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行政法论文-医疗纠纷的代替性解决机制.doc

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行政法论文-医疗纠纷的代替性解决机制.doc

行政法论文医疗纠纷的代替性解决机制【内容摘要】由于在纠纷解决方面所表现出来的简便、经济、快捷、专业型及保密性强等优点,代替性纠纷解决机制ADRAlternativeDisputeResolution逐渐成为许多国家和地区解决民事纠纷的一大趋势。我国现行医疗纠纷解决机制存在着较多的问题,有待于进一步的改革与完善。根据我国所面临的现实情况,将ADR引入医疗纠纷领域是一条快速、有效地解决医疗纠纷的途径。医疗纠纷的代替性解决机制主要包括仲裁、调解、和解与行政裁决。这四种纠纷解决方式各具特点,适用于不同情况下医疗纠纷的解决。【关键词】医疗纠纷医疗事故医疗责任保险代替性纠纷解决机制TheADR(AlternativeDisputeResolution)ofMedicalDisputeZhangHaibinAbstractADR(AlternativeDisputeResolution)hasbecamethetendencyofcivildisputeresolutioninmanycountriesforitsconvenience,economy,quickness,highspecializationandstrictconfidentiality,etc.Therearestillsomeproblemsinourcurrentmedicaldisputeresolutionsystemwhichneedstobereformedandperfected.Infaceofthecurrentsituation,weshouldrealizethatitisagoodwaybyusingADRinmedicaldisputeresolution.TheADRofmedicaldisputemainlyincludesarbitration,mediation,negotiationandadministrativeruling.Allthefourkindsaresuitabletotheresolutionofdifferentmedicaldisputesfortheircharacteristics.KeyWordsMedicaldisputeMedicalmalpracticeMedicalliabilityinsuranceADRAlternativeDisputeResolution近年来,由于公民权利意识的增强等原因,医疗纠纷呈逐年上升的趋势。如何快速、公正、低成本地解决医疗纠纷,建立和维持良好的医患关系,不仅是医方和患方的共同愿望,而且是学者们研究的重要课题。诉讼是医疗纠纷最重要的传统解决方式。严格的程序制度、最高权威的裁判和国家强制力的保证实施等因素使得诉讼在医疗纠纷的解决中始终占据着核心的地位。然而,诉讼在医疗纠纷解决过程中所暴露出来的不足也是显而易见的医疗纠纷的专门化和日常化的特点使得法院实际上无法承受为数众多的医疗纠纷带来的压力,由此不可避免地造成了诉讼的拖延和高成本诉讼中角色不同所引发的激烈对抗使得双方互不信任,医患关系遭受严重破坏。上世纪60年代以来,代替性纠纷解决方式ADRAlternativeDisputeResolution因其在纠纷解决方面表现出来的特殊价值与优点逐步受到人们的重视和青睐,成为许多国家和地区解决民事纠纷的一大趋势。从我国所面临的现实情况看,将ADR引入医疗纠纷领域不失为一条快速、有效地解决医疗纠纷的途径。一、概述(一)医疗纠纷的概念与分类作为一类纠纷的指称,医疗纠纷并不存在着一个确切的法律定义,学者们对其含义的理解也没有得到统一。有的学者认为,医疗纠纷是指病员及其家属与医疗单位双方对诊疗护理过程中发生的不良后果及其产生的原因认识不一致而向司法机关或卫生行政部门提出控告所引起的纠纷。1实际上,医疗纠纷的存在并不以向司法机关或卫生行政部门提出控告为条件,同时,因履行医疗合同过程中所发生的纠纷(例如医院的治疗未能达到通常情况下所应达到的治疗效果而引起的纠纷)也应属于医疗纠纷。笔者认为,医疗纠纷是指在医疗护理过程中,医疗单位与病人及其家属之间基于医疗关系而发生的纠纷。医疗纠纷是外化为当事人行为的纠纷,而不仅是一种内心的不满,其根本的特征在于其应受并且可受法律评价。2002年4月14日,国务院颁布了医疗事故处理条例(以下简称条例)以取代1987年的医疗事故处理办法(以下简称办法),作为处理医疗事故的法律依据。条例颁布以前,我国学者一般根据办法的规定,将医疗纠纷分为医疗过失纠纷和非医疗过失纠纷。医疗过失纠纷包含医疗事故和医疗差错两个下位概念。医疗事故是指在医疗护理过程中,因医务人员诊疗护理过失,直接造成病员死亡、残废、组织器官损伤导致功能障碍的(办法第2条)。同时,医疗事故还分为责任事故和技术事故。责任事故是指医务人员因违反规章制度、诊疗护理常规等失职行为所致的事故技术事故是指医务人员因技术过失所致的事故(办法第5条)。医疗差错是指因医疗单位的过失而给病人造成一般损害后果的医疗事件。医疗差错又可根据其后果轻重分为一般医疗差错和严重医疗差错。一般医疗差错是指未给病人造成任何后果严重医疗差错是指医护人员的过失给病人造成了不良后果。非医疗过失纠纷可分为无医疗过失纠纷和医疗以外原因引起的纠纷。无医疗过失纠纷最常见的是医疗意外和并发症。并发症和医疗意外的主要区别是前者可以预见但难以防范后者则难以预见又难以防范。所谓医疗以外原因引起的纠纷,有的是由于医务人员语言不当或病人误解,有的是由于病人对医疗结果的期望值过高或医师未向病人说明严重后果,有的是病人不配合诊疗或不遵守医院有关规章制度而造成的等等。2相较于办法而言,条例明确扩大了医疗事故的范围。条例第2条规定医疗事故,是指医疗机构及其医疗人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。这一规定明确了医疗机构也属于医疗事故的责任主体①,而且将所谓医疗差错致人身体损害的医疗过失行为也纳入医疗事故的范围。条例第33条还就医疗事故的除外情况作出规定,属于下列情形之一的,不属于医疗事故(1)在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的(2)在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的(3)在现有医学科学技术条件下,发生无法预料或者不能防范的不良后果的(4)无过错输血感染造成不良后果的(5)因患方原因延误诊疗导致不良后果的(6)因不可抗力造成不良后果的。此外,基于区分技术事故和责任事故难度较大且对民事责任的承担并无实质影响等原因,条例废除了将医疗事故区分为技术事故和责任事故的不合理做法。(二)医疗事故民事责任的性质如前所述,医疗事故以过失造成患者人身损害为前提,这也决定了医疗事故具有不同于其他医疗纠纷的性质。患者与医疗单位之间所发生的医疗关系是一种非典型的契约关系。这种契约关系是医院与患者之间就患者疾患等进行诊察、护理、治疗等医疗活动形成的意思表示一致的民事法律关系。3在医疗关系中,患者向医院支付金钱,作为对价,医院为患者诊断并提供药物或采取其他手段来医好患者的疾患。如果患者支付了金钱,医院未能按约定履行自己对患者医治的义务,按照当事人之间的契约关系,医院应该承担契约责任。如果医院及医疗人员还因为过失而导致了医疗事故的发生,造成了患者不应有的人身损害,其在构成违约的同时,也构成对患者生命权、健康权的侵害,即构成侵权。关于医疗事故民事责任的性质存在着三种学说一是契约责任说,该说认为医疗机构或医务人员与病人依合意形成契约关系,医疗机构或医务人员未尽谨慎义务致使医疗事故发生,应当承担契约责任。在大陆法系某些国家的判例和解释中,此说较为盛行二是侵权责任说,该说认为导致医疗事故发生的医务人员的过失行为是侵权行为,应当承担侵权责任。英美法律国家普遍持此观点三是请求权竞合说,该说认为受害患者因发生医疗事故既享有契约上的损害赔偿请求权,又享有侵权法上的损害赔偿请求权,受害患者可以选择行使一请求权。美国的一些法院支持这种观点。笔者认为,为了更好地保护患者的合法权益,应当选择侵权责任说。原因如下(1)根据民法原理,侵权行为人不得以其对受害人的债权与其因侵权行为所生债务相抵消。因此,即使在患者对医疗机构仍负有债务的情况下(如欠医疗费),仍应获得损害赔偿。(2)契约责任中的损害赔偿通常只针对财产损害。而在侵权责任中,除请求财产损害外,患者还可请求精神损害(此已为条例第50条所确认)。(3)在一般情况下对于医方的医疗过失行为可依侵权行为事先免责无效的原则追究医方的民事责任。如果依违约责任处理,则难以适用侵权行为事先免责无效的原则,因而对保护患者的权益不利。4(4)根据最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第4条第8项的规定,因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。据此,在侵权责任说下一般由受害患者承担的举证责任已经转移给了医疗机构,由此也解决了依侵权责任说在保护患者权益方面存在的重大缺陷。(三)医疗纠纷的特点相较于其他类型的纠纷而言,医疗纠纷具有其不同的特点。这些特点是设计医疗纠纷解决机制时必须着重考虑的因素,因为任何一种纠纷解决方式,无论是诉讼、仲裁,还是调解、和解,在纠纷解决过程中只有与所要解决的纠纷的特点相适应才能更好地发挥其解决纠纷的功能。不难理解,在当事双方激烈对抗的纠纷中,和解这一方式对医疗纠纷的解决就远不如诉讼来得有效而在争执较为缓和的纠纷中,通过调解或者和解来解决医疗纠纷则更有利于维持医患之间的相互信任关系。医疗纠纷主要有以下几个特点第一,医疗纠纷中医患双方地位不平等,患者方处于明显的弱者地位。与消费者纠纷相似①,医疗纠纷中当事人的地位是不平等的,但这种不平等并不是法律地位的不平等。在医疗关系这一契约关系中,医疗单位和患者都是平等的民事主体,双方的法律地位是平等的。医疗过失损害赔偿最为明显的特点也许是,赔偿要求是由作为普通个体的患方向拥有专业知识的医方提起的。5在医疗契约中,医方和患方在医疗纠纷领域所拥有的知识与认识能力的差别带来当事人之间交易地位的明显差异。这种差异还决定了纠纷的产生容易与双方的信任关系及提供诊疗方在工作中的职业道德相关联。在医疗关系中,患方处于明显的弱者地位一方面,患方与掌握专门医学知识的医疗人员相比缺乏对治疗相关情况的了解,这就使得患方在纠纷解决中容易受到不公平的对待而无法有效地保护自己的合法权益另一方面,医患之间的法律关系与患者人身利益密切关联,患者方往往是在自己或者自己亲属的生命、身体健康等基本生存权利造成严重损害的情形下提出赔偿请求的。保护弱者利益是现代立法的特征之一,因此,在医疗纠纷解决过程中,特别是在第三方调解或者双方和解的情况下,要注意避免因当事人双方之间地位的不平等而导致患者方权益受损,从而有效地保护患者方的合法权益。第二,医疗纠纷常涉及专业性问题,纠纷的解决倚赖于专家的鉴定。医疗属于高度专门的技术领域,如果不具备专业知识,普通人很难对医疗纠纷的性质、事实的因果关系做出判断,这在解决因医疗事故引起的医疗纠纷的过程中表现得尤为明显。而且,医学至今仍存在不少疑难问题没有答案,对疾病病理的认识也不总是正确的,加之医疗过程中常出现的患者个人特异体质问题,这些因素都给解决医疗纠纷增加了不少的困难。由于医疗纠纷经常涉及专业性的问题,而对损害程度、因果关系和各方责任的认定又是解决纠纷的前提,因而解决医疗纠纷经常需要倚赖专家鉴定。条例第三章专门对医疗事故技术鉴定作了规定。同办法相比,条例增加了关于鉴定的规定,其中许多规定体现了程序公正的要求(如关于回避的详细规定),因而医疗事故技术鉴定也更具有透明性和可操作性。专家鉴定并不是医疗纠纷处理的必须程序,而是可以选择的对于不属于医疗事故引起的医疗纠纷,如果事实清楚或者依一般常识可以作出判断,纠纷的解决并无须依赖鉴定出对于较复杂的医疗纠纷,特别是医疗事故引起的纠纷而言,专家鉴定有利于认定事实、分清责任,对于正确解决医疗纠纷具有重要的作用。但是,应该指出的是,即使在医疗事故引起的医疗纠纷中,专家鉴定也只是认定事实、查清是非的一种方法,如果有其他事实和证据,也可不采用鉴定结论。第三,医疗纠纷具有日常化的特点。医疗纠纷数量的激增是显而易见的。中国消费者协会1999年7月发布的信息表明,近年来医疗方面消费的投诉已成为热点问题。1996年,中消协受理的医疗投诉月平均数为2.64件,1997年为10.17件,1998年为11.75件,1999年前4个月升至22.25件,三年间增长近10倍。6医疗纠纷激增究其原因主要有三点第一,医学进步使人类医疗技术涉足空前广泛的领域,医疗事故数量不可避免地增加。二战以后,医疗技术获得大幅度提高,一系列新药物、新技术广泛使用于医疗护理过程中,这也使得医疗过程存在着较大的风险性,从而导致医疗事故增加。第二,患者权利意识的增强及各国法制的逐步健全。权利意识的增强促使受到医疗事故侵害的被害人据理力争,大胆地运用法律武器,以维护自己的合法权益。第三,现行医疗管理体制混乱,医务人员素质良莠不齐。医疗纠纷的激增使得传统的纠纷解决机制(特别是诉讼)不堪重负,难以快速、有效地处理医疗纠纷,医患间的关系不断恶化,因此改革现行的医疗纠纷处理机制势在必行。二、现行医疗纠纷解决机制的问题与改革(一)医疗体制7在现行的医疗体制下,医疗卫生被定位为公益型福利事业,医疗机构以服务性、非营利性机构为主。由于单纯强调服务,不讲经济效益,许多医疗机构面临着严重危机经费不足,设备落后,管理混乱,医务人员素质良莠不齐。这在一定程度上导致了医疗纠纷大量发生。在行政管理体制上,医政不分,部门利益保护主义和行业本位主义思想严重影响了医疗纠纷的公正解决,原有的行政管理方式开始失去其合理性和有效性。体制方面的问题直接决定了医疗纠纷的起因和性质,并实质地影响了医疗纠纷的合理解决。因此,解决医疗纠纷必须首先从医疗体制改革入手。首先,医疗机构应摆脱行政管理模式,以其资产成为独立承担法律责任的法人,并按营利性与非营利性的不同性质划分,实行分类管理。把医疗机构分为非营利和营利机构进行分别管理有两重含意其一,在国有医疗卫生机构,把公益性服务与经营性服务分开其二,从整个社会考虑,把非营利和营利医疗机构分开,并相应采取不同的管理体制和财税、价格政策。通过分类划分,对医疗机构实行规范化管理,使其成为自主管理的法人实体,据此明确医患之间的关系以及医疗机构和卫生行政部门的关系。同时,通过医疗机构间的竞争,提高医疗卫生服务质量和医学创新水平,满足人们多层次的需要,减少医疗纠纷的发生。其次,改革现行的医疗行政管理体制。医疗卫生行政部门应该按照市场经济的要求转变职能、转变身份,从办医院转向管医院,实行医政分开。作为行业主管机关,卫生行政部门应起到管理、监督和执法的作用,在处理医疗纠纷中,其主要职能包括(1)监督医疗事故技术鉴定工作(2)对医疗机构及其工作人员的责任作出认定和处理(3)依当事人申请对医疗事故的赔偿等民事责任争议进行调解。卫生行政部门还应通过经济、行政及法律手段,确保全社会公共的、基本的医疗卫生服务到位,引导医疗卫生资源合理配置,维护广大人民群众的权益,保证医疗卫生服务市场公正有效地运转。第三,尽快建立医疗行业自治性组织及自律机制,使之在新体制下承担起协调、管理本行业内各种业务并参与医疗纠纷解决的职能。在许多国家和地区,医疗行业自治性组织在解决医疗纠纷方面发挥了明显作用。一方面,医疗行业自治组织

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