扶贫救心红十字在行动项目申请表(各地市)2.doc
-
资源ID:19194222
资源大小:34.66KB
全文页数:4页
- 资源格式: DOC
下载积分:12积分
扫码快捷下载
会员登录下载
微信登录下载
微信扫一扫登录
- 扫描成功!重扫
- 请在手机上确认支付
手机扫码下载
请使用微信 或支付宝 扫码支付
• 扫码支付后即可登录、下载文档,同时代表您同意《人人文库网用户协议》
• 扫码过程中请勿刷新、关闭本页面,否则会导致文档资源下载失败
• 支付成功后,可再次使用当前微信或支付宝扫码免费下载本资源,无需再次付费
友情提示
2、PDF文件下载后,可能会被浏览器默认打开,此种情况可以点击浏览器菜单,保存网页到桌面,就可以正常下载了。
3、本站不支持迅雷下载,请使用电脑自带的IE浏览器,或者360浏览器、谷歌浏览器下载即可。
4、本站资源(1积分=1元)下载后的文档和图纸-无水印,预览文档经过压缩,下载后原文更清晰。
5、试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓。
|
扶贫救心红十字在行动项目申请表(各地市)2.doc
2011“扶贫救心-红十字在行动”项目救助申请表患者姓名: 性 别:出生日期: 年 月 日身份证号: 联 系 人: 电话/手机: 身份证号: 家庭地址: 市(县) 邮政编码: 申请日期: 年 月 日 咸阳市红十字会“扶贫救心”项目评审办公室电 话:029-32833396 传 真:029-32833398网 址:http:/www.xyredcross.org地 址:咸阳市人民中路新华大厦20层 邮编:712000一、申 报 须 知1、本申请表由咸阳市红十字会救助评审办公室(以下简称评审办公室)制作,解释权归评审办公室;2、该项目救助范围为陕西省的所有贫困心血管病患者;3、患者要保证所有申报资料的真实性和完整性;4、本申报表的递交并不代表已经评审获得医疗救助;5、评审办公室和定点医院负责所有申报资料的审核和审批工作;6、承诺按照评审办公室的有关要求接受术前检查、到定点医院手术治疗。7、对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为,评审办公室将追索其所获得的全部医疗资助,情节严重者将依法追究法律责任;8、此申请材料如有需要请自行备份,恕不退回。9、所有得到医疗救助的患者或者监护人均有责任和义务配合评审办公室用于公益目的的宣传和采访活动,并同意使用本人照片、影像等资料;我确认已经阅读了以上全部条款,并同意所有申报规定。患者(或联系人、监护人)签字(按手印):年 月 日一、患者基本情况登记表患者姓名民族其它病症家 庭成 员情 况姓 名年龄与患者关系身份证号工作或学习单位家庭经济状况户籍性质A、农业 B、非农业家庭人口数收入来源年总收入劳动力人口数家庭所在地村委会或居委会贫困证明经办人签名(单位公章)年 月 日所在乡村村医推荐意见经办人签名(单位公章)年 月 日经办人电话村医电话患者住地县或市红十字会审查意见: ( 盖 章 ) 年 月 日咸阳市红十字会审查意见: ( 盖 章 ) 年 月 日二、患者医疗情况简述1、确诊医院: ,确诊时间: ;2、有无合作医疗保险:A、有 B、无;报销比例 ;3、患者(儿)求助陈述:4、医学检查报告(彩超检查报告、超声心动图报告等)复印粘贴处: (粘 贴 线)3