异地就医各种申请表.doc

1.绵阳市基本医疗参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表；2.绵阳市基本医疗保险异地就医申报名册；3.绵阳市基本医疗保险参保人员撤消登记备案（长期住外）申请表；4.绵阳市基本医疗保险参保人员短期异地就医备案表;5.绵阳市基本医疗保险参保人员转诊转院申报审批表；6.绵阳市基本医疗住院现金垫支报销申报表。 2014年5月13日备案编号：绵阳市基本医疗保险参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表单位编码单位名称（章）个人编码姓名性别身份证号参保人员异地详细工作或居住地址申请时间省/直辖市市/州详细地址邮编申请人签字（章）人员类别联系电话代办人签字（章）开户银行及支行银行账号异地就医申请原因1、长期异地居住 2、常驻异地工作 （打“”）待遇享受类别1、基本医疗 2、公务员补助 （打“”）已认定的门诊慢性病病种一二约定异地医疗机构（由医院填写）定点医院（一）（二）（三）医疗机构名称（章）医疗级别联系电话邮 编地 址是否申请一次性支付个人账户基金是（ ）否（ ）参保单位或居住地社区意见居住地医保经办机构意见绵阳市医保经办机构意见联系电话：经办人签字（单位章）： 年 月 日联系电话：经办人签字（单位章）： 年 月 日联系电话：经办人签字（单位章）：年 月 日备 注填表说明：长期驻外是指在绵阳市外居住、工作或学习6个月以上。人员类别填写在职或退休。工作或居住详细地址的市/州栏应填写州或地级市。可提供居住地暂住证或居住的异地户籍证明原件或复印件的参保单位或居住地区意见一栏可不填。此表一式两份，医保经办机构、个人各一份，有单位的单位复印留存。请用正楷字清楚填写完以上信息并经各相关机构单位审核盖章后有效。请仔细阅读此页背面的“异地就医安置办理注意事项”。异地就医办理注意事项一、长期住外参保人员按就医就近原则自愿选择居住地基本医疗保险定点医疗构一至三家。并填写绵阳市基本医疗保险参保人员异地就医登记备案（长期住外）申请表，所选定点医疗机构必须为居住地医保经办机构所认定的定点医疗机构，并由居住地医保经办机构进行盖章确认。二、办理异地就医备案时，需提供异地就医登记备案（长期住外）申请表、暂住证或居住地户籍证明复印件、申请人的身份证复印件，委托人的还需提供受托人的身份证复印件。三、长期住外参保人员异地就医登记生效开始时间为医疗保险经办机构受理申请后核准登记当日。生效日至注销日期间，在选定医疗机构发生的住院医疗费用、门诊特殊疾病、门诊抢救无效死亡的医疗费用按绵阳市相关医保政策予以报销。具体政策详见绵阳市人力资源和社会保障局网站http:/rsj.my.gov.cn/、市医保局网站：http:/ybj.my.gov.cn/的绵阳市人民政府2014年第1号令绵阳市城镇职工基本医疗保险办法、2014年的绵阳市城镇职工基本医疗保险办法实施细则。 四、长期住外参保人员返回参保地长期工作或居住的，需按规定撤消异地就医登记，方可持卡在参保地就医。五、长期住外人员自核准登记生效之日起一年内原则上不得撤销登记。居住满一年后需要变更居住地及定点医院的，需重新申请办理异地就医手续。在职职工因工作调动，可变更异地工作地和定点医疗机构。六、异地就医发生的医疗费由本人先行全额垫付，自出院之日起3个月以内，由用人单位或个人到参保地医疗保险经办机构按照相关规定办理费用报销。在已实行四川省异地就医即时结算的定点医疗机构就医，在定点医疗机构进行即时结算，无需现金垫付。七、参保人出院后持以下资料到参保地医疗保险经办机构报销医疗费： （一）出院证明或死亡证明原件（须加盖定点医疗机构公章）及复印件； （二）住院费用明细汇总清单原件（须加盖定点医疗机构公章）及复印件； （三）病历复印件（须加盖定点医疗机构公章）； （四）财政或税务制作或监制的住院收费专用票据（原件）； （五）银行存折（或卡）复印件。 （六）有效身份证复印件； （七）外伤患者需出具由单位、公安机或所在居委会盖章的详细的受伤经过证明材料；（八）生育的需提供准生证和出生证明原件及复印件； （九）转诊、转院至非选定定点医疗机构医治，需提供选定医疗机构有效的转诊、转院证明；（十）绵阳市基本医疗保险住院现金垫支报销申报表；（十一）异地就医登记备案（长期住外）申请表复印件一份； （十二）医疗保险经办机构规定的其它相关材料。 （十三）与新的医保政策相冲突的地方，以新出台的政策文件为准。10绵阳市基本医疗保险参保人员异地就医申报名册单位名称(章)：_ 单位编码：_ 序号姓名身份证号码性别个人编码申请人工作（或居住）详细地址联系电话备 注省/直辖市市/州村社（或街道）工作（或居住）详细地址单位经办人：_ 联系电话：_ 申报时间：_年_月_日撤消备案序号：绵阳市基本医疗保险参保人员异地就医撤消登记备案（长期住外）申请表单位编码单位名称个人编码姓 名性别身份证号人员类别联系电话申请时间201 年 月 日申报人意见我因（回本地居住；回本地工作），特自愿申请撤消异地安置登记备案。申请人签字（章）： 代办人签字（章）： 单位意见绵阳市医保经办机构意见联系电话：经办人签字（单位章）：年 月 日联系电话：经办人签字（单位章）：年 月 日备 注填表说明：无单位的参保人员，由居住地社区填写“单位意见”栏。人员类别填写“在职”或“退休”。此表一式两份，医保经办机构、个人各一份。申请人交身份证复印件一份；他人代办，代办人、申请人绵阳市基本医疗保险参保人员短期异地就医备案表单位名称： 单位编码：姓名性别个人编码身份证号联系电话病种入院日期年 月 日备案日期年 月 日异地治疗原因医院本地医院科室床号住院科室或医院电话外地医院科室床号住院科室或医院电话单位意见（章）：经办人： 年 月 日参保地医保经办机构审批意见（章）：经办人： 年 月 日注：无单位的，不填写单位意见栏。绵阳市基本医疗保险参保人员转诊转院申报审批表单位编码单位名称姓名性别个人编码身份证号联系电话入院时间出院时间现就医医院名称医院等级联系电话拟转入医院名称医院等级联系电话转院（转诊）理由（病情摘要）：申请医师： 主任或副主任医师： 年 月 日 年 月 日医院医保科意见经办人签字（单位章）： 年 月 日医疗保险经办机构审批意见经办人签字（单位章）： 年 月 日说明：1.本表适用于市内定点医院之间双向转院和办理市外转诊转院；办理市外转诊转院应是本市二级甲等以上定点医疗机构，所转入医院须是上级或二甲以上专科定点医疗机构。2.凡需转诊者，均须定点医院开具转诊审批表，并送医疗保险经办机构审批，未经批准而自行转诊的，医疗费用医保经办机构不予报销；急症病人可转入院后三个工作日内补办。3.本表由转出医院填写并请医院医保科（办）工作人员准确告知病员亲属负责审批事务的医保经办机构名称及处所。4.病员出院后3个月内持以下资料到医疗保险经办机构报销医疗费：有效住院费收费发票报销联原件（盖鲜章）及复印件； 住院费汇总明细清单原件（盖鲜章）；出院证明或死亡证明原件(盖鲜章)及复印件；异地就医医保定点医院等级证明原件（盖鲜章）；病员本人有效身份证开户的银行存折（卡）复印件；病员有效身份证复印件；“转院转诊申报审批表”；住院病历复印件（盖鲜章）；外伤病人受伤情况详细说明；医保经办机构规定的其他资料。绵阳市基本医疗保险住院现金垫支报销申报表单位个人名称 帐户 开户行 帐号 单位：元身份证号码姓 名待遇享受类别：基本医疗( ) 公务员补助( )门诊特殊重症慢性病医院名称入院时间出院时间住院金额病种名称医院名称在院时间门诊金额年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日合计经办人： 联系电话： 申请时间： 年 月 日11