奥鹏培训中心加盟申请表.doc

奥鹏培训中心加盟申请表1 申报方基本概况合作方名称 （盖章）注册地点法人姓名单位属性在读生规模通信地址邮 编电 话传 真负 责 人联系电话联 系 人办公电话手 机电子信箱填表时间简介负责人简介2基本设施设备情况一、设施、设备情况设施占地面积（m2）建筑面积（m2）普通教室（间）面积（m2）多媒体教室（间）面积（m2）视听阅览室（间）面积（m2）网上直播室（间）面积（m2）图书资料室 （间），面积 （m2）藏书 （册），其中数字期刊 （册）计算机总数(台)接入互联网(台)P/以上(台)供学员使用(台)接入互联网(台)P/以上(台)供职工使用(台)接入互联网(台)P/以上(台)服务器WWW服务器(台)机器型号机器配置数据服务器(台）机器型号机器配置视频点播服务器(台)机器型号机器配置网考服务器(台)机器型号机器配置UPS电源其他设备卫星IP接收设备（套）机器型号机器配置双向视频设备(套)机器型号机器配置数码摄像机(台)机器型号视频投影仪(台)机器型号网络条件卫星网络教育电视节目接收是否正常接收不正常的原因数据IP接收是否正常接收不正常的原因使用情况按播出计划接收不常用不常使用原因计算机网络校内主干网带宽（兆）交换到桌面（兆）网络专线接入及出口带宽中国电信(兆)中国网通 (兆)教育和科研网 (兆)其他（请注明） (兆)网络ADSL接入出口带宽： (兆) （K）提供学员上网(小时/周)星期六、日提供学员上网（小时）其中：可以供奥鹏培训中心的学生上网的计算机数量（台）每天开机时间（小时）二、教学实践基地情况专业名称内部实践基地数（个）外部实践基地数（个）实践基地单位（列出名称）三、现有教学、管理人员及学生情况教师情况总数(人)专职(人)职称分布副教授以上 人、讲师 人、讲师以下 人兼职(人)职称分布副教授以上 人、讲师 人、讲师以下 人主要来自单位技术人员情况总数(人)技术开发人员 人，网络管理人员 人，多媒体制作人员 人，教务管理操作人员 人以上人员有岗位交叉的情况说明其他管理人员总数 人，其中专职 人。校本部学生的情况总数(人)普专生_人，成招生_人，高职生_人，开放教育生_人，与普通高校合作办学的学生_人，其他类型学生 _ 人。3开展项目的实施方案（页面不足部分请自行添加）1机构设置、岗位设置及人员配备；可利用的设施、设备等教学支持服务条件。2 技术保障、环境与信息安全保障条件。3 本单位拥有及当地可利用的完成实践性教学环节的条件。4 计划承办的合作项目等以及运营准备情况。4现有培训工作开展情况是否曾开展过相关培训业务：是 否 培训项目名称开展时间生源情况及比例招生人数与效果（可另附详细介绍）5所在城市基本状况（请查具可靠统计资料填写）机构所在省份所在城市城市人口面积大专以上文化程度人口数本科以上文化程度人口数国内经济排名省内经济排名人均收入电脑普及情况所在城市有普通高校 所，高职院校 所，民办高校 所。城市特点简介：6拟任奥鹏培训中心主任的基本情况姓 名性 别出生年月毕业院校、专业、时间及最后学历专业技术职务现工作单位、部门行政职务工作简历联系方式通讯地址邮编办公电话手机E-mail7相关证明材料（1）申报单位法人证书复印件。（2）申报单位法人代表身份证复印件。（3）银行资信证明复印件（4）申报单位若为具有法人资格的行业或企事业单位的培训机构，还须提供所在地教育行政主管部门批准办学的证明文件复印件。（5）学习场地、配套设施、网络环境及其他必要的条件与设施等证明材料。申报单位可自愿提交一些反映本单位相关情况的音频或视频资料，供专家组评审时参考。知识在线共享学习平台 共5页第5页