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社会其它相关论文-我国社会医疗保险医疗服务需求方的道德风险及其控制研究.doc

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社会其它相关论文-我国社会医疗保险医疗服务需求方的道德风险及其控制研究.doc

社会其它相关论文-我国社会医疗保险医疗服务需求方的道德风险及其控制研究【摘要】社会医疗保险道德风险行为严重侵蚀社保基金并损害医疗保障体系公平,对其有效的控制与约束是保障基金安全和制度良性运行的前提。【关键词】道德风险医疗保险医疗服务一、医疗服务需方道德风险1.违法违规的道德风险行为(1)出借与冒用医保卡非医疗保险对象冒用他人医疗保险卡,获得医疗保险偿付:或医疗保险对象向非医疗保险对象出借医疗保险卡,以帮助非医疗保险对象获得医疗保险偿付。这种行为多发生在亲属之间。典型案例1:2004年3月28日至2004年4月12日期间,参保人员王XX,将自己的《医疗保险手册》转借给卫XX(非参保人员)某医院住院治疗使用,卫XX发生医疗费用共计5338.80元,申请医疗保险基金3372.01元。该医院在未确认该《医疗保险手册》持有人与住院治疗人为同一人的情况下,为卫XX办理了住院手续,使医疗保险基金造成损失3372.01元。此案经查属实。案例来源:中国医疗保险研究会,《医保支付管理及风险防范研究总报告》,2007(2)超量配药与贩卖指使用医疗保险卡超常规配药贩卖以牟利。贩卖药品者多使用离休病人或门诊大病病人的医疗保险卡来超量配药贩卖,这也暴露了医疗机构在处方量上控制不严。典型案例2:参保人员谢某,审核时被发现门诊费用较高,自2003年1月1日至2004年2月29日,共发生门诊医疗费47817.80元,经查,其采取多头、重复配药,某些药品远远超过其常规用量,经查除其本人使用外,还给亲属使用,并有部分药品倒卖给药贩子,违规费用达12009.71元。案例来源:中国医疗保险研究会,《医保支付管理及风险防范研究总报告》,2007。(3)医疗保险报销范围外的费用造假骗取报销指参保者发生的医疗费用未在医疗保险报销范围之内(如意外伤害、自杀等)时,参保者伪造病史文书以骗取医疗保险补偿。典型案例3:2004年,吕梁市医疗保险中心工作人员在检查一名因骨折住院的参保人员时,发现情况可疑。其家属的解释是因为患者不慎,自己摔倒所致。据了解,该病人摔倒处在市区大街上,但病人为颅骨骨折,身上多处擦伤,极似车祸所致,于是要求院方出示病历,发现在病人主诉入院经过一栏中为摩托车撞倒致伤。根据基本医疗保险相关规定,意外伤害不属于报销范围,病人应当从直接责任人摩托车主处寻求赔偿。案例来源:中国医疗保险研究会,《医保支付管理

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