《无创正压通气》PPT课件.ppt

2019/5/14,华西医院ICU,1,无创正压通气,华西医院ICU 呼吸治疗师 谢跃兵,2019/5/14,华西医院ICU,2,定义,无创通气（Non-Invasive Ventilation，NIV）是指不经气管插管而增加肺泡通气的一系列方法的总称 包括体外负压通气、经鼻面罩正压通气、胸壁震荡及膈肌起博等 在上呼吸道应用正压以增加肺泡通气与侵入性正压通气（气管插管或切开）不同的是无创正压通气通过鼻罩或者面罩通气,2019/5/14,华西医院ICU,3,2019/5/14,华西医院ICU,4,无创正压通气的目的,1、改善肺泡低通气 2、改善气体交换 3、纠正低氧血症 4、纠正呼吸性酸中毒 5、缓解呼吸窘迫 6、降低呼吸肌作功及氧耗 7、缓解呼吸肌疲劳,2019/5/14,华西医院ICU,5,8、 改变压力容积的关系 9、 预防和治疗肺不张 10、改善肺顺应性 11、预防和减少肺进一步损伤 12、便于肺和气道的修复和愈合 13、避免并发症,2019/5/14,华西医院ICU,6,NIPPV治疗呼吸衰竭的作用机制,无创正压通气（NIPPV）对呼吸衰竭病理生理的主要环节均有影响 吸气压力（IPAP）能增加肺泡通气，改善呼吸肌功能和降低呼吸功耗，从而纠正高碳酸血症 呼气气道正压（EPAP）能解除上气道的阻塞，改善氧合及通过克服内源性呼气未正压（PEEPi）降低呼吸功，改善呼吸肌疲劳,2019/5/14,华西医院ICU,7,2019/5/14,华西医院ICU,8,无创通气与有创通气的比较,无创通气 有创通气 连接方法 鼻面罩或接口器 气管插管或气管切开 死 腔 增 大 减 小 密封紧固性 较 差 好 同步触发 较 差 较 好 吸气压力 较 低 较 高 辅助通气保证 较 低 较 高 病人舒适性及配合 要求高 要求低 清除分泌物 困 难 容 易 入睡后上气道阻塞 有 无,2019/5/14,华西医院ICU,9,应用范围,急性病情（如在ICU，急救室等）中: 防止并发症,缓解症状,增加通气,减少病人痛苦等 慢性病情中:缓解通气不足症状,提高生命质量 ,降低死亡率,2019/5/14,华西医院ICU,10,急性病情,AECOPD 哮喘 急性心源性肺水肿 社区获得性肺炎（CAP） 低血氧性呼衰 其他,2019/5/14,华西医院ICU,11,COPD,COPD呼衰的重要呼吸生理改变:气道阻力增高，呼吸中枢驱动增强，肺动态过度充气和形成内源性呼气末正压（PEEPi），呼吸肌疲劳等 PEFPi的存在使呼吸功显著增加，克服PEEPi所需的呼吸功约占总呼吸功的43%±5%,2019/5/14,华西医院ICU,12,COPD患者在常规治疗基础上，早期应用NIPPV治疗可减轻呼吸肌疲劳，降低呼吸功耗 防止呼吸生理功能的进一步恶化，保护各重要脏器的功能，避免或减少气管插管率,2019/5/14,华西医院ICU,13,压力支持通气（IPAP-EPAP）主要辅助和支持患者的自主呼吸，增加肺泡通气 适当的持续呼吸道正压（CPAP）（低于85%的PEEPi）能有效抵消PEEPi而显著降低吸气负荷和呼吸功,2019/5/14,华西医院ICU,14,NIPPV正成为COPD呼衰患者的一线治疗方法，联合应用PSV+CPAP治疗COPD的疗效肯定，但同时合并严重肺炎或心衰时效果差，多需有创通气,2019/5/14,华西医院ICU,15,重症哮喘,哮喘患者存在严重的气道阻塞和显著的动态肺过度充气（PEEPi平均为9-19cmH2），使呼吸功明显增加 后期出现呼吸肌疲劳、低血压、心律失常、呼酸及意识障碍等表现 大多数有插管指征的重症哮喘患者经NIPPV和药物治疗，都能避免气管插管,2019/5/14,华西医院ICU,16,NIPPV治疗疗喘的作用机制,扩张支气管，降低气通阻力。CPAP为7cmH2O水平可使小支气管的直径增加1mm，中等大小支气管直径增加2mm 使萎缩的肺泡重新扩张并促进分泌物排出 抵消PEEPi，减少呼吸功（治疗哮喘时最佳CPAP水平5.3±2.8cmH2 O） 减轻由胸腔负压过度波动对血流动力学的不良影响,2019/5/14,华西医院ICU,17,低水平的CPAP可改善哮喘患者的症状，联合应用PSV+CPAP能加速症状改善和气体交换的改善 有治疗显示对17个哮喘治疗，动脉血气显示在正压下（18cmH2O不超过20），pH值和PaO2/FiO2都有明显有意义的上升，而PaCO2和呼吸频率则有明显下降,2019/5/14,华西医院ICU,18,应用低水平CPAP（PEEP=5cmH2O左右）能明显改善充血性心衰患者的心输血量 压力过高反而会增加肺血管阻力，增加心脏负荷 BTS Guideline(2002)建议，将CPAP作为心源性肺水肿的治疗手段之一 对CPAP治疗无效时，加用PSV可能有效,2019/5/14,华西医院ICU,19,其他,其他应用NPPV的地方如免疫低下的病人，手术后病人，不能插管病人， 在撤机的过程中对选择有创的PSV还是选择NPPV有对比显示PSV能提供更强大的呼吸支持，但NPPV有无创的优点（有创-无创序贯） 在用NPPV之前首先要确定病人的呼吸衰竭是可逆的，病人条件符合,2019/5/14,华西医院ICU,20,慢性病情,限制性胸廓疾病 COPD 夜间低通气(OSAS),2019/5/14,华西医院ICU,21,限制性胸阔疾病,主要包括脊髓灰质炎后期，神经肌肉疾病，胸廓畸形，脊索受伤，脊柱后侧凸等 治疗机制： 1.NPPV帮助呼吸肌休息 2.NPPV降低PaCO2 3.增加肺顺应性，肺容积,2019/5/14,华西医院ICU,22,这类疾病的共同病理生理特征是低肺泡通气和CO2潴留 单纯氧疗不能改善患者的症状，甚至可加重CO2潴留 有创通气创伤大，治疗和护理难度高，不应作为首选,2019/5/14,华西医院ICU,23,目前认为，只要具有上述疾病史并出现与夜间低通气有关的临床症状 PaCO245mmHg，夜间SaO288%并持续5min以上 神经肌肉患者最大吸气压60cmH2O或FVC50预计值时，即可对其进行NIPPV治疗,2019/5/14,华西医院ICU,24,阻塞性睡眠呼吸暂停综合证（OSAS）,CPAP治疗OSAS的主要原理是通过增加咽腔内的正压来对抗吸气压、防止气道塌陷 肺容量的增加及气流对上气道内一些局部反射的剌激，也可能起到一定作用 自1981年使用以来，已成为治疗OSAS的首选方法,2019/5/14,华西医院ICU,25,呼吸紊乱指数PDI30/h，无论有无症状均应进行CPAP治疗 呼吸紊乱指数PDI30/h，伴有白天嗜睡，记忆障碍、精神异常，有高血压、缺血性心血管病者应进行CPAP治疗 对无症状和无心血管疾病，PSG诊断为轻度OSAS患者，无需CPAP治疗,2019/5/14,华西医院ICU,26,注意,对于伴有打鼾的稳定性心衰或心律失常 OSAS患者，CPAP可能加重呼吸紊乱 而BiPAP可帮助减轻呼吸紊乱并消除呼吸相关性心律失常,2019/5/14,华西医院ICU,27,无创正压通气（NIPPV）的操作程序,病人的选择及评估 病人教育 人机连接界面的选择和连接 呼吸机的选择 通气模式的选择 通气参数的设定 监测和疗效判断,2019/5/14,华西医院ICU,28,NIPPV患者的选择,有自主呼吸 血液动力学较稳定 有足够的意识来维持气道通畅 有一定的清除气道分泌物的能力 可以较好的配合治疗 能够较好的保持面罩的密闭性,2019/5/14,华西医院ICU,29,急性病人选择指征 *辅助呼吸肌运动 *矛盾呼吸 *呼吸频率25次/分 *呼吸暂停 *PaCO245mmHg,pH7.35 *PaO2/FiO2200,2019/5/14,华西医院ICU,30,排除指征 *呼吸暂停 *血流动力学不稳定 *病人不配合 *面部创伤和烧伤,*高误吸率 *分泌物过多 *影响送气的解剖异常,2019/5/14,华西医院ICU,31,成功标志 *最小漏气 *病情严重度降低 *呼吸酸中毒(PaCO245mmHg但7.22,*在30分钟到2小时换气改善 *呼吸频率和心率改善,2019/5/14,华西医院ICU,32,2.慢性病人 1)限制性胸廓疾病的病人 * 其指征分两类： A.有症状和夜间低通气状态 B.PaCO245mmHg，氧饱和低于88%持续五分钟以上，最大吸气压力60cmH2O或者FVC小于预计值50%. *在60天里评估看治疗是否有效,2019/5/14,华西医院ICU,33,2)夜间低通气患者 *一线治疗是减肥,氧疗,呼吸刺激和CPAP,对于中重度病人考虑使用NPPV *在COPD中要有慢性低通气症状和睡眠质量差的症状和体征 *在治疗前确定病人有有效药物治疗支持 *以下是需要NPPV的标准:PaCO255mmHg或者在50-54mmHg之间有重复住院的病史(一年中有两次以上的住院史)或者夜间去饱和作用(夜间吸氧流速达2L/min情况下脉氧计显示低于89%持续5分钟)。,2019/5/14,华西医院ICU,34,排除标准:同急性病人. *经济基础差 *需要长期呼吸支持 *分泌物过多 *不合作 *误吸发生率高 *影响送气的解剖异常,2019/5/14,华西医院ICU,35,NIPPV的禁忌证,1、心跳、呼吸骤停者 2、未做任何处理的气胸 3、血流动力学不稳定者（如休克、严重心律失常） 4、需要保护气道畅通者（有急性气管内插管的指征） 5、非CO2储留引起的意识障碍者 6、近期面部及上气道手术、创伤或畸形者,2019/5/14,华西医院ICU,36,NIPPV的并发症,1、气压伤 2、血液动力学不稳定 3、吞气症 4、胃内容物的吸入 5、通气不足需气管插管,2019/5/14,华西医院ICU,37,病人教育,NIPPV需要病人的合作和强调病人的舒适感，所以要向病人讲明治疗的目的，连接和拆除的方法 指导病人有规律地放松呼吸，消除恐惧心理，使病人能够配合和适应 也有利于紧急情况下，患者能迅速拆除连接，提高安全性和依从性,2019/5/14,华西医院ICU,38,人机连接界面的选择和连接,鼻罩和鼻面罩均可用于无创通气，选择哪一种应根据病情及患者的耐受情况而定,2019/5/14,华西医院ICU,39,2019/5/14,华西医院ICU,40,2019/5/14,华西医院ICU,41,鼻罩与鼻面罩的优缺点,优 点 鼻罩 死腔小（约105ml）； 发音、进食、咳嗽不 受影响；呕吐时不易 误服；患者可随意控 制是否触发呼吸机； 轻症呼衰患者首选； 鼻面罩 漏气较少； 血气改善较快； 重症呼衰患者首选；,缺 点 张口呼吸时易漏气，降低 疗效； 死腔大（约250ml）； 发音、进食、咳痰需脱开 呼吸机；呕吐时易误吸； 面罩内压力25cmH2O时， 易发生胃肠胀气；,2019/5/14,华西医院ICU,42,由面罩引起的不适是患者不能耐受NIPPV治疗的主要原因,解决方法： （1）面罩与皮肤的接触不宜过紧，允许有少 量漏气并不会导致气道压力的下降 （2）固定带的松紧程度以能容纳2个手指为宜 （3）用贴膜可阻挡漏气及减轻对皮肤和眼部 的刺激 （4）当有明显的胃肠胀气时，应降低压力并插胃 管，用胶带密封胃管与面罩的交界处,2019/5/14,华西医院ICU,43,Healthdyne Quantum PSV,2019/5/14,华西医院ICU,44,KnightStar 320,2019/5/14,华西医院ICU,45,KnightStar 335,2019/5/14,华西医院ICU,46,BiPAP S/T-D,2019/5/14,华西医院ICU,47,通气模式的选择,主要模式 CPAP 自主模式(压力辅助) 时间模式(压力限制,时间循环),2019/5/14,华西医院ICU,48,CPAP 一个在基线压力之上的自主呼吸(基线压力高于大气压力) 在病人吸气时可以不用另外增加压力来减轻呼吸功. 在自主模式和时间模式下,在呼气末的基线压力被称为EPAP,在呼吸时上升的压力叫IPAP.这个压力的上升是病人触发的,IPAP常为压力限制和流速时间循环,2019/5/14,华西医院ICU,49,2019/5/14,华西医院ICU,50,BiPAP呼吸机：S模式、T模式和ST模式,S模式（Spontaneous Triggered）意为同步触发，即呼吸机和病人呼吸同步。S模式实质为PSV+PEEP T模式（Time Safety Frequency）意为时间或节律安全频率，即为呼吸机按预设的压力，呼吸频率及吸呼比完全控制病人的呼吸，其实质为PCV+PEEP,2019/5/14,华西医院ICU,51,ST模式为S和T模式的组合，即病人自主呼吸稳定时以S模式和病人呼吸同步 如果病人呼吸停止或不稳定低于预设安全频率时自动切换到T模式 若病人呼吸恢复稳定自主频率超过预设频率时，则又从T模式切换回S模式 ST模式实质为PCV+PSV+PEEP,2019/5/14,华西医院ICU,52,通气参数的设定,最初设定的呼吸参数多为EPAP=0cmH2O、IPAP=6/8cmH2O 由医护人员手持面罩轻放在病人面部之上，使病人适应面罩呼吸并能很好地与呼吸机同步 吸入氧浓度（FiO2）调整使SaO290%为宜,2019/5/14,华西医院ICU,53,待病人适应后固定面罩，将EPAP调整35 cmH2O 并逐渐增加IPAP水平（每次递增23 cmH2O），一般不超过25 cmH2O，以避免严重的胃肠胀气发生 使呼吸频率低于25/min，呼气潮气量达7ml/kg以上,2019/5/14,华西医院ICU,54,1.初始参数设置 1).根据病人病情严重程度选择一个可以监测的适合位置 2).病人应保持成大于30度角 3).选择合适的呼吸机和面罩 4).开启呼吸机 5). 连接呼吸机与病人接口,2019/5/14,华西医院ICU,55,6).根据选择的呼吸机选择合适参数 *NPPV：自主呼吸模式IPAP8-12cmH2O，EPAP3-5cmH2O，后备频率8次/分 *呼吸机：PSV模式5-8cmH2O，PEEP:0-5cmH2O，流量触发2-5L/min *AC模式潮气量10ml/kg流量60L/min，频率10次/分，PEEP:0-5cmH2O。流量触发2-5L/min,2019/5/14,华西医院ICU,56,7).完成初始设置后，鼓励病人握住面罩通气直至头带固定 8).调整FiO2和吸入流量保持SpO290% 9).在病人适应以后，增加吸气压力或者潮气量直至吸气潮气量到5-7ml/kg或者是呼吸困难症状得到缓解 10).检查漏气，调整合适的松紧 11).在1-2小时内做动脉血气分析,2019/5/14,华西医院ICU,57,设置 调整 理想结果 IPAP 上升 增加潮气量：增加通气, 降低 PaCO2 下降 降低潮气量：减少通气升 高PaCO2 EPAP 上升 增加FRC，增加PaO2，减 少潮气量，在内源性PEEP存 在的情况下增加同步性 下降 减少FRC，减少PaO2，增加 潮气量，在EPAP小于 4cmH2O情况下可能有CO2 重复呼吸,2019/5/14,华西医院ICU,58,设置 调整 理想结果 FiO2 上升 增加PaO2，过高的流量可 能有鼻或者口部的干燥 下降 降低PaO2 频率控制 上升 在时间模式里增加分钟通 气量，降低PaCO2 下降 在时间模式里降低分钟通气 量，增加PaCO2 频率控制一般用在自主呼吸模式下，一般8-10次/分且不改变,2019/5/14,华西医院ICU,59,英国BTS推荐治疗COPD呼衰通气模式和参数设置S/T模式，EPAP45 cmH2O，IPAP1215 cmH2O，并逐渐递增至20 cmH2O，备用支持频率为15/min，备用I:E为1:3,2019/5/14,华西医院ICU,60,监测和疗效判断,1、患者的主观反应（呼吸困难缓解程度、舒适度和精神状态等） 2、生命体征的客观反应（TQ、HQ、BP） 3、呼吸生理指标的变化（SpO2、血气、呼气潮气量） 4、面罩情况（是否合适、有无漏气） 5、有无并发症（胃胀气、面部皮肤坏死溃疡、呼吸道分泌物潴留等） 6、有无辅助呼吸肌参与呼吸,2019/5/14,华西医院ICU,61,7、及时评估患者对治疗的反应。经有效的 NIPPV治疗，大多数轻中度CO2潴留性呼衰在46h 后病情明显好转。开始治疗后的前30min1h是 NIPPV治疗成功的关键，应密切观察患者对治疗的反应，及时处理发现的问题。如使用得当，绝大多数患者在12h内，主观症状和气体交换指标都会得到明显改善,2019/5/14,华西医院ICU,62,正规NIPPV治疗12h后，应全面评估患者的一般状况和动脉血气情况 ，如PaCO2进行性增高、PH显著降低，应考虑进行有创通气治疗 如病情虽无改善但无恶化，可继续NIPPV治疗到46h评价疗效，如仍无改善可考虑换用其他治疗措施,2019/5/14,华西医院ICU,63,撤机,没有一个具体的标准，在高的压力和流量下病人病情稳定就可以降低压力等参数 病人吸气压力降低，使用NPPV时间缩短可以考虑撤离,2019/5/14,华西医院ICU,64,六、治疗时间和疗程,每天治疗的时间和总的治疗时间目前尚无明确标准。多数文献报道： 每次36h，每天13次 急性呼衰37d 慢性呼衰可长期应用,2019/5/14,华西医院ICU,65,湿化 在CPAP治疗中,增加的气道阻力和鼻部充血是很常见的问题,通过湿化加温吸入气体可以改善 注意在墙壁上的湿化瓶并不能达到理想湿化效果,必须使用加温湿化器!,2019/5/14,华西医院ICU,66,无创正压通气（NIPPV）最常发生的问题,一、PaCO2持续增高。应注意检查下列原因： 1、FiO2是否过高必要时降低FiO2维持SaO28590%即可 2、面罩是否严重漏气，检查面罩松紧，如有鼻罩可考虑下凳带或换用口鼻面罩 3、管路连接是否正确，排气通道是否畅通，是否有管道漏气等,2019/5/14,华西医院ICU,67,4、是否存在重复呼吸，检查呼气阀或适当增加EPAP水平 5、人机不协调，观察患者，调节设定的呼吸频率和（或）I：E比值（A/C模式），检查吸气触发和呼气触发灵敏度设置，适当增加EPAP水平（COPD患者） 6、通气不足，观察胸部膨起情况 ，增加IPAP或容量，考虑延长吸气时间或增加呼吸频率，换用其他通气模式或呼吸机,2019/5/14,华西医院ICU,68,二、面罩漏气,存在明显的漏气时应做如下处理： 1、确定是否有潮气量的改变； 2、重新调整面罩的位置并固定头带； 3、用防护罩或胶带密封漏气处； 4、在允许范围内，尽可能降低CPAP和PSV水平； 5、换用密封效果好的面罩；,2019/5/14,华西医院ICU,69,三、患者不耐受,1、选择合适的连接方法 建议备用多种的连接方法，让病人试戴后选择适合生病 个体的连接方法。多数病人对鼻罩耐受性较好，而对鼻面罩接口器、鼻囊管的耐受性较差； 2、正确的操作次序和逐渐适应过程,2019/5/14,华西医院ICU,70,3、人机的同步性 人机不同步造成呼吸对抗，使呼 吸困难加重，无法坚持治疗。常见原因：不能触 发吸气、漏气、通气模式和参数设置不合理等， 采用同步触发性能好的呼吸机（如流量触发、容 量触发、流量自动追踪等），合理使用PEEP经常 检查有无漏气和应用同步性能较好的模式（如PSV） 有利于改善人机同步性。 对于呼吸明显增快的患者（R30/min），较难 达到人机同步，可以先用手控同步或用简易人工呼 吸气囊辅助呼吸，使患者呼吸频率和呼吸费力情况 改善后，再连接呼吸机，有利于达到同步性。,2019/5/14,华西医院ICU,71,4、严密监护 通过监护，及时发现情况 ， 寻找引起病人不适和不能耐受的原因，及时处理，可提高耐受性,2019/5/14,华西医院ICU,72,终止NIPPV的指征,1、因疼痛工不能耐受鼻面罩 2、气体交换无改善工乎及困难加重 3、出现呕吐、肖化道出血 4、气道分泌物增多引流困难 5、出现低血压、严重心律失常,2019/5/14,华西医院ICU,73,注意: AECOPD的NPPV治疗只能作为一个插管替代或者简易机械通气治疗 2.有限制性胸阔疾病的病人在使用NPPV前必须有夜间低通气的症状 3.在急性心源性肺水肿治疗中首选CPAP(10-12.5cmH2O) 4.在急性呼吸衰竭应用NPPV前要了解指针,2019/5/14,华西医院ICU,74,5.通气机及其模式通常根据病情和医护人员的熟悉程度来选择 6.如果病人觉得口鼻干燥就要注意选择阻力小的湿化装置 7.通气同时保证充分液体供应,