医院药房管理 第八章 临床用药管理2013级.ppt

第八章 临床用药管理,广东医学院附属医院药学部 厉 婷,1,临床用药管理： 以药品为管理对象，采用科学的管理方法，充分发挥药物在人体的预防、治疗疾病的效应，最大限度地减少药品的毒副作用，确保用药的安全、有效、合理。,2,主要内容,3,第一节 药物治疗的 质量管理,4,第一节 药物治疗的质量管理,5,重要性 正确的药品调剂是有效实施药物治疗的途径。 做好药物调剂管理工 作，有利于提高医疗 质量，保证患者用药 安全。,一、调剂差错防范,6,调剂差错的原因分析 药师调剂差错 工作责任心不强 剂型、剂量不同 发音类似 包装相似 数量差错 用法用量或保管方法 发错患者,雅施达,亚思达,雅司达,压氏达,7,医师处方差错 药品名称、数量、使用方法错误，临床诊断错误或缺项，处方不完整等。 对新药掌握不够。 其他： 患者排队久，病情重，心情烦躁，吵闹； 药房环境有限、拥挤、嘈杂，管理制度不健全、不科学。,8,措 施,建立规范化管理制度，形成调剂差错防范预警系统。 药师应具有必要的风险管理意识。 规范处方药品名称的书写，药师参与临床药物治疗。,9,药品调剂过程中严格“四查十对”制度。 建立调配、复核、签名制度。 调剂人员调配处方后应向患者进行交代。,10,四 查 十 对,对科别、姓名、年龄,对药名、数量、规格、标签,对药品性状、用法用量,对临床诊断,11,如何加强对调剂人员管理？,设立调剂调配岗位责任制。 设立调剂专业绩效考评制度。 定期组织业务学习。,12,病 历： 医护人员在医疗工作中对个体患者病程、病情的一份全面记录和总结，也是医院保存的重要法律文书。,二、病历分析与药历管理,13,药师对病历分析的意义 分析用药规律,掌握临床用药情况及医师处方习惯 评价医师合理用药,14,药 历： 是临床药师在为患者提供药学服务的过程中，以合理用药为目的，采集临床资料，通过综合、分析、整理、归纳而书写形成的完整记录。是为患者进行个体化药物治疗的重要依据。,15,药历建立的意义 是临床药师的必备文书资料。 使临床药师和其他医务人员能够了解患者的药物相关信息。 用于法律程序、教育、研究以及质量保证评价。 是临床药师进行规范化药学服务的具体体现。,16,什么情况下需建立药历？ 患有一种或多种慢性疾病的患者。 需要长期药物治疗的患者。 因特殊病理生理状况需调整用药的患者。 需多种药物联用的患者。,17,ASHP对药历记录的规定 药师为保证用药的安全有效而进行的影响病人预后结果的专业活动，必须书面记载于病人的病历。,18,药历内容：,患者一般情况（包括身高、体重） 病历摘要 治疗措施（药物） 既往用药史、药物过敏史及具体表现； 就用药医嘱进行的说明解释； 用药剂量、频率、剂型、给药途径方面的调整； 药物治疗监测所见。,19,用药评价及建议 建议使用药物、剂量、给药途径； 提出可能存在的药物相互作用； 预见可能会发生不良反应； 提供定量监测指标。,20,21,患者一般情况,病历摘要,治疗措施,辅助检查,22,血药浓度监测,用药评价 及建议,药物相互作用： 两种或多种药物联合应用时所引起的药效或作用强度的异常改变。,三、药物相互作用及其管理,23,药物相互作用表现,24,25,（一）药效学相互作用 两种或多种药物作用于同一靶位或同一生理系统或生化代谢系统而导致药效的改变，即一种药物改变了另一种药物的药理效应，但对血药浓度无明显的影响。,26,（一）药效学相互作用 结果 相加： A药 B药 A效 B效 协同： A药 B药 A效 B效 拮抗： A药 B药 A效 或 A药 B药 B效,27,（一）药效学相互作用 形式 1. 与受体结合的竞争 2. 敏感化现象 3. 神经递质的影响 4. 药理效应的协同,28,（二）药动学相互作用 一种药物能使另一种药物的吸收、分布、代谢和排泄等环节发生变化，从而影响另一种药物的血药浓度，而改变其作用强度。,29,1. 影响药物吸收的相互作用,食物 离子 pH值,30,服用时间、胃肠蠕动,形成络合物、影响解离,影响不同酸碱度药物的吸收,2.影响药物分布的相互作用,D P DP,药物 游离型,血浆 蛋白,药物 结合型,31,两种药物可逆性与血浆蛋白同一结合位点进行竞争性置换, 与血浆蛋白结合率高、分布容积小、安全范围窄以及消除半衰期较长的药物，易被其他药物置换，从而使该药物游离型增多，药理作用加强。,32,3.影响药物代谢的相互作用 肝微粒体酶药物代谢酶 酶促作用：肝药酶诱导药 酶抑作用：肝药酶抑制药,33,苯巴比妥、利福平、苯妥英钠、 烟草、酒,异烟肼、氯霉素、西咪替丁,4.影响药物排泄的相互作用,34,肾排泄 肾小管重吸收,（三）药剂学的相互作用,1.浑浊、沉淀、结晶、变色等。 2%磺胺嘧啶钠10%葡萄糖注射液 沉淀 2.失去药效。 维生素C注射液氨茶碱 维生素C药效,35,思 考 题,36,37,38,39,案例分析,患者，因患冠状动脉硬化、充血性心力衰竭，1年来一直服用地高辛。因肺炎给予抗生素治疗，出院后改服用罗红霉素，又出现呕吐、胸闷等。心电图显示 I 度房室传导阻滞和 ST 段的变化，怀疑地高辛中毒。,病 例 一,40,口服罗红霉素，使肠道中灭活地高辛的厌氧菌迟缓真杆菌作用受到抑制，使地高辛的生物利用度增加，两药合用，导致地高辛血药浓度过高，引起中毒。,分 析,41,患者，32岁，女性，因患扁桃腺炎和关节痛，服用氧氟沙星治疗扁桃腺炎，吡罗昔康治疗关节炎。服用后半小时，出现全身发热感和四肢发麻，随后出现全身性强直性阵挛发作，发作间隔约lO分钟，因反复出现到附近诊所就诊。,病 例 二,42,喹诺酮类抗菌药物通过抑制-氨基丁酸(GABA)及其受体，有诱发痉挛作用。 NSAIDs（非甾体类抗炎药）能够增强喹诺酮类抗菌药物对GABA受体的抑制作用，并且NSAIDs与喹诺酮类抗菌药物合并使用，可使脑内和脑脊液内的喹诺酮类抗菌药物浓度上升，从而增加了痉挛的发病率。,分 析,43,尽量减少联用药物种类。 医师应详细了解药物的药理学特点。 在用药过程中注意监测。 加强用药指导。,（四）如何避免药物相互作用的不良影响,44,第二节 抗菌药物的临床合理使用,45,第二节 抗菌药物的临床合理使用,抗菌药物的临床使用现状 抗菌药物临床应用的基本原则 抗菌药物的合理使用 抗菌药物的药代动力学与药效动力学,46,抗菌药物的临床使用现状,47,抗 菌 药 物,抗菌药：是指能抑制或杀灭细菌，用于预防和治疗细菌性感染的药物，有些抗菌药也可用于寄生虫感染。 细菌（广义）：还包括放线菌、 衣原体、支原体、立克次体、 螺旋体。 抗菌药：人工合成药、抗生素。,48,细 菌 耐 药 性,49,抗菌药物在各领域的应用 除医学外，涉及农、林、牧、副（禽类）、渔均在应用抗菌药，有些是治疗但绝大部分是预防。少量有限的应用是有益的，但大量广泛的使用带来的后果不堪设想。,抗菌药物使用现状,50,人体进食含抗生素的肉（鸡鸭鱼肉）进入肠内释放抗生素，使肠腔内的细菌不断因抗生素的刺激产生耐药性，导致临床用药无效。,51,抗菌药物的使用范围,52,临床我国医院抗菌药物使用强度高 按照WHO推荐的药物应用日处方协定剂量（defined daily doses DDD）计算： 我国83家医院 2005年 86 DDD/100人/天 （平均每天100名住院患者消耗86份抗菌药物） 欧洲15个国家 2002年 21 DDD/100人/天 土耳其15家医院 2003年 52.64DDD/100人/天,53,抗菌药物使用率居高不下 抗生素使用率超过 70% 抗菌药物使用级别高 我国：喹诺酮类 三代头孢 头孢+酶 欧洲国家：青霉素、红霉素、阿莫西林、哌拉西林、头孢呋辛等，新型抗菌药物使用量与应用频率非常低。,54,无用药指征： 用药有指征是指选择使用药物的适应症要与患者疾病的诊断、临床表现及预防用药的目的相符合（不包括科研用药），它是临床用药所遵循的基本原则之一。,抗菌药物不合理使用分析,55,选用不恰当： 患者虽然具有某适应症，但医生在选用药物时忽略了药物潜在的不良反应以及患者的年龄、特殊生理期及其它疾病史等因素，而选用了不适合患者个体情况的药物。,56,未满18岁的儿童患者使用喹诺酮类药物,用法用量不正确 给药剂量 （过大或过小） 给药次数 （半衰期问题） 给药途径 给药疗程 给药浓度（规定的浓度：如克林霉素）,57,联合用药不恰当 没有联合用药指征 没有明显协同作用的药物无意义多联使用 联合用药出现配伍禁忌（体外）或相互作用拮抗（体内）,58,目前，临床医生很少只开一种药物， 一般两三种，多则十余种！,联合用药种类越多，发生不良药物相互作用的可能性就越大。据药物流行病学调查统计，合并使用5种以下药物的不良反应发生率为4%，610种为10%，1015种增加到28%，1620种猛增至54%。,注 意,59,严重毒副作用 抗生素不良反应占所有药品不良反应的三分之一，每年数以千万患者受累。 中国三分之一的残疾人属于听力残疾，而60%到80%的致聋原因与使用抗生素有关。 目前国内每年约有20万人死于药品不良反应，其中2/3与抗生素有关。,抗菌药物不合理使用后果,60,诱导细菌耐药产生 耐甲氧西林葡萄球菌分离率达60%以上 （欧洲为1%45%） 产超广谱酶大肠杆菌占30%以上 （欧洲在20%以下） 多重耐药铜绿假单胞菌在30%以上 （欧洲在10%左右）,61,常用抗菌药物临床疗效逐年低 氨基糖苷类抗生素在基层广泛使用，现抗菌活性已不足50%。 青霉素类、磺胺类、红霉素等不足过去的20%。 头孢菌素：不同种类头孢菌素的抗菌活性明显降低，与上市初相比，降低了20%80%；三代头孢降低40%以上。 喹诺酮类药物：临床应用极为广泛，耐药现象非常突出，其疗效仅为上市初的30%40%。,62,浪费医疗资源 增加患者负担 直接后果：抗感染治疗失败 患者死亡率升高 社会经济负担增加 人类再度面临感染性疾病的威胁,63,抗菌药物临床应用的 基本原则,64,抗菌药物临床应用指导原则 卫生部、国家中医药管理局、 总后卫生部 2004年8月19日,65,废止,抗菌药物临床应用指导原则 （2015 年版） 国卫办医发201543 号,66,抗菌药物临床应用指导原则（2015版）,制定目的： 为了提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性。,67,内 容： 1. 抗菌药物临床应用基本原则。 2. 抗菌药物临床应用的管理。 3. 各类抗菌药物的适应征和注意事项。 4. 各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗。,68,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则 第二部分 抗菌药物临床应用的管理,69,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则。 二、抗菌药物预防性应用的基本原则。 三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则。,第一部分 抗菌药物临床应用的基本原则,70,缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。,（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。,一、抗菌药物治疗性应用的基本原则,注意,71,（二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 。,72,（三）抗菌药物的经验治疗,临床诊断为细菌性感染，在未获知细菌培养及药敏结果前，可根据患者的感染部位、基础疾病、发病情况、发病场所、既往抗菌药物用药史及其治疗反应等推测可能的病原体，并结合当地细菌耐药性监测数据，先给予抗菌药物经验治疗。 待获知病原学检测及药敏结果后，结合先前的治疗反应调整用药方案； 对培养结果阴性的患者，应根据经验治疗的效果和患者情况采取进一步诊疗措施。,73,（四）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。,药效学,药代动力学,74,（五）综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案。,75,品种选择 给药剂量 给药次数,给药途径 疗程确定 抗菌药物的联合应用,轻症：口服 重症：静脉给药， 好转后改为口服,时间依赖性 浓度依赖性,一般宜用至体温正常、症状消退后7296 小时,二、抗菌药物预防性应用的基本原则,（一）非手术患者抗菌药物的预防性应用 预防用药目的 预防特定病原菌所致的或特定人群可能发生的感染。,76,预防用药基本原则 用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群。 预防用药适应证和抗菌药物选择应基于循证医学证据。 应针对一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药， 应限于针对某一段特定时间内可能发生的感染， 应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药物预防效果有限，应权衡利弊决定是否预防用药。,77,78,临床预防用药的情况,普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病 昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤 应用肾上腺皮质激素 留置导尿管、留置深静脉导管 建立人工气道患者,这些患者预防使用抗菌药既缺乏指证，也无效果，并易导致耐药菌感染。 原则上不应预防使用抗菌药物。,（二）围手术期抗菌药物的预防性应用 目的：预防手术后切口感染。 浅表切口感染 深部切口感染 手术所涉及的器官/腔隙感染,79,18,手术切口分类,基本原则： 根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。 清洁手术不需用药 清洁-污染手术需用药 污染手术需用药 污秽-感染手术不属预防应用范畴,81,清洁手术的特殊情况 手术范围大、手术时间长、污染机会增加 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者（头颅手术、心脏手术）； 异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等； 有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等患者。,可考虑预防用药,82,外科预防用抗菌药物的选择及治疗方法 药物选择： 切口感染 结肠或直肠手术, 针对金葡菌药物, 针对对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌 等厌氧菌,83,给药方法： 给药途径：大部分为静脉输注，仅有少数为 口服给药 给药时间：静脉输注应在皮肤、黏膜切开前 0.51 小时内或麻醉开始时给药 维持时间：预防性用药不超过 24 小时，可延 长至 48 小时。,88,（三）侵入性诊疗操作患者的抗菌药物的 预防应用 侵入性诊疗操作：血管造影术、 成形术、支架植入术及导管内 溶栓术、肿瘤的物理消融术等 预防用药：手术部位感染预防用药有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。,89,三、抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的 基本原则,（一）肾功能减退患者抗菌药物的应用 基本原则： 尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指 征时，必须调整给药方案。 选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。 根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人 体内排出途径调整给药剂量及方法。,90,抗菌药物的选用及给药方案的调整 维持原治疗量或剂量略减的药物。 主要经肝胆代谢、或肝肾同时排泄 可应用，但剂量需调整的药物。 经肾排，无、低肾毒 避免使用，如确需使用，需进行血药浓度监测的药物。 经肾排，有肾毒 根据腹膜透析、血液透析和血液滤过对药物的清除情况调整给药方案 接受肾脏替代治疗患者,91,（二）肝功能减退患者抗菌药物的应用 1. 肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药。 2. 肝功能减退患者应避免使用。,红霉素等大环内酯类(不包括酯化物)、 林可霉素、克林霉素,氯霉素、利福平、红霉素酯化物等,92,3. 严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。 4. 药物主要由肾排泄，肝功能减退者使用时不需调整剂量的药物。,青霉素类、头孢菌素类,氨基糖苷类、糖肽类抗生素,93,（三）老年患者抗菌药物的应用,94,可用正常治疗量的 2/31/2 的药物。 毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素 等药物应避免应用，必要时进行血药浓度监测,青霉素类、头孢菌素类和其他-内酰 胺类的大多数品种,95,（四）新生儿患者抗菌药物的应用 特殊生理状态 新生儿指自胎儿娩出脐带结扎时开始至28天之前。 新生儿易出现生理性血清胆红素升高和游离脂肪酸浓度增高，它们均能置换与血浆蛋白结合的药物，使游离的药物浓度明显增 高，导致药理作用增强，甚至 出现毒性。,96,1. 避免应用毒性大的抗菌药物 。 2. 新生儿期避免应用或禁用的抗菌药物。,氨基糖苷类、万古霉素、 去甲万古霉素 、氯霉素,四环素类、喹诺酮类、 磺胺类、呋喃类,97,3. 需减量应用的抗菌药物 。 4. 新生儿期使用抗菌药物时应按 日龄 调整给药方案。,青霉素类、头孢菌素类、 -内酰胺类药物,98,（五）小儿患者抗菌药物的应用 1. 应尽量避免应用 。 2. 仅在有明确指征时方可选用。,氨基糖苷类抗生素,万古霉素、去甲万古霉素,99,3. 不可用于8岁以下小儿。 4. 避免用于18岁以下未成年人。,四环素类抗生素,喹诺酮类抗菌药,100,（六）妊娠期患者抗菌药物的应用 1.对胎儿有致畸作用或明显毒性。 2. 对母体和胎儿均有毒性作用。,四环素类、喹诺酮类,氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素,101,3.药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用。,青霉素类、头孢菌素类等 -内酰胺类和磷霉素等,102,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类,（七）哺乳期患者抗菌药物的应用 乳汁中分泌量较高：氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。 乳汁中含量低：青霉素类、 头孢菌素类等-内酰胺类 和氨基糖苷类等。,104,105,氨基糖苷类可导致乳儿听力减退,青霉素类 可致过敏反应,四环素类 可致乳齿黄染,磺胺甲噁唑等可致核黄疸和溶血性贫血,氯霉素 可致乳儿 骨髓抑制,哺乳期用药原则 治疗哺乳期患者时应避免用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。 哺乳期患者应用任何抗菌药 物时，均宜暂停哺乳。,106,案例分析,某女，60岁，被诊断为急性阑尾炎，医生开出下列处方，请分析处方是否合理，为什么？ 庆大霉素注射液 8万u×5 头孢拉定注射液 1.0g 5%葡萄糖注射液 500ml Sig. iv.gtt. qd,107,分析与小结 结论：不合理。 1. 庆大霉素+头孢拉定，不宜直接混合。因为庆大霉素为有机碱，头孢拉定为有机酸，二者置于同一容器内，可互相影响稳定性而降低效价。 2. 头孢菌素与氨基糖甙类抗生素合用，肾损害显著增强，老年患者更应注意。,108,谢谢！,