高尿酸血症及痛风的治疗素材.ppt

1,高尿酸血症及痛风的治疗 The treatment of HUA and Gout,北京积水潭医院药剂科 周倩,HUA的由来,生成： 细胞分解代谢是主要来源（80%） 食物来源（20%） 排泄： 肾小球滤过 肾小管分泌 参考值： 男性240360mol/L(46mg/dL) 女性180300mol/L (35mg/dL) 尿酸单位换算 1 mg/dl60mol/L,低嘌呤饮食5天 留取24h尿检测尿尿酸水平 90%的原发性HUA属于尿酸排泄不良型,HUA分型诊断,HUA诊断定义：正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸（SUA） 干预治疗切入点 HUA是多种心血管疾病及代谢相关疾病(2型糖尿病、高血压、慢性肾病等) 独立危险因素 GOUT特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病，可并发肾脏病变，重者可出现关节破坏、肾功能受损,概述,流行病学,SUA水平 与胰岛素抵抗显著相关 与BMI、TC、TG、LDL-C正相关 与HDL-C负相关 与肾性高血压相关 急、慢性尿酸性肾病和肾结石 增加肾衰风险 肾衰发生及预后的强有力预测因素,SUA水平每增加60mol/L 新发糖尿病风险增加17% 高血压发病相对危险增加13% 冠心病死亡风险增加12%,HUA的筛查和预防,HUA的高危人群包括： 高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐的生活方式等 避免各种危险因素： 饮食因素：高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、肉汤、酒（啤酒尤甚） 疾病因素：HUA多与心血管和代谢性疾病伴发，相互作用，相互影响 长期使用可能造成尿酸升高的治疗伴发病的药物：噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等 避免应用噻嗪类利尿剂 小剂量阿司匹林（325mg/d）不建议停用,7,痛风,痛风石,HUA患者SUA的控制目标,GOUT与HUA直接因果相关，应严格控制血尿酸在360 umol/L，有痛风发作史者，SUA应300 umol/L并长期维持,HUAGOUT,HUA是痛风发生的最重要的生化基础和最直接病因 大多数HUA并不发展为GOUT 11%49%的痛风患者在急性期时SUA在正常值范围 急性炎症及应激情况下，SUA作为急性期反应物临时降低 急性期肾脏排泄尿酸增加 患者在痛风发作时停止了一些引起HUA的因素，如停用利尿剂、减肥或戒酒 81% SUA正常的新诊断痛风患者在1个月左右尿酸均会升高,HUA的一般治疗,1. 生活方式指导 饮食治疗大约可以使SUA降低7090 mol/L 健康饮食：以低嘌呤食物为主 多饮水，戒烟限酒：保证尿量在每天1500 mL 坚持运动，控制体重：每日中等强度运动30 min以上 2. 积极控制肥胖、MS、T2DM、高血压、高脂血症、CHD或卒中、慢性肾病等,HUA的饮食建议,HUA的一般治疗,3. 适当碱化尿液 当尿pH 6.0以下时，需碱化尿液，碱化尿液过程中要检测尿pH 常用药物： 碳酸氢钠：每次1g，每日3次。胃部不适，碱血症，钠负荷过重 枸橼酸钾钠合剂：每次1030mL，每日3次。监测血钾，肾功不全慎用,急性症状缓解（2周）后开始降尿酸治疗 也可在急性期抗炎治疗的基础上立即开始降尿酸治疗 单药治疗SUA不达标，则可以考虑联合治疗 二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特、氯沙坦、氨氯地平均有不同程度的降尿酸作用，建议优先选择 持续降尿酸治疗6个月,HUA的药物治疗,HUA的药物治疗,16,HUA的药物治疗,在轻中度慢性肾衰竭的治疗及减轻肾损伤、延缓肾衰竭进展方面，别嘌醇优于苯溴马隆 Kang D H，Nakagawa T，Feng L，et al A role for uric acid in the progression of renal disease J . J Am Soc Nephrol 2002，13 (12): 28882897. 苯溴马隆在治疗原发性痛风高尿酸血症的疗效方面与别嘌呤醇相当，但不良反应少于别嘌呤醇，安全性更好 邵 莉，魏 丽.苯溴马隆与别嘌呤醇治疗原发性痛风高尿酸血症疗效与安全性比较的Meta分析J. Chin J Evid-based Med 2012, 12(6): 722-726 苯溴马隆对高尿酸引起的异常的空腹血糖值胰岛素耐量与糖耐量的调控更有优势 万盟,张倩,等.别嘌醇与苯溴马隆对高尿酸小鼠糖代谢的影响.J中国医药导报2014,11(25):18-21,17,文献报道,18,文献报道,非布司他对氧化型和还原型黄嘌呤氧化酶均有抑制作用, 非布司他患者应答率高于别嘌醇 代谢速度上的差异可能造成非布司他药效达稳迅速, 而别嘌醇药效达稳较慢 SUN YI,LI LIANG,et al. A model-based meta-analysis to compare urate-lowering response rate of febuxostat and allopurinol in gout patient.J Acta Pharmaceutica Sinica 2014, 49 (12): 16741683,19,非布司他可作为经别嘌醇治疗而未达到SUA控制目标或不能耐受别嘌醇的高尿酸血症患者的新选择 El-Zawawy H,Mandell BF.Managing gout；how is it different in patients with chronic kidney disease?J.Cleve Clin J Med,2010, 77(12):919 28. 蒋兰兰，金星，等.非布司他治疗痛风伴高尿酸血症患者的有效性及安全性.J实用医学杂志，2014,30（17）：2827-2829. 使SUA降至360umol/l，非布司他40mg与别嘌醇相近，80mg的效果优于40mg和别嘌醇，特别是对sUA 600umol/l或伴有痛风石的患者尤为显著；轻至中度肾损害者使用本品40，80mg，其降低SUA的能力均优于别嘌醇 KHANNA D,FITZGEALD JD,et al2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout Part 1:Systematic Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapeutic Approaches to HyperuricemiaJ.Arthritis Care Res(Hoboken) ,2012,64(10) :1431 1446,文献报道,20,文献报道,除了肝酶升高外，使用非布司他40和80mg产生的其他几种ARDs的发生率均未超过别嘌醇 Stocker SL, McLachlan AJ, Savic RM, et al. The pharmacokinetics of oxypurinol in people with gout J. Br J Clin Pharmacol, 2012, 74: 477489. 在为期28周的APEX研究中发现使用非布司他80mg组的心血管事件较多 ZHU Xiao-yu, ZHAO Zhi-gang,et al. Clinical Application and Progress in the Treatment of Gout Medication, Febuxostat.J Drug Evaluation2014,11(20):27.,进展,尿酸酶:催化尿酸氧化为更易溶解的尿囊素，从而降低SUA水平 生物合成的尿酸氧化酶主要有： 重组黄曲霉菌尿酸氧化酶（Rasburicase） 聚乙二醇化重组尿酸氧化酶（PEG-uricase） 培戈洛酶（Pegloticase）,高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地 多种心血管危险因素及相关疾病的独立危险因素 分型诊断有利于治疗药物的选择 预防核心：生活方式指导、避免高危因素 严格控制SUA360mol/L，最好300mol/L，长期维持 无症状HUA，应予以积极地分层治疗,小结,小结,降尿酸治疗多选择别嘌醇或苯溴马隆，长期甚至终身维持治疗。 临床上，对于存在轻中度肾功能损害、别嘌醇不耐受、目前治疗不能维持血尿酸达目标值的患者应考虑应用非布司他 单药治疗不能使血尿酸控制达标，则可以考虑联合治疗 氯沙坦、氨氯地平、二甲双胍、阿托伐他汀、非诺贝特等 （在适应证下应用） 如果仍不能达标，还可以联合尿酸酶（如培戈洛酶）,23,