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sahara综合征的研究进展详细内容.doc

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sahara综合征的研究进展详细内容.doc

sahara综合征的研究进展详细内容关键词sahara综合征健康网讯sandsofsaharasyndrome又称为diffuselamellarkeratitis或shiftingsandsphenomenon。是准分子激光手术后的并发症之一。这种神秘的LASIK术后角膜层间的炎症最早于1998年3月由Smith和Maloney报道,被描述为一种于LASIK手术后短时间发生的、特殊的、非感染性的、有刺激症状的反应。究其发病原因,与手术设施及器械上的内毒素有关,这一点已通过动物实验被证实[1]。1发病机制对于SSS的病因目前尚不明确,但国外研究一致认为它是一种无菌性炎症,因其对抗生素治疗不敏感,并且微生物培养结果为阴性。目前多数学者认为SSS的发生与手术环境有关。Maddox在过去的2年中共发现了24例SSS患者,其中大多数发生在第1年,经过对手术器械精心消毒后,SSS的发生率显著下降。尽管其发病机制尚不清楚,但可以肯定它与许多因素相关,包括手术医师的操作熟练程度、术前使用聚维酮碘[2]、术中残留的金属碎片[3]、源于眼睑或睑板腺分泌物的污染[4]、手套滑石粉、角膜上皮损伤后的继发感染、使用被污染的表面麻醉药物、细菌释放的外毒素及内毒素、角膜刀润滑油[2]等。现将其中几种观点分述如下(1)细菌细胞壁假说[5]该假说认为用于LASIK术中的微型角膜刀及冲洗套管可能被细菌污染的结果。与SSS相关的细菌多为革兰阴性菌,因该类细菌在死亡后不能产生内毒素,但可在未经正确清洗的器械,或者在加压灭菌器储藏液及其内部管道中生长。当这些未经消毒的器械留置过夜时细菌便大量繁殖,次日术前消毒器械时,加压灭菌器可以杀灭繁殖的细菌,但死亡后的革兰阴性菌释放耐热的脂多糖(lipopolysaccharide,LPS),它的热解毒效应需要在250℃的高温下持续2h,而常规的术前器械消毒是在137℃的温度下消毒10min,所以不能使LPS去毒化。这种耐热的LPS可以导致炎症反应,并且在较短的时间内分解角膜基质层的胶原质。脂质A是LPS导致炎症反应的关键性的毒性成分。Lawless提出有许多药物可以限制LPS,对眼科医师来说,唯一可选用的药物是多粘菌素。多粘菌素是一种多肽抗生素,它可以限制中和脂质A的许多生物活性,但临床上并没有将它应用到SSS的治疗中。因为它只对SSS的早期阶段有效,而进一步的治疗尚需依靠皮质激素。Doane提出一旦发生了SSS,所有的手术器械及加压灭菌器均应检测内毒素水平,更加重要的是要分辨由某一特殊病因所致的SSS病例和由内毒素污染导致的爆发流行。尽管Probst对手术器械进行了特殊消毒,并且在术后第2天给患者局部滴用皮质类固醇药液,但在500例患者中仍有1例发生了SSS,所以细菌细胞壁假说可能并非SSS发生的唯一解释。(2)上皮缺陷学说[6]Gimbel认为导致这种层间炎症反应最重要的因素是上皮缺陷。在Gimbel的研究所里,这种LASIK术后发生的层间沙粒反应患者均存在上皮缺陷。Gimbel一旦发现上皮缺陷,立即使用接触透镜,密切观察病变进展并局部应用激素治疗,但Gimbel并未对二者之间的联系作进一步的阐述。SSS的临床表现、病程及其对激素治疗的敏感性均提示为典型的急性多形核白细胞炎症反应。许多因素与其有关,如睑板腺分泌物、加压灭菌器或超声净化系统中的细菌所释放的内毒素、积聚在非一次性使用套管中的物质。在Gimbel的研究所里,对用来清洗器械的去离子水进行细菌培养,结果培养出假单胞菌。Holland和Stockstill等人曾经对2个临床调查组进行研究,来证实SSS与LASIK术后上皮缺陷与加压灭菌器的内毒素释放细菌污染之间的关系[7],A组研究对象是在一次SSS的爆发流行中,随访时间至术后4个月而B组研究对象是在SSS爆发流行之后,随访时间至术后10个月,实验测试包括SSS的发病率、上皮缺陷、加压灭菌器的细菌培养,在A组中所有存在上皮缺陷的患者接受每2h一次的1泼尼松龙滴眼剂治疗,A组其他患者及B组所有患者均接受每天1次的妥布霉素联合地塞米松治疗,结果表明A组7374只眼睛共有45只发生了SSS(0.6),其中38只眼存在上皮缺陷(84)B组2127只眼睛中有7只发生了SSS(0.3),均存在上皮缺陷(100)。在A组调查期间,所有灭菌器、蓄水池均培养出革兰阴性菌,而B组是在SSS爆发流行之后,并且有效的消毒措施已经开始以后,结论为尽管局部频繁滴用激素治疗,上皮缺陷在84A组SSS患者中是一项危险因素,而细菌内毒素的存在可能是SSS发生的协同因素,B组在加压灭菌器蓄水池细菌污染被控制之后,所有SSS患者(0.3)均与上皮缺陷相关(100)。2临床病理Buhren等利用共焦显微镜对弥漫性板层角膜炎的临床病理进行了研究,其观察结果表明,弥漫性板层角膜炎是一种局限于板层内的炎症反应。其特征性的表现为角膜上皮、后基质和内皮层正常,层间前基质内可见约10~15μm的圆形或椭圆形的细胞,其中部分细胞内可见偏心的高反射性的核结构和低反射性的细胞内结构而层间则可见约8~10μm的小的高反射性的细胞聚集成簇或线状,其核可变成圆形突出或凹陷,有些位点可见明显的线状结构(长30~100μm,直径10μm)。这些针状或纺锤状结构组成反射性的物质,呈颗粒或铁轨状的外观,而非均一的结构。而LASIK术后未发生弥漫性板层角膜炎者,其层间及层间前基质内除角膜细胞外,未见其他细胞出现[8]。3临床表现分期EricJ.Lindbarger将之分为4期[9]。3.1第1期以白色颗粒状细胞出现在角膜瓣的边缘、视轴范围以外为主要特征。观察这些细胞需要使用高倍高光裂隙灯仔细地检查,不经意地匆匆一瞥会很容易地错过病情。在术后第1天,LASIK瓣下白细胞在外围的侵蚀是最普遍的表现形式,通过仔细的检查,甚至可以在25~50例病人中发现1例阳性。3.2第2期被定义为白色颗粒状细胞出现在瓣的中央位置,包括视轴区域、瓣的外围、或者二者均有。这种一期细胞向中央移动的结果偶尔出现在术后第1天,更经常的是在术后第2天或者是第3天被观察到。这就是流沙现象一词的由来。此期的发生率约为1/200。3.3第3期表现为更为致密、白色、丛状生长的细胞聚集于视轴中央区,其外周区域相对透明。这经常而不是总是伴随着轻微的视力下降约1或2行和患者主诉视物模糊。在消融区域的中央部位细胞的反应较为强烈,并因重力作用而沉着于视轴的下方。第3期的发病率可高达1/500。对这种略微致密、中央区域的细胞反应的正确鉴别对避免发生不期望的后果有着极为重要的意义。如果不予处理,相当大比例的病人会发生永久的角膜瘢痕。在第3期出现之时或DLK初期迅速掀起LASIK瓣会有效地减轻炎症反应,避免永久瘢痕的形成。在Eric的试验中,由于及时地在鉴别第3期病情后迅速冲洗,没有一只眼睛失去最佳的矫正视力或发生永久的瘢痕。3.4第4期是严重板层角膜炎的罕见结局,伴随着基质溶解、永久瘢痕和相关的视觉病变。炎症细胞的聚集和胶原酶的释放导致液体聚集在板层中央部,伴随大泡形成和基质流失。由于中央部位组织的流失而导致的远视和类似河底泥浆裂纹的出现是预后不良的征兆。此时,掀起LASIK瓣并行冲洗已经于事无补,如果实施过度的操作会导致更多的基质流失。基质胶原成分变得湿软、类似凝胶状,而且轻柔地操作也会容易造成损伤。正确地鉴别、分期和恰当的治疗是避免此种严重角膜炎症发生的关键。第4期发生率约为1/5000。4诊断Eric建议的三步疗法[9](1)在术后第1天鉴别板层界面上是否出现了颗粒状白细胞(2)根据白细胞的位置和密度进行分期(3)治疗针对1期和2期于术后24~48h局部应用类固醇对更为严重的第3期,于术后第2天或第3天掀起LASIK瓣并行冲洗。5治疗1998年Smith最先治疗了一组DLK病人(12例13眼),其中10眼给予氧氟沙星等抗生素治疗,2眼加用艾氟龙(FML),而另1眼则停用抗生素,仅滴用FML。另外,还对其中的2眼掀开角膜瓣,进行冲洗及微生物培养。结果13眼均被治愈[1]。2000年Shah等也对出现DLK的9例患者进行了治疗其中8眼给予局部频繁滴用激素眼水,另1眼则因板层中心炎症较为浓密而接受了角膜瓣下冲洗。结果所有患眼均恢复至术前的最佳矫正视力[10]。Linebarger等认为尽管每例患者炎症的严重程度或分期有所差异,但DLK的病程却相当一致,即术后第1天出现,大约在术后第5天达到最高峰。DLK从某种意义上可被看成一种阈值病变,一旦炎症达到一定水平,就有可能出现永久的瘢痕。因此,对DLK应尽早治疗。他们认为1期和2期的DLK是一种自限性病变,一般于术后7~10天痊愈。对这种病变,局部频繁滴用激素性眼水,睡前加用激素眼膏往往奏效。此外,进行细致的随访检查,以便发现有无进展到3期的DLK。一旦患者被确诊为3期DLK(通常出现于术后2~3天),就应掀开角膜瓣,用平衡盐液及抗生素进行层间冲洗。一般情况下,术后48~72h

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