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13例甲型H1N1流感危重症病例临床资料回顾性分析.doc

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13例甲型H1N1流感危重症病例临床资料回顾性分析.doc

13例甲型H1N1流感危重症病例临床资料回顾性分析作者颜学兵,徐娟,周培培,孔玮晶,石银月【摘要】目的探讨甲型H1N1流感危重症患者的临床特征及部分实验室检查的特点。方法回顾性分析13例甲型H1N1流感危重症患者临床资料。结果①13例中女性11例,孕妇7例,多以发热、咳喘等呼吸道症状就诊。②13例中有11例发生轻度肝功能损伤,其中7例孕妇均发生肝功能的损伤,主要表现为谷丙转氨酶ALT、谷草转氨酶AST不同程度的增高,肝功能损伤多见于病程的第1周12例出现乳酸脱氢酶LDH的升高8例出现肌酸激酶CK的升高。③13例患者最终死亡2例,均为女性,入院时均有ALT、AST的轻度升高,而LDH和CK明显升高,均于发生少尿后48h内死亡。结论女性尤其是孕妇感染甲流H1N1容易发展为危重症多数危重症甲型H1N1流感患者伴有轻度肝功能损伤危重症甲型H1N1流感患者伴有LDH及CK明显升高者预后不良。【关键词】流感,人流感病毒A型,H1N1亚型危重症肝功能临床特点治疗AbstractObjectiveTosummarizetheclinicalandlaboratoryfeaturesofseverepatientswithinfluzenaA.MethodsAretrospectiveanalysiswasconductedontheclinicalandlaboratorydataof13severepatientswithinfluenzaAH1N1admittedinourhospitalfromNovember2009toJanuary2010.Results①11of13patientswerefemalesand7patientswerepregnantwomen.Mostofthepatientshadfeverandrespiratorysymptomssuchascoughandfever.②Amongthe13patients,11patientsand7pregnantwomenhadmildabnormalliverfunction,mainlywithdifferentdegreesofelevatedalaninetransarninaseALTandaspartateaminotransferaseAST.Mostabnormalliverfunctionoccurredatthefirstweekofonset.SerumleveloflactatedehydrogenaseLDHin12patientsandcreatinekinaseCKin8patientsincreased.③2patientsdied,withabnormalliverfunctionandhigherserumlevelofLDHandCK.Onceoliguriaappeared,thepatientsdiedwithin48hours.ConclusionFemales,especiallypregnantwomenarepronetosevereinfluenzaAinfection.MostofthesevereinfluenzapatientshavemildabnormalliverfunctionandthosewithobviouslyhighlevelofserumLDHandCKhaveunfavourableprognosis.KeywordsinfluenzaAvirusH1N1subtypesevereliverfunctionclinicalfeaturestreatment甲型H1N1流感甲流是由甲型H1N1流感病毒引起的新型呼吸道传染病,人群普遍易感。2009年3月墨西哥首先发生甲型H1N1流感疫情,随后美国、加拿大等多个国家也相继发生大规模人群感染。自2009年4月下旬,甲型H1N1流感在全球范围内不断扩散和蔓延,2009年6月11日世界卫生组织将流感大流行警告级别提高为6级,宣布新的流感大流行开始。目前可通过检测甲流病毒基因来协助诊断。临床上主要表现为流感样症状,包括发热、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咯痰、头痛、全身酸痛、乏力。徐州医学院附属医院从2009年11月开始收治危重症甲型H1N1流感患者,至2010年1月25日间共收治13例。现对其临床表现、部分实验室资料、治疗及转归情况进行总结分析,旨在提高对危重症甲流的诊断与防治水平。1对象和方法1.1研究对象2009年11月至2010年1月之间的危重症甲型H1N1流感确诊病例13例,其中男性2例15.4,女性11例84.6年龄12~61岁,平均29.4±14.1岁农民9例,退休者1例,学生1例,教师1例,无业1例。危重症诊断标准根据甲型H1N1流感诊疗方案2009年第三版1。1.2观察指标患者入院后采集临床症状和体征,并立即留取血液标本,进行相关检测。包括血常规〔白细胞WBC、淋巴细胞L、中性粒细胞N〕、肝功能〔谷丙氨酸转氨酶ALT、谷草转氨酶AST,凝血酶原时间PT,乳酸脱氢酶LDH、肌酸激酶CK、胆固醇CHOL、甘油三酯TG〕、肾功能、电解质、血气分析等。咽拭子送徐州市防疫站进行甲型H1N1流感病毒核酸H1N1RNA,RTPCR检测,结果均为阳性并行胸部X线或CT检查。1.3治疗所有患者入院后均入住本院临时搭建的危重症甲流监护病房,动态观察生命指标,并立即给予磷酸奥司他韦抗病毒治疗,根据病情和体重使用甲基强的松龙,并给予输液、利尿,低钾者给予口服或静脉补钾。1.4统计学分析采用SPSS13.0统计软件进行分析,数值变量采用均数±标准差描述,分类变量采用病例数描述,组间计量资料差异比较采用ANOVA方差分析,两两比较采用独立样本t检验,Plt0.05为有统计学意义。2结果2.1临床表现13例均表现为急性起病。参照危重症甲流的诊断标准,其中病重者6例,病危者7例。所有患者入院时均有不同程度的发热,并发肺炎或重症肺炎,多伴有咳嗽、咳痰、气促、呼吸困难,早期咳白色黏痰,部分伴有黄痰1例以高热、抽搐入院,为12岁男性学生。5例发生Ⅰ型呼吸衰竭,3例发生感染性休克,1例发生急性呼吸窘迫综合征ARDS。13例中女性11例,其中孕妇7例6例为首次怀孕,1例为第2次怀孕怀孕时间在8~40周,平均为29.1±9.9周。7例中4例为病危患者,平均孕31.25±5.5周3例为病重患者,平均孕27.0±13.6周。2.2实验室检查2.2.1甲型H1N1流感危重症患者外周血细胞变化入院时患者WBC计数为1.26109~19.1109/L,其中正常者8例,4例lt4.0109/L,1例高于正常范围。对其中的8例患者住院过程中的血常规进行总结分析,发现WBC计数正常和低于正常者中主要以淋巴细胞减少为主,L最低为0.6109/L,明显低于正常对照组Plt0.05。住院过程中WBC及N计数与患者入院时比较均有不同程度增高,住院过程中WBC及N明显高于正常对照组Plt0.05,而L计数病程中与病初相比没有明显增加,仍低于正常对照组低Plt0.05,见表1。表1甲型H1N1流感危重症患者与正常对照组外周血白细胞及分类比较与正常对照组比较aPlt0.05与甲流危重症入院时比较bPlt0.05与甲流危重症病程中比较cPlt0.052.2.2肝功能检测结果入院时13例中9例发生肝功能异常,其中ALT升高者4例、AST升高者9例,4例ALT升高者均伴有AST的升高除1例ALT和AST明显增高外,其余8例ALT和AST均为1~3正常值上限ULN。对住院期间每个患者的肝功能进行动态观察,发现13例甲流患者中合并肝功能损伤者11例84.6,即住院过程中新增2例肝功能异常。入院前发病时间为4~10天,平均为5.9±2.3天,入院第1周时AST、ALT升高的比例分别占69.2、23.1,提示大部分患者肝功能损伤发生在病程的第1周。2.2.3甲流患者LDH、CK、血脂水平观察入院时LDH升高者12例,CK升高者7例CK增高者均伴有LDH增高。入院时及住院过程中,病危患者的LDH水平显著高于病重患者Plt0.05,而CK低于病重患者,但无统计学差异Pgt0.05,病危患者胆固醇CHOL水平明显低于病重患者Plt0.05。见表2。2.2.42例死亡患者的肝功能及CK及LDH分析13例危重症患者经过积极治疗死亡2例,2例患者ALT、AST均升高,1例发生轻度黄疸。2例患者CK及LDH均明显升高。表2病重与病危患者CHOL、LDH和CK水平比较2.2.5血钾13例患者入院时仅2例患者血钾水平处于正常范围内,其余11例均发生了不同程度的低血钾,治疗过程中多数也发生了低血钾。2.3病程与转归本组患者抢救措施包括抗病毒治疗奥司他韦doubledouble,即剂量和疗程加倍、激素、利尿、支持等综合治疗。13例中死亡2例,其余均痊愈出院。住院时间5~21天,平均10.3±4.8天入院前发病时间为4~10天,平均为5.9±2.3天发病到痊愈时间为6~31天,平均为16.2±6.3天。死亡2例均为女性,均因肺、心、肾功能衰竭而死亡,均于死亡前48h内出现少尿。3讨论甲流临床上通常表现为流感样症状,部分患者可出现消化道症状,少数病例病情进展迅速,出现呼吸衰竭、多器官功能衰竭而死亡12。本组危重症甲流患者临床具有以下4个特点①入院时出现神经系统症状少,多以发热、剧烈咳嗽、呼吸急促、胸闷、呼吸困难、口唇发绀为主要症状13例中5例发生Ⅰ型呼吸衰竭3例发生休克2例发生多脏器功能不全仅1例12岁儿童以高热、抽搐入院,其余患者均无神经系统的症状。②没有患者出现消化道症状,如严重呕吐、腹泻、脱水表现。③女性多于男性11∶2,11例女性中孕妇7例,死亡的2例均为女性,提示女性尤其是孕妇更易感甲流,感染后容易转变为危重症。④一旦出现肾功能损伤,预后极差2例死亡患者均于死亡前48h发生少尿。危重症甲流患者外周血WBC降低,主要以L降低为主,推测可能原因有①体内淋巴细胞的重新分布,H1N1流感病毒感染后机体内的淋巴细胞侵入肺部,导致血液中淋巴细胞数量相对减少。②H1N1流感病毒可以诱导淋巴细胞发生凋亡2。③病毒直接破坏淋巴细胞,类似于HIV感染。变异后产生的新型甲型流感H1N1病毒可能直接侵犯外周血淋巴细胞,并在其中复制,造成淋巴细胞功能及数量上的破坏3。④H1N1病毒对于骨髓干细胞具有一定的抑制作用,导致外周血细胞的减少,但危重症甲流患者外周血红细胞及血小板没有减少,而血小板增高为常见,故甲型H1N1病毒可能是选择性抑制骨髓干细胞另外H1N1病毒还可能改变宿主骨髓造血微环境4。入院后WBC和N逐渐增高可能由于本组病例均为危重症患者,治疗过程中均采用剂量不等的激素,导致外周血WBC升高危重症患者后期发生了第2次肺炎或继发肺部感染。本组甲流危重症患者多数发生轻度肝功能损伤,且主要发生于发病第1周内,提示肝功能损伤主要由于甲型H1N1病毒直接作用。LDH是能催化乳酸脱氢生成丙酮酸的酶,几乎存在于所有的组织中,其同工酶有5种形式LDH1~LDH5,肺含LDH3较多,肺部疾患如肺部感染时血清LDH3常可升高。而CK5又称肌酸磷酸激酶CPK,主要存在于骨骼肌与心肌中,其次为脑组织,另有极少量分布于平滑肌、红细胞和肝脏等组织。各类心肌炎、心肌缺血、心肌梗死等,甚至新生儿窒息、重症上呼吸道感染或肺炎所致心肌缺氧,均可使血清CK与心肌型同工酶CKMB水平升高6。LDH和CK升高均可见于肺部感染,尤其是重症肺炎。我们发现13例中12例入院时LDH升高,凡有CK增高者都伴有LDH明显升高。虽然我们没有进行LDH及CK同工酶的进一步检测,但我们推测甲型H1N1病毒感染后导致上呼吸道及肺部损伤,引起LDH及CK的升高。CK升高可以由原发肺部损伤引起,也可能由于患者发生了重症肺炎,引起心肌、骨骼肌及脑部缺血缺氧,从而引起CK增高而LDH升高某种程度上可以直接反映肺部损伤的程度,CK反映肺部原发病变继发引起心、脑和骨骼肌受损的程度。LDH升高的程度高于AST和ALT,也提示甲流病毒对肺部的直接部损伤程度重于肝脏。危重患者容易出现LDH和CK的增高,LDH可以反映肺部损伤的程度,与病情的轻重有一定的关系,而CK的增高可以间接反映肺外脏器受损的程度。本组患者均经过积极抢救,综合治疗。包括抗病毒药物奥司他韦的运用,我们采用doubledouble的原则,即剂量和疗程均加倍其他为激素、利尿、支持等治疗。2例死亡患者均为女性,入院及住院过程中LDH及CK增高明显,均死于肺、心、肾功能衰竭,且死亡前48h内出现少尿,提示发生肾功能不全的危重症甲流患者预后极差。徐州及周边地区在此次甲型H1N1流感流行期间,散发病例并不少见。我们对本院13例危重症甲流患者部分资料进行中总结发现与国内外部分文献报道结果存在一定的差异6~10,可能由于徐州地区地理位置具有一定的特点位于中国大陆的中间地带,苏、鲁、豫、皖四省交汇地区流动人口相对较多收治患者含有徐州周边地区患者,不同地区H1N1病毒可能存在一定的差异,也可能导致临床表现产生一定的差异。【参考文献】1中华人民共和国卫生部.甲型H1N1流感诊疗方案2009年第三版J.中华临床感染病杂志,2009,25257259.2张衡,王革非,高媛丽,等.H1N1亚型流感病毒诱导外周血单个核细胞凋亡研究J.生物化学与生物物理进展,2009,366770775.3NicholsJE,NilesJA,RobertsNJJr.HumanlymphocyteapoptosisafterexposuretoinfluenzaAvirusJ.JVirol,2001,751359215929.4KharfanDabajaMA,VelezA,RichardsK,etal.InfluenzaA/pandemic2009/H1N1inthesettingofallogeneichematopoieticcelltransplantationapotentiallycatastrophicprobleminavulnerablepopulationJ.IntJHematol,2010,911124127.5陈文彬,潘祥林.诊断学M.6版..北京人民卫生出版社,2004424426.6DawoodFS,HopeKG,DurrheimDN,etal.EstimatingthediseaseburdenofpandemicH1N12009virusinfectioninHunterNewEngland,NorthernNewSouthWales,Australia,2009J.PLoSOne,2010,53e9880.7DawoodFS,DaltonCB,DurrheimDN,etal.RatesofhospitalisationforacuterespiratoryillnessandtheemergenceofpandemicH1N12009virusintheHunterNewEnglandAreaHealthServiceJ.MedJAust,2009,19110573574.8NovelSwineOriginInfluenzaAH1N1VirusInvestigationTeam,DawoodFS,JainS,etal.EmergenceofanovelswineorigininfluenzaAH1N1virusinhumansJ.NEnglJMed,2009,3602526052615.9喻剑华,过建春,荀运浩,等.杭州市某医院甲型H1N1流感220例临床分析J.中华临床感染病杂志,2010,312325.

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