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腰腿痛,刘智勇,症候群 外科门诊：1/4 骨科门诊：1/2 人群中：80%,椎 骨,椎体 椎弓 椎弓根、椎板 突起 棘突、横突、上、下关节突,韧 带,前纵韧带 黄韧带 棘上韧带,后纵韧带 棘间韧带,肌 肉,背侧组：背阔肌、骶棘肌、多裂肌 前侧组：腹内、外斜肌和腹直肌 外侧组：腰大肌和腰方肌,椎间盘,全身最大无血组织，23个，脊柱长度1/4 软骨板 纤维环：胶原纤维、弹力纤维和纤维软骨 髓核：粘液样胶体物质 ，大量水分,椎间盘的功能,保持高度：椎体、椎间孔、后关节突 连接椎体：并使其有一定活动度 传递压力 缓冲作用 维持屈度,关节突关节,椎间小关节 滑膜关节 腰部关节面呈矢状排列 移位、增生腰腿痛,病 因,急性或慢性损伤 先天性发育不良 功能性缺陷 肿瘤,腰椎退行性变 炎性变 内脏疾病 其他,腰痛原因,椎间盘源性疼痛 神经根性病变 牵涉痛 神经化学 神经元性疼痛的化学递质,关节突源性疼痛 肌性疼痛 背根神经节 非神经元性疼痛的化学递质,疼痛类型,压痛 压痛点(Tender point) 板机点(Trigger point) 放射痛：根性疼痛 牵涉痛,诊 断,病史 临床表现 体格检查 辅助检查,病 史,性别与年龄 儿童：结核、先天性畸形 青壮年：劳损性 老年：退变性、肿瘤 外伤史,病 史,疼痛部位 局部痛、转移痛、肌肉痉挛痛 疼痛性质且与活动、劳累、姿势、 体位 、气候与时间等关节 治疗史 其他情况：其他疾病史,视 诊,步态 脊柱形态：前凸、后凸、侧凸、痉挛 驼背畸形，角状后凸：结核、肿瘤 圆背畸形，弧形后凸：类风湿、姿势性 自主活动范围 前屈、后伸、侧弯、旋转活动 拾物试验：脊柱结核,触 诊,仰卧位 腹部触诊：腰大肌脓肿、肿瘤 腑卧位 压痛点 放散痛,直腿抬高试验,直腿抬高试验 Lasegue征 直腿抬高加强试验 Bragard征 健腿抬高试验 Fagerztain征,唧筒柄试验,骶髂关节病变时该部位出现疼痛,“4”字试验,阳性：骶髂关节,骨盆摇摆试验,阳性：腰骶部,股神经牵拉试验,阳性：L23L34椎间盘突出 除外骶髂关节、股四头肌、腰大肌脓肿等病变,奴夫卡因试验,痛点封闭 暂时消失：肌肉、韧带劳损 无效：骨髂病变、椎间盘突出症,神经系统检查,皮肤感觉（下肢和会阴部） 肌力 膝腱、跟腱反射 病理反射 髌、踝震挛 Babinski征,X片检查,腰椎正侧位、左右斜位片、骨盆片 体层摄影 脊髓造影：椎管内肿瘤、椎间盘,CT检查 清楚显示骨、脊髓、神经根 MRI检查 任选断面、良好的密度分辨率 各有所长，不能互相取代,急性腰扭伤,病因与病理,腰部肌肉、筋膜、韧带等软组织因外力作用突然受到过度牵拉而引起的急性撕裂伤 腰骶部肌肉的附着点、骨膜、筋膜和韧带组织撕裂。,急性腰扭伤,临床表现及诊断,病史 临床表现 体格检查：腰部僵硬、腰前凸消失、脊柱侧弯、骶棘肌痉挛、压痛点。 辅助检查：X片、CT、MRI 鉴别诊断,急性腰扭伤,治 疗,休息 止痛药 封闭 理疗 腰背肌锻炼,急性腰扭伤,慢性腰部劳损,病因及病理,病因 持续性的腰肌痉挛、固定姿势 急性软组织扭伤 先天性畸形 病理： 充血、水肿、渗出、纤维组织增生和粘连,慢性腰部劳损,临床表现及诊断,病史 临床表现：慢性发病、时轻时重 体格检查：压痛点 辅助检查：X片、CT、MRI 鉴别诊断,慢性腰部劳损,治 疗,休息 止痛药 封闭 理疗 功能锻炼,慢性腰部劳损,骶髂劳损,病 因,腘绳肌紧张 先天性异常 妊娠 黄体素作用使韧带松驰 体重和腰椎前凸增加,骶髂劳损,临床表现及诊断,临床表现：疼痛，臀部和股部外侧转移痛 体格检查 挤压或分离骶髂关节时，患处疼痛。 “4”字试验 唧筒柄试验阳性。 辅助检查,骶髂劳损,治 疗,休息 止痛药 封闭 理疗,骶髂劳损,腰椎间盘突出症,病因及病理,退行性变髓核脱水失去其正常的弹性和张力纤维环软弱或破裂髓核突出 髓核压迫马尾及神经根产生相应症状,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症,病理形态,隆起型 破裂型 游离型,腰椎间盘突出症,分 型,旁侧型（单、双侧） 根肩型 根腋型 根前型 中央型 偏中央型 正中央型,腰椎间盘突出症,临床表现,腰痛和下肢放射痛 根性放射痛 疼痛与腹压有关 与活动、体位有关 跛行,腰椎间盘突出症,临床表现,腰肌痉挛、脊柱畸形、活动受限 棘突间旁侧压痛与放射痛 神经功能损害 运动 感觉 反射,腰椎间盘突出症,神经系统检查,L34：膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。 L45:小腿前外侧足背感觉减退，伸拇及第2趾肌力常有减退。 L5S1：小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。,腰椎间盘突出症,马尾综合征,双下肢及会阴部感觉减弱或消失 双下肢不全瘫 大小便功能障碍 性功能障碍,腰椎间盘突出症,体 征,直腿抬高试验及加强试验 健腿抬高试验 屈髋伸膝试验 颈静脉压迫试验 仰卧挺腹试验 股神经牵拉试验,腰椎间盘突出症,X片检查,间接征象、排除诊断 正位：侧弯、间隙不等宽 侧位：生理前凸减小、间隙变窄、 滑脱、真空现象、Schmorl结节 斜位：椎弓裂,腰椎间盘突出症,CT,硬膜变形、神经根受压变形 椎管内软组织影、突出椎间盘钙化 椎体骨质增生、小关节退变 真空现象、Schmorl结节,腰椎间盘突出症,MRI,最有效 分辨率高，能区分脊髓与脑脊液 任选断面图像：矢状面 对骨细微结构不如CT,腰椎间盘突出症,诊 断,腰痛和下肢放射痛 脊柱侧弯畸形 脊柱活动受限 腰部压痛伴放射痛 直腿抬高试验阳性 神经系统检查,腰椎间盘突出症,鉴别诊断,腰椎后关节紊乱 腰椎管狭窄症 腰椎结核 椎体转移瘤 脊膜瘤及马尾神经瘤,腰椎间盘突出症,非手术治疗,卧硬板床休息 理疗和按摩 牵引 药物治疗 腰围 腰背肌锻炼,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症,手术适应症,非手术治疗无效或复发 神经损伤症状明显、广泛，甚至继续恶化，疑有髓核碎片突出于椎管者 中央型突出有大小便功能障碍者 合并明显的腰椎管狭窄症者。,腰椎间盘突出症,手术治疗,椎板间开窗、半椎板、全椎板切除髓核摘除术 经腹椎间盘切除术 腰椎间盘显微外科摘除术 经皮穿刺内镜椎间盘切除术 化学髓核溶解疗法,腰椎间盘突出症,并发症,损伤硬膜、神经根、马尾 血肿、粘连 感染、椎间隙感染 定位错误、遗留 复发 脊柱不稳,腰椎间盘突出症,第二节 膝关节常见损伤,半月板损伤 前、后交叉韧带损伤 侧副韧带损伤,半月板的功能解剖,半月板的功能,负荷传导 稳定关节 润滑关节,半月板损伤,临床表现及诊断 外伤史 半屈曲位扭转 疼痛 上下楼、运动 弹响 绞锁,半月板损伤机制,典 型 半屈曲位+扭转,体 征,压痛点 固定 麦氏征 过伸、过屈试验 侧压试验,半月板损伤体征,麦氏征,辅助检查,关节造影 CT MRI 关节镜,治 疗,保守治疗 手术治疗 开放切除 关节镜,第三节 关 节 镜,关节镜应用原理 扩张关节 照 明 摄 像 手术操作,关 节 镜,关节镜应用范围几乎所有关节 大关节：髋、膝、踝、肩、肘 小关节：腕、掌指、蟅趾、指/趾 间、颞下颌,膝关节镜,除人工全膝置换 除膝关节融合,关 节 镜,关 节 镜优越性 尽可能多保留半月板,诊断准确 符合生理 费用低 住院期短,创伤小 痛苦小 康复快 并发症少,谢 谢！,