会员注册 | 登录 | 微信快捷登录 支付宝快捷登录 QQ登录 微博登录 | 帮助中心 人人文库renrendoc.com美如初恋!
站内搜索 百度文库

热门搜索: 直缝焊接机 矿井提升机 循环球式转向器图纸 机器人手爪发展史 管道机器人dwg 动平衡试验台设计

   首页 人人文库网 > 资源分类 > DOC文档下载

Ⅲ类抗心律失常药物的评价和选用.doc

  • 资源星级:
  • 资源大小:36.00KB   全文页数:12页
  • 资源格式: DOC        下载权限:注册会员/VIP会员
您还没有登陆,请先登录。登陆后即可下载此文档。
  合作网站登录: 微信快捷登录 支付宝快捷登录   QQ登录   微博登录
友情提示
2:本站资源不支持迅雷下载,请使用浏览器直接下载(不支持QQ浏览器)
3:本站资源下载后的文档和图纸-无水印,预览文档经过压缩,下载后原文更清晰   

Ⅲ类抗心律失常药物的评价和选用.doc

Ⅲ类抗心律失常药物的评价和选用【关键词】,心律失常抗心律失常药溴苄胺胺碘酮【关键词】心律失常抗心律失常药溴苄胺胺碘酮Ⅲ类抗心律失常药物是抗心律失常药物家族中新兴的成员,自20世纪8090年代开始逐渐应用于临床。这主要是由于CAST等一系列临床试验显示了Ⅰ类药物的弊端,Ⅰ类药物虽能抑制器质性心脏病患者的心律失常,但增高了死亡率而Ⅲ类药物以胺碘酮为代表,对心功能无抑制作用,器质性心脏病、心力衰竭患者服用胺碘酮,在抑制心律失常的同时不增高死亡率。因此Ⅲ类药物取代了Ⅰ类药物的地位,成为抗心律失常的药物的中流砥柱。近年来一些新型Ⅲ类药物被开发和应用,其中伊布利特(Ibutilide)和多非利特(Dofetilide)已被ACC/AHA治疗指南批准为治疗持续性房颤的一线药物,Azimilide、Dronedarone等尚处于临床试验阶断。Ⅲ类药物包括传统的和新型的药物,其共同的药理作用为阻滞K通道,延长心脏所有组织的动作电位时程(APD)和有效不应期(ERP)。除索他洛尔外,多数的Ⅲ类药物对心功能无抑制作用,故可用于器质性心脏病、心力衰竭患者合并的心律失常。Ⅲ类药物除溴苄胺、胺碘酮外,共同的不良反应为促心律失常作用发生率较高,尖端扭转型室速(TdP)的发生率>3[1]。1传统的Ⅲ药物1.1溴苄胺溴苄胺是最早用于临床的Ⅲ类药物,近年来临床很少应用。本品主要作用于浦肯野纤维和心室肌,延长其动作电位时程和有效不应期,故仅对室性心律失常有效[2]。1.1.1适应证①待续性室速20世纪80年代Castle报道,对利多卡因、普鲁卡因酰胺无效的顽固性持续性室速,溴苄胺的有效率为73②急性心梗患者应用溴苄胺预防室颤的发生,有效率达99。另外,对电除颤后反复发作室颤者,溴苄胺可作为辅助治疗措施。1.1.2剂量及用法①心室颤动可用5mg/kg(不加稀释)直接静脉推注,注射前后进行心肺复苏如室颤持续存在,每15min可静注510mg/kg,直至总量达30mg/kg②室速510mg/kg溶于10葡萄液50ml中静滴1030min,维持量为13mg/min静滴或用5mg/kg静注,每6h1次。1.1.3不良反应及禁忌证主要不良反应为低血压,有时可引起恶心、呕吐,偶可引起心动过缓、心脏停搏。无特殊禁忌证,洋地黄中毒引起的室速应避免使用。1.2胺碘酮(可达龙,Amiodarone,Cordarone)胺碘酮是当前临床应用最广的抗心律失常药物,是抗心律失常药物中疗效最高的,也是产生不良反应最多的药物。故美国著名心脏病学家Prytowsky称它为Thebestoftimesandtheworstoftioes(时代最好的和时代最坏的)胺碘酮除抑制了3相K外流外,还兼有Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类药物的作用如阻滞Na通道、Ca2通道和非竞争性阻滞β受体作用。1.2.1适应证1.2.1.1心房颤动对左室功能不全者合并的房颤,不论时间长短,胺碘酮为首选的复律药物。对持续时间较长的房颤,如无特殊禁忌证,采用电复律疗效更佳。①<7d的房颤可打用胺碘酮静注及静滴,12h内转复律可达5060[3]。笔者多次对急性心肌梗死合并的房颤采用胺碘酮静注,12次剂量(150300mg)即可复律。②持续性房颤对不适于电复律的持续性房颤可采用胺碘酮复律,胺碘酮起效十分缓慢,常需数周才能复律,笔者观察到一些患者服用胺碘酮4周以上方恢复窦律。③房颤复律后维持窦律多数的持续性房颤复律后需服用药物维持窦律,现有的药物疗效均不理想,各种药物在1年能维持窦律者为5070。其中以胺碘酮疗效相对较高。新近文献报道,胺碘酮与厄贝沙坦或依那普利合用可增强维持窦律的疗效[4],维持窦律药物的选择可参考表1。表1维持窦律药物的选择(略)1.2.1.2室性心动过速对急性心肌缺血、梗死及各种器质性心脏病特别是合并心力衰竭伴发的持续性室速,胺碘酮应作为首选药物。先静注23次负荷量,然后持续静滴。对反复发作的顽固性室速,应同时纠正可能存在的病因如心肌缺血、电解质紊乱、低氧血症及药物作用等。对存在交感活性增高的情况,并用β阻滞剂十分有效。急性心肌梗死、冠心病并发的多形性室速伴QT间期正常者胺碘酮常有满意的疗效。1.2.1.3宽QRS心动过速对原因不明的宽QRS心动过速若血流动力学稳定,可考虑使用胺碘酮静注及静滴,因其对室速有效,对旁路性心动过速由于阻滞旁路传导也可能终止发作,对机率不大的室上速合并室内传导异常(约占宽QRS心动过速的510)疗效虽不满意,也无明显负面作用。1.2.1.4预防心源性猝死一系列临床研究表明,心肌梗死或充血性心力衰竭患者应用胺碘酮可降低心律失常猝死率,也可能降低总病死率,但其疗效远不如ICD。对心肌梗死后高危心律失常患者(LVEF≤30,出现非持续性室速或心脏电刺激可诱发出室速/室颤),安放ICD是首选的治疗措施,如无条件安放ICD,服用胺碘酮(可与β阻滞剂合用)也有相当的疗效且比较安全[5]。心力衰竭患者已服用ACEIR、β阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂者,无需加用胺碘酮预防心律失常性猝死,如伴有非持续性室速或房颤可考虑加用胺碘酮。1.2.2剂量及用法①静脉用药对持续性室速、房颤伴快速心室率者,先用负荷量150mg静滴10min(如有心衰应减慢静滴速度),必要时间隔1015min后可再重复12次,然后用115mg/min,静滴6h,以后根据病情逐渐减慢至05mg/min,24h用量为12002000mg。静注胺碘酮后即使不能立即终止心律失常发作,但可明显减慢心室率,从而改善血流动力学变化若心律失常停止发作,可改用静滴(05mg/min)或口服胺碘酮巩固疗效预防复发。对顽固性室速/室颤,常需静滴胺碘酮45d以上[6]。②口服胺碘酮对持续性房颤复律或预防室速复发,可用负荷量600800mg/812d,最后用中间量400mg/10d,最后改为维持量200mg/d。1.2.3不良反应及禁忌证①不良反应胺碘酮的不良反应较多,但均为心外性。胺碘酮的促心律失常作用发生率很低,胺碘酮虽可引起QT间期延长,但反映心室复极均匀一致的延长,不增加跨室壁复极离散度(TDR),故不易诱发折返激动及TdP。据17组2878例(19821999年)荟萃分析,胺碘酮发生率为07[7]。胺碘酮发生TdP者多并存其他危险因素如合并低钾血症、心动过缓或与其他可延长QT间期的药物合用。胺碘酮的心外不良反应主要为肺纤维性变、甲状腺功能改变、肝硬化和皮肤改变等。长期服用胺碘酮应定期拍摄胸片(第一年每3个月1次,第二年每6个月1次)、测定甲状腺功能、肝功能等。肺纤维性变为最严重的不良反应,发生率15,与剂量相关,每日用量<200mg者发生率甚低。肺纤维性变患者可能无症状,也可能出现发热、干咳、呼吸困难等。肺纤维性变胸片改变有时与肺淤血不易鉴别,必要时给予利尿剂、血管扩张剂试验治疗后再行观察。对疑难病例可进行67镓扫描、肺CT检查及肺组织活检。②禁忌证碘过敏、二度以上的房室传导阻滞、病窦综合征和低血压患者禁用。束支传导阻滞、心力衰竭患者慎用。1.2.4药物的相互作用胺碘酮可与肝脏细胞色素P450紧密结合,抑制肝酶活动,故可影响许多药物在肝脏代谢。另外,胺碘酮清除半衰期特长(26107d),当其与某些药物发生相互作用,可产生长时间的影响。胺碘酮可增高普鲁卡因酰胺、奎尼丁、地高辛的血浓度,增强华法林的抗凝作用。当胺碘酮与上述药物合用,后者剂量应减少1/31/2,并应进行有关的实验室检测。低血钾、低血镁可增加胺碘酮的促心律失常作用,用药前应注意补钾、补镁。胺碘酮与一些可能延长QT间期的非心血管药物如大环内酯类抗生素、无镇静作用的抗组织胺、抗霉菌药、三环类抗抑郁药合用时,可能增高TdP发生率,应密切注意[7]。1.3索他洛尔(心得怡,Sotalol)索他洛尔为等克分子的右旋(d)和左旋(1)同分异构体的消旋化合物。1索他洛尔具有β受体阻滞作用,为非选择性,无内在拟交感神经活性。1索他洛尔和d索他洛尔均可抑制Ikr(延迟整流钾外流快速激活通道),延长心肌组织的APD和ERP。索他洛尔可延长QT间期,延长的程度与剂量、血浓度密切相关。半衰期为1020h,肾功能不全患者半衰期明显延长。1.3.1适应证①房颤复律后维持窦律索他洛尔复律的疗效很差,但复律后维持窦律的疗效不亚于奎尼丁或普罗帕酮,其优于Ⅰ类药物之处在于即使房颤复发心室率缓慢而不引起症状。另外,索他洛尔具有β受体阻滞作用,对冠心病患者较为适宜。对不适宜或不能耐受胺碘酮患者,可采用索他洛尔维持窦律或防止阵发性房颤复发②室性心律失常索他洛尔对室速常有明显的疗效,静注索他洛尔终止单形性持续性室速发作的疗效高于普鲁卡因酰胺,对急性心梗合并的室速也很有效。口服索他洛尔可控制频发性室性早搏③预防心源性猝死ESVEM显示,对症状性室速/室颤患者,索他洛尔的疗效明显高于Ⅰ类药物,索他洛尔组患者心律失常复发率仅为Ⅰ类药物组的1/2,心律失常性死亡和总病死率也明显低于Ⅰ类药物组,而且索他洛尔长期和短期服用均易耐受,但索他洛尔的疗效不如ICD[8]。1.3.2剂量及用法①静注(0.22)mg/kg(通常用1.5mg/kg)加入葡萄糖液中缓慢注射②口服开始用80mg,每日2次,以后逐渐增量,以不超过320mg/d为宜。索他洛尔的清除率与肾功能密切相关。轻、中度肾功能减低者服药间隔应延长至2448h。用药监测血钾、血镁水平,将其调整至正常高限。1.3.3不良反应与禁忌证①不良反应索他洛尔的心外不良反应明显低于胺碘酮,主要与β阻滞作用有关如心动过缓、血压过低、诱发支气管哮喘和房室传导阻滞,但较轻微主要的不良反应为诱发TdP,其发生率与剂量密切相关,剂量在240320mg/d时发生率为12,>480mg/d时发生率>5。TdP多发生于服药3d之内,开始服用或增加剂量时应住院观察,女性、心脏扩大、心功能不全、器质性心脏病患者、长QT间期和血清肌酐升高者较易发生TdP。②禁忌证大体同β阻滞剂的禁忌证支气管哮喘、二度以上的房室传导阻滞患者禁用已有QT间期延长和重度肾功能不全也应避免使用心功能不全、老年人(特别是女性)、轻中度肾功能不全者慎用。2新型的Ⅲ类药物2.1伊布利特(Ibulitide)伊布利特的主要药理作用为抑制K外流(Ikr)和激活慢钠内流,为当前转复房颤/房扑最有效的药物。如同其他Ⅲ类药物一样,对心功能无抑制作用,故可用于器质性心脏病和心功能不全患者,由于广泛的肝脏首次通过作用,目前尚无口服制剂。2.1.1适应证本品主要用于转复持续性房扑/房颤,对房扑的有效率高于房颤。一些随机临床试验显示,<90d的房扑、房颤,伊布利特的转复率分别为70、50和50、30,疗效高于索他洛尔、普罗帕酮,不亚于胺碘酮。伊布利特可增高电转复的成功率。服用胺碘酮者使用伊布利特仍然有效,且不增高TdP发生率。2.1.2剂量及用法常用剂量为1mg静脉缓注10min,注射完毕10min后无效可重复之。第2次剂量和体重<60kg首次剂量均为05mg,也有人主张第2次剂量也为1mg。静注伊布利特前应将血钾调整至38mmol/L,Hersi等主张,在静注伊布利特1mg前先静注硫酸镁25g(稀释成10或更低的浓度静脉缓注)。静注伊布利特应在心电监护下进行,如转为窦性心律,立即停止静注。TdP多发生于静注药物40min内,静注后应持续监护4h,如出现TdP,立即缓慢静注硫酸镁225g(如注射前未用过硫酸镁),如TdP持续存在,可予电除颤。<75的患者可能复发房扑、房颤,故静注终止急性发作后,应口服药物维持疗效如索他洛尔、普洛帕酮等。口服药物不要早于静注伊布利特后4h,以免增高促心律失常作用发生率。2.1.3不良反应及禁忌证①不良反应伊布利特的主要不良反应为诱发TdP,发生率平均为43,电解质紊乱、已往发作过TdP者或与其他延长QT间期的药物(胺碘酮除外)合用,可增高其发生率。②禁忌证基础心电图QT间期延长、电解质紊乱、合并充血性心力衰竭、不稳定型心绞痛应禁用或慎用[1,2]。2.2多非利特(Dofelitide)多非利特的主要药理作用为抑制K通道(Ikr),明显延长QT间期和QTc,对心功能无抑制作用,也不影响血压。可口服或静注,目前临床应用的制剂主要为口服片剂。2.2.1适应证多非利特的主要适应证为转复房扑/房颤和预防复发,疗效高于索他洛尔、普洛帕酮等,静注多利特疗效高于胺碘酮,但可诱发TdP,而胺碘酮组无TdP发生。2.2.2剂量及用法一般采用口服,常用的剂量为250500μg,每日2次。静注剂是为48μg/kg。2.2.3不良反应及禁忌证①不良反应主要不良反应为诱发TdP。DIAMOND试验显示,762例急性心肌梗死患者服用多非那特有32例发生TdP,其中2例死亡。无器质性心脏病患者服用多非利特也可能发生TdP,应注意观察。当QT/QTc延长15或>500ms时,多非利特应该减量。维拉帕米、西米替丁、磺胺药等可升高多非利特血浓度,应避免合用。②禁忌证心电图已有QT间期延长,中、重度肾功不全者禁用,轻度肾功能不全者根据QT/QTc调整剂量。2.3AzimlideAzimlide与其他新型Ⅲ类药物不同,在阻滞Ikr同时又阻滞Iks(延迟整流钾电流缓慢激活通道),对动作电位的影响不呈逆频率依赖性,在心率增速、交感神经兴奋时均可延长心脏所有组织的APD和ERP,发挥其抗心律失常作用。2.3.1适应证主要的适应证还是转复房扑/房颤和预防其复发。由于动物实验显示,本品可优先增加缺血区心肌细胞的EPR,故推测其对预防心肌梗死后患者折返性室性心律失常很可能有效。旨在评估Azimilide对心肌梗死后合并心功能不全患者每日服用Azimilide100mg,随访1年,总病死率与安慰剂组并无显著差别,但房颤发生率明显低于对照组。Sorian等(2004年)对633例安放ICD有随机、双盲试验显示、每日服用Azimilide75mg、125mg,治疗组室速发生次数和ICD电击次数明显低于安慰剂组[1,9]。2.3.2剂量及用法本品尚未正式投入市场,故其用量尚无统一的规定。由于本品半衰期长,每日服用一次即可,临床试验的口服量为(75125)mg/d,静注量为(012)mg/kg。2.3.3不良反应及禁忌证①不良反应Azimilide可引起QT/QTc延长,对PR间期和QRS时间无影响,偶可诱发TdP,发生率0508。极

注意事项

本文(Ⅲ类抗心律失常药物的评价和选用.doc)为本站会员(abingge)主动上传,人人文库网仅提供信息存储空间,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容本身不做任何修改或编辑。 若此文所含内容侵犯了您的版权或隐私,请立即通知人人文库网([email protected]),我们立即给予删除!

温馨提示:如果因为网速或其他原因下载失败请重新下载,重复下载不扣分。

copyright@ 2015-2017 人人文库网网站版权所有
苏ICP备12009002号-5