强制性产品认证工厂实验室能力评审申请书.doc

CQC/06技术0102.01申请编号: 工厂实验室能力评审申请书工厂实验室名称： 工厂实验室所在组织： 申请类别： TMP或WMT 申请日期: 中国质量认证中心2014-9-15(3/0) 第 5 页 共 9 页1. 工厂实验室:1.1工厂实验室名称: 1.2工厂实验室地址、邮编: 1.3 联系人: 1.4 电话: 1.5 传真: 1.6 电子邮件: 2. 工厂实验室所在组织:2.1名称: 2.2地址、邮编: 2.3 联系人: 2.4 电话 : 2.5 传真/Fax: 2.6 电子邮件:3. 申请原因: 样品体积大或易损坏，运输费用高，运送困难； 产品季节性强，生命周期短； 仅为一个批量生产，以后不再生产的产品； 获证后监督抽样检测； 证书扩展和变更时补充的差异测试； 其他特殊情况，说明如下: 4. 申请方式:目击检测方式(WMT) 仅利用实验室设备的检测方式(TMP) 5. 申请类型 初次 复评审 扩大范围6. 工厂实验室是否已按照ISO/IEC17025导则的有关要求建立了质量保证体系:是 否7. 工厂实验室是否经过中国合格评定国家认可委员会认可:是 否如果有, 请给出证书编号和获证日期并提交复印件:a. 证书编号: b. 获证日期: 8. 工厂实验室是否经过其他认可机构认可:是 否如是, 请给出编号和获证日期并提交复印件:a. 证书编号: b. 获证日期: 9.工厂实验室是否为申请强制性产品认证制造商或生产企业100%自有资源：是 否10.工厂实验室是否与工厂在同一城市或临近：是 否11. 申请现场检测的产品大类、对应的标准系列和目前送检的检测机构:产品名称对应标准目前送检实验室名称12. 对第11项内容，近两年内，工厂实验室是否做过该申请产品的完整型式试验:（仅适用于WMT方式）是 否如是, 请说明对相应产品的检测报告份数和年代:产品名称 年的报告份数， 年的报告份数 份， 份。 份， 份。 份， 份。 份， 份。13. 申请书附件(仅填写与申请范围有关的内容)附件1：申请评审的检测能力范围 附件2：实验室人员一览表附件3：能力分析表附件4：工厂实验室仪器设备配置明细表备注:1. 请将电子和纸质版申请书（盖章）寄至CQC质量技术部。Email：qidaohuicqc.com.cn 邮寄地址:中国北京南四环西路188号9区6号楼5层（100070）2. 相关文件可登录CQC网站获取：http:/www.cqc.com.cn 附件1：申请评审的检测能力范围序号产品类别号产品名称标准号（含年号）能力备注附件2：实验室人员一览表序号姓名性别年龄文化程度职务/职称所学专业毕业时间所在部门及岗位从事本岗位年限备注2014-9-15(3/0) 第 8 页 共 9 页附件3：能力分析表序号产品类别号产品名称标准号限制范围或说明检测能力检测经历备注标准要求的总检测项数能测项数能力%项目开展日期近2年累计检测数附件4：工厂实验室仪器设备配置明细表产品类别号： 类别名称： 序号标准条款号检测内容设备信息必要说明设备名称及型号设备编号设备量程设备精度溯源方式注：请以标准为单位，顺序填写，不需要仪器设备的章、条，可以省略。申请人承诺1. 自愿申请中国质量认证中心（以下简称CQC）现场控制程序规定的工厂实验室能力核查；2. 始终遵守CQC的工厂实验室相关规定；3. 向CQC提供能力核查所需的任何信息和资料，包括审查文件、进入相关区域、查阅相关设备管理、校准、样品管理、培训、内部审核等记录，并为核查工作提供支持；4. 仅在申请范围内做出上述声明；5. 在使用核查结果时，不损害CQC声誉、不做使CQC认为可能误导或未经授权的声明；6. 保证不论评审是否通过，均按规定向CQC支付相关费用。法定代表人/授权代表人 签名： 工厂实验室盖章 年 月 日2014-9-15(3/0) 第 9 页 共 9 页