostol) 思前列醇 (enprostil)抑制胃酸分泌和细胞保护双重作用；用于胃、十二指肠溃疡，特别是阿司匹林（NSAIDs）引起的胃出血和溃疡2 硫糖铝 (sucralfate)治疗消化性溃疡、糜烂性胃炎、返流性食道炎。仅在酸性条件（pH4）下有效，不能与抗酸药、抑制胃酸分泌药同用。3.枸橼酸铋钾(colloidal bismuth subcitrate) 在胃液 pH条件下能形成胶体沉着于溃疡面形成保护膜，降低胃蛋白酶活性，促进粘液分泌，杀灭幽门螺旋杆菌。四、抗幽门螺旋菌药：幽门螺旋菌是消化性溃疡主要病因，临床常以甲硝唑、四环素、阿莫西林等23药联合应用。45肾上腺皮质激素类药物（重点）糖皮质激素(GCS)：氢化可的松Hydrocortisone药理作用1 代谢的影响2 （1）糖代谢：糖原，血糖（2）蛋白质代谢: 负氮平衡（3）脂肪代谢: 脂肪重分布（4）水盐代谢: 潴钠排钾低钙2. 抗炎作用特点: 对抗各种原因炎症，轻早期症状, 防止后遗症，低机体的防御功能甾体类/非甾体类抗炎药(NSAIDs)3. 免疫抑制 immunosuppression：过敏(非基因或快速效应，膜受体？)4. 抗休克作用特点: 超大剂量抗各种严重休克，其中毒性休克机制: 血管解痉、强心(直接+MDF)、抗内毒素、抗炎5. 其它血液与造血: RBC, Hb, Plt, 中性WBC淋巴细胞中枢兴奋消化系统: 胃酸、胃蛋白酶, 胃粘液, 血清淀粉酶允许作用(permissive action)：糖皮质激素对有些组织细胞虽无直接活性，但可给其他激素发挥作用创造有利条件，成为允许作用；如糖皮质激素可增强儿茶酚胺的血管收缩作用和胰高血糖素的血糖升高作用等。（名解）临床应用1. 严重急性感染和防止炎症后遗症，用足量抗菌药 病毒性感染SARS2. 自身免疫性疾病(采用综合疗法) 体器官移植术后 过敏性疾病(重症顽症)3. 休克(结合对因治疗、补液)4. 血液病5. 皮肤病6. 替代疗法(replacement therapy) 急、慢性肾上腺皮质功能不全；垂体前叶功能减退；肾上腺次全切除术后不良反应及防治1. 长期大量应用引起的不良反应 1)肾上腺皮质功能亢进综合征 防治: 饮食+对症药物 2)诱发或加重感染 防治: 合用抗菌药 3)诱发消化道溃疡、出血、穿孔 防治: 合用抗酸药、手术4)诱发精神病、癫痫(少) 防治: 有病史者禁用或慎用 抗精神病药、抗癫痫药5)诱发胰腺炎(少, 可早期诊断)6)骨质疏松,愈合延迟(有伤口慎用或禁用)7)抑制生长发育(儿童慎用或禁用)8)致畸(孕妇慎用或禁用)2. 停药反应（1）皮质功能不全或危象 防治: 不可突然停药 停药后用ACTH 7d, 避免应激 抢救用糖皮质激素i.v.（2）反跳现象防治: 不可突然减量、停药；跳时用大剂量糖皮质激素禁忌证：o 严重精神病和癫痫o 活动性消化性溃疡o 新近胃肠吻合术,骨折,创伤,角膜溃疡o 肾上腺皮质功能亢进症o 严重高血压,糖尿病,孕妇o 抗菌药不能控制的感染*适应证与禁忌证并存时应权衡利弊46甲状腺激素及抗甲状腺药Thyroid and AntiThyroid Drugs 抗甲状腺药一、硫脲类 二、碘和碘化物三、放射性碘四、受体阻断药47胰岛素及口服降血糖药分类：1. 胰岛素依赖型糖尿病(1型), IDDM Insulin Dependent Diabetes Mellitus 胰岛素注射、吸入2. 非胰岛素依赖型糖尿病(2型), NIDDMNon-Insulin Dependent Diabetes Mellitus 口服降血糖药药物治疗一般原则口服降糖药物(一) 促胰岛素分泌剂 ：1磺脲类 2 非磺脲类(二) 双胍类(三) a-糖苷酶抑制剂(四) 胰岛素增敏剂 1 噻唑烷二酮类 2 其他(五)醛糖还原酶抑制剂48抗菌药物（重点！）名解：抗菌药antibacterial drugs: 抑制或杀灭细菌，用于预防和治疗细菌性感染的药物，包括人工合成抗菌药（奎诺酮类等）和抗生素抗生素 antibiotics:是微生物（细菌、真菌和放线菌属）的代谢产物，分子量较低，低浓度时能杀灭或抑制其他病原微生物抗菌谱 antibacterial spectrum：抗菌药抑制或杀灭病原微生物的范围，是抗菌药临床选药的基础。最低抑菌浓度 MIC：药物能够抑制培养基内细菌生长的最低浓度。仅能抑制细菌生长和繁殖，但不能将之杀灭的药物称为抑菌药。如磺胺类和四环素类等。最低杀菌浓度 MBC：药物能够杀灭培养基内细菌的最低浓度。化疗指数 chemotherapeutic index：是衡量化疗药物临床应用价值和安全性评价的重要参数，一般可用动物实验的LD50/ED50或LD5/ED95的比值表示抗菌后效应 PAE：将细菌暴露于浓度高于MIC的某种抗菌药后，再去除培养基中的抗菌药，去除抗菌药后的一定时间范围内细菌繁殖不能恢复正常，这种现象称为抗菌后效应或抗生素后效应。当PAE存在时，其时程常具浓度依赖性分类：根据作用性质 第一类：繁殖期杀菌，如青霉素类和头孢菌素类等第二类：静止期杀菌，如氨基糖苷类和多粘菌素类等第三类：速效抑菌药，四环素类、大环内酯类和氯霉素等第四类：慢效抑菌药，磺胺类49b-内酰胺类抗生素（b-lactam antibiotics）重点！青霉素G：抗菌谱：“三菌一体”G+ 和G-球菌 溶血性/草绿色链球菌G+杆菌 破伤风/白喉杆菌放线菌 衣/牛放线菌螺旋体 梅毒/钩端螺旋体抗菌机制：1 结合敏感菌细胞膜青霉素结合蛋白（PBPs），阻碍细菌细胞壁网状粘肽合成2 触发细菌自溶酶活性，细菌死亡/繁殖期杀菌不良反应：变态反应，局部刺激和赫氏反应I型过敏反应，最严重的为过敏性休克I型过敏反应最为重要抗原是青霉素生产或储存过程中产生的降解产物：青霉噻唑、青霉烯酸、6-APA聚合物注射后1-2周内出现荨麻疹，粘膜水肿，关节肿痛；注射后5-20 min内出现倒地不起; 胸闷, 呼吸困难, 紫绀，面色苍面, 冷汗, 脉细弱, BP，惊厥, 昏迷, 意识丧失，常因呼吸困难和循环衰竭死亡防治手段：询问过敏史®皮试 依据：皮试阳性率和实际阳性符合率达98.96%要求：“初、三、换”初次使用、停用三日以上、换生产批号或厂家急救措施：迅速让病人平卧；皮下或静脉注射肾上腺素0.5-1.0 mg，可合用糖皮质激素和抗组胺药；人工呼吸，输液，升压等临床应用：1 球菌(G+和G-)感染：脑膜炎时青霉素可通过血脑屏障；和磺胺类（SD）并列首选，可延长其半衰期。2 G+ 杆菌感染：合用抗毒素,首次剂量不宜过大 3 螺旋体感染4 放线菌感染耐药性：产生b-内酰胺酶; “牵制机制”PBPs的改变细胞壁或外膜通透性改变增强药物外排缺乏自溶酶50MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSE耐甲氧西林表皮葡萄球菌51头孢菌素类抗生素 重点！药理作用及临床应用：第一代 常用药：头孢噻吩(先锋号)，头孢噻啶(先锋号)，头孢氨苄(先锋号)，头孢唑啉(先锋号)，头孢拉啶(先锋号)抗菌谱类似青霉素, 对G+作用强些,对G-作用弱些, 对螺旋体有效(“三菌一体”)对-内酰胺酶较稳定，耐青霉素的金葡菌感染，敏感菌的皮肤和软组织感染第二代 常用药：头孢孟多，头孢呋辛，头孢替安，头孢尼西，头孢克洛，头孢呋辛酯抗菌谱比第一代广, 对G+菌作用同第一代, 对G- 杆菌作用增强, 但对绿脓杆菌无效(“三菌一体 ”G-杆菌)对多数-内酰胺酶更加稳定，敏感菌所致呼吸/泌尿/胆道感染和腹膜炎败血症等(不能用作脑膜炎和肺炎的经验治疗)第三代 常用药：头孢噻肟，头孢哌酮，头孢曲松，头孢他定，头孢克肟，头孢他美酯抗菌谱更广, 对G-杆菌包括绿脓杆菌有效, 对G+作用减弱(“三菌一体”G-杆菌,包括绿脓杆菌)对各种-内酰胺酶稳定；t1/2较长；组织穿透力强,可部分渗入脑脊液敏感菌所致各种严重感染儿童脑炎在证实病原菌前用头孢噻肟和头孢曲松头孢曲松是治疗各种性病的首选药第四代 常用药：头孢匹罗 头孢利定广谱, 对G+和G-菌作用均很强具有很强的耐-内酰胺酶作用 敏感菌所致严重感染 耐第三代头孢菌素细菌感染 院内感染的经验治疗不良反应：1 过敏反应2 肾损害 第一代有一定肾毒性；第二代较轻；第三、四代则基本无3 胃肠反应和二重感染4 “醉酒样”反应52大环内酯类抗生素1窄谱，类似penicillin，对支原体和衣原体有效2抑制蛋白质合成，不可逆结合50S大亚基3速效抑菌药，高浓度杀菌；不能否与penicillin（青霉素）合用 4良好的PAE抗菌后效应 第一代：红霉素对G+菌作用较强；对G-菌也有较好抑制作用；对支原体、衣原体、立克次体有效临床应用：耐青霉素金葡菌感染不宜使用青霉素者、支原体肺炎、婴儿衣原体肺炎、军团病、儿童弯曲杆菌肠炎、白喉带菌首选药物第二代：阿奇霉素可作用于MRSA第三代：替利霉素酶稳定性好MLSR有效（MLSR即细菌可同时对大环内酯类-林可霉素类-链阳霉素耐药，简称MLS耐药）53林可霉素对弓形虫脑炎敏感，极为有效54万古霉素多肽类抗生素, 对G+菌作用强，抑制细胞壁合成, 损伤胞浆膜用于MRSA, MRSE 严重感染及克林霉素等所致假膜性肠炎 55氨基糖苷类抗生素对G-菌作用突出，对G+菌单纯无效，首选庆大霉素不良反应耳毒性：损害前庭神经功能，影响耳蜗听神经 ，“亚临床耳毒性” 先高频后低频肾毒性：近曲小管急性坏死神经肌肉麻痹：与突触前膜钙结合部位结合，抑制神经末梢Ach释放，造成神经肌肉接头处传递阻断而出现症状过敏反应：链霉素可发生过敏性休克共价键问题：和b-lactams形成共价键结合失效链霉素：第一个用于治疗结核病的药物，对鼠疫，土拉菌病有特效与青霉素合用可治疗溶血性链球菌，草绿色链球菌及肠球菌等引起的心内膜炎阿米卡星：最广的抗菌谱，对绿脓杆菌有效，有纯化酶稳定性，与b-lactams药物有良好的协同性56四环素 抗菌谱：G+菌 和 G-菌、立克次体、衣原体、支原体、螺旋体 临床应用：立克次体感染(斑疹伤寒、Q热和恙虫病)临床疗效显著且有挽救生命作用支原体和衣原体感染临床一般选择多西环素不良反应：1 消化道刺激症状2 二重感染 (superinfections) 白色念珠菌鹅口疮和肠炎 难辨梭状菌假膜性肠炎 停药并 万古霉素（Vancomycin ）治疗3 影响骨骼和牙的生长 孕妇、12岁以下儿童禁用57氯霉素Chloramphenicol作用核糖体50S亚基，影响蛋白质合成，对G-杆菌作用好(对伤寒杆菌作用强)，与葡萄糖醛酸结合经尿排泄不良反应：1 造血系统：可逆性血细胞减少，不可逆性的再生障碍性贫血，幸存者日后发展为白血病的几率高2 灰婴综合症(gray syndrome)：表现为微循环障碍、呼吸困难、进