换发许可GSP认证申请书9页.doc

换发药品经营许可证/GSP认证证书申请材料 年 月 日目 录1.换发药品经营许可证申请书2.换发<药品经营许可证>/GSP认证证书申请审查表3.企业营业执照复印件4.药品经营许可证正副本复印件5.GSP认证证书复印件6.企业委托单位配、送货协议7.企业经营情况核查表（由区市县局出具）8.法定代表人、企业负责人简历、身份证、学历证明和执业资格复印件9.质量管理人员简历、身份证、学历证明和执业资格复印件（连锁总部提供）10. 质量管理人员及驻店药师简历、身份证、学历证明和执业资格复印件（连锁门店和单体药店提供）11. 质量管理人员聘书或任职文件12.企业验收、养护人员相关材料13.营业场所、仓库房屋产权或使用权证明及街区图、平面图14.企业质量管理文件目录15.企业管理组织、机构设置与职能框图16.法定代表人授权委托书，授托人身份证复印件17.自我保证声明18.企业经营情况自查报告19. 连锁总部提交的申报材料附所属门店的明细表受理编号：换发药品经营许可证/GSP认证证书申请审查表企 业 名 称： 申 请 人：填 报 日 期： 受 理 部 门： 大连市食品药品监督管理局受 理 日 期： 年 月 日大连市食品药品监督管理局印制企 业 基 本 情 况企业名称 经营范围 经营方式是否委托配送原许可证号 原GSP认证证书编号注册地址所在区域县以上 县以下仓库地址 经营面积 仓库面积法定代表人学历执业资格身份证号企业负责人 学历 执业资格 身份证号质量负责人从事药品质量管理工作年限 执业资格/技术职称 身份证号 驻店药师执业资格/技术职称身份证号 驻店药师执业资格/技术职称身份证号人 员 情 况职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数驻店药师数执业药师主任药师药 师中 药 师从业药师药 士中 药 士其 他 联系人联系电话联系电话主要设施设备目录序 号设施设备名 称营业场所数量仓库数量现场核实情况1温湿度调节设备2电子化监管设备3冷藏储存设备4阴凉储存设备5柜 台6货 架7拆零用具8温湿度监测设备9防鼠设备10灭蚊蝇灯11仓储设施设备12中药饮片斗柜13中药饮片调配设备14中药饮片计量设备15遮光避光设备16通风设备17药品垫离设备18防潮设备19冷藏运输设备上岗人员名单姓名身份证号岗位学历执业资格/技术职称1.岗位应当包括企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、驻店药师、验收员、养护员、营业员、采购员、中药饮片调剂员、仓库保管员和出库复核员等。2.现场核实包括人员的身份证、学历证、职称证和健康证等。申请换发药品经营许可证/药品GSP认证证书企业经营情况核查表企业名称： 核查编号：审查项目审查结果一、经营许可证、营业执照、药品GSP证书复印件二、实施药品GSP情况自查报告三、企业负责人员和质量管理人员相关材料四、企业验收、养护人员相关材料五、企业经营场所、仓库位置图和平面布局图六、设施设备的配备、验证相关材料七、计算机管理系统及电子化监管相关材料八、企业所属药品经营单位相关材料九、企业药品经营质量管理文件相关材料十、企业管理组织、机构设置与职能框图十一、企业提供材料真实有效的自我保证声明审查人： 审查日期： 年 月 日核查单位： 申请换发药品经营许可证/药品GSP认证证书企业经营情况核查表企业名称： 核查编号：区县食品药品监督管理局受理审查意见连锁总部市局填写一年内有无经销假劣药品或其他违法违规问题违问规题经的营说或明经以销及假审劣查药结品果企业有无未结药品案件审 查 意 见承办人意见：签字： 年 月 日科(处)负责人意见： 签字： 年 月 日 公章局领导签字： 年 月 日核查单位： 审 批 意 见发证部门审批意见审查意见经办人： 年 月 日 审核意见负责人： 年 月 日审批意见审批人： 年 月 日许可证编号许可证流水号GSP认证证书编号证书流水号许可证效期自： 年 月 日至： 年 月 日GSP认证证书效期自： 年 月 日至： 年 月 日10