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伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎患者临床资料分析.doc

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伴有鼻息肉的慢性鼻-鼻窦炎患者临床资料分析.doc

伴有鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎患者临床资料分析【摘要】目的探讨伴有鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎发病、复发的影响因素,提出围手术期综合治疗即手术治疗和变应原特异性免疫治疗的必要性。方法回顾性分析2008年7月至2009年7月期间在宁夏医科大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科接受手术治疗的95例伴有鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎患者临床资料。结果(1)伴有鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎的患者年龄跨度较大,尤以20~60岁患者居多;(2)伴有鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎同时合并鼻中隔偏曲的患者比率为62159/95;(3)在95例伴有鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎患者中,变应原皮试均为阳性者共计38例,约占总数的40;(4)伴有鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎复发合并变应性鼻炎患者占到总复发例数的32。结论伴有鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎其合并鼻中隔偏曲的比例较高,该疾病的复发与变应性鼻炎有关。【关键词】鼻息肉;鼻中隔偏曲;变应性鼻炎;鼻鼻窦炎ABSTRACTOBJECTIVETOEXPLOREFACTORSPOSSIBLYAFFECTINGTHEPROCESSORPROGNOSISOFCHRONICRINSINUSITISWITHNASALPOLYPS.METHODS95CASESWITHCHRONICRINSINUSITISWITHNASALPOLYPSWERERETROSPECTIVELYREVIEWEDINTHEAFFILIATEDHOSPITALOFNINGXIAMEDUNIV,FROMJULY2008TOJULY2009RESULTS1AGESPANOFCHRONICRINSINUSITISWITHNASALPOLYPSWASCOMPARATIVELYLARGEANDMOREPATIENTSDISTRIBUTEDIN20~60YEARSOLD;2THEPROPORTIONTHATCHRONICRINSINUSITISWITHNASALPOLYPSINCORPORATEDDEVIATIONOFNASALSEPTUMWAS62159/95;338CASES40WITHCHRONICRINSINUSITISWITHNASALPOLYPSSHOWEDPOSITIVEINTHEINTRADERMALSKINPRICKTESTOFALLERGNS;4THECASESOFCHRONICRINSINUSITISWITHNASALPOLYPSRECURRENCEINCORPORATEDALLERGICRHINITISACCOUNTEDFOR32INTOTALRECURRENCECASESCONCLUSIONPROPORTIONOFCHRONICRINSINUSITISWITHNASALPOLYPSINCORPORATEDDEVIATIONOFNASALSEPTUMISHIGHTHERECURRENCEOFTHISDISEASEISRELATEDTOALLERGICRHINITIS.KEYWORDSNASALPOLYPS;DEVIATIONOFNASALSEPTUM;ALLERGICRHINITIS;RINSINUSITIS近年来,随着鼻内窥镜鼻窦手术的实施与推广,鼻科学的临床治疗水平有了迅速提高,对高生活质量的渴求使更多的伴有鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎患者接受治疗。本文将结合我院一组临床病例资料的分析,以期共同探讨伴有鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎发病、复发过程中的影响因素,寻求伴有鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎的手术治疗和变应原特异性免疫治疗的综合治疗方法。1资料与方法11临床资料2008年7月至2009年7月期间在宁夏医科大学附属医院耳鼻咽喉头颈外科接受手术治疗的95例伴有鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎患者。参照“伴有鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎临床分型分期标准1997年海口”,Ⅱ型L期31例326,Ⅱ型2期29例305,Ⅱ型3期10例105,Ⅲ型(为伴有鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎复发的患者)[1]25例263,其中2例行3次以上手术治疗;其中男67例,女28例,男女之比约为239∶1。12辅助检查对所有病人进行术前变应原皮内试验使用丹麦爱尔开阿贝优公司生产的安脱达点刺液主要包括室尘螨花粉霉菌等15种常见吸人性变应原检查。13统计学方法采用SPSS115统计软件进行处理,计数资料卡方检验,P<005为差别有统计学意义。2结果21伴有鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎患者不同年龄组的临床分期分布见表1。表195例伴有鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎患者不同年龄的临床分期分布(略)22不同临床分期伴有鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎患者合并鼻中隔偏曲分布见表2。表2鼻中隔偏曲与临床分期的关系(略)23不同临床分期变应原皮内试验阳性率见表3。表3不同临床分期变应原皮内试验阳性率(略)24变应性鼻炎与伴有鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎复发的相关性见表4。表4变应性鼻炎与伴有鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎复发相关分析(略)3讨论伴有鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎为耳鼻咽喉头颈外科常见病及多发病,发生于5~79岁之间[23],鼻息肉是鼻鼻窦黏膜慢性炎症性疾病,是慢性鼻鼻窦炎病变的一部分。历史上认为鼻息肉是对不明刺激的变应性反应,导致鼻鼻窦黏膜肿胀并突入鼻腔[4];一些学者相继发现鼻息肉组织能局部合成抗原特异性IGE[56],在鼻息肉组织内可查到IGE生成细胞,且体液内IGE水平增高,鼻息肉组织在变应原刺激下,能够释放大量白三烯和组胺[7],提示局部变应性炎症有一定作用,证明鼻息肉形成和I型变态反应有关。但IGE水平增高的确切机制不清。就诊患者年龄跨度较大,最小14岁,最大74岁,尤以20~60岁患者居多,伴有鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎患者不同年龄的临床分期无明显差别,本组95例患者中有前期手术史者占总数的26325/95,3次以上手术史者占212/95,且有随临床分期加重而升高的趋势,同时显示随疾病分期的增高临床症状愈加严重。表2显示,伴有鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎同时合并鼻中隔偏曲的比率为621,Ⅱ型1期的比率最高806,Ⅱ型中随着临床分期的递增,合并鼻中隔偏曲的比率降低。鼻息肉与鼻中隔偏曲常同时存在,不同的临床分期合并鼻中隔偏曲是不同的,而鼻中隔偏曲矫正手术常可缓解鼻息肉的症状[8]。日本森山宽等认为,鼻腔形态异常是引起鼻腔变态反应的非特异因素[9]。鼻中隔偏曲导致鼻腔内解剖结构异常,引起机械性阻塞,两侧鼻腔长期受到不平衡的刺激,通过鼻腔感觉神经副交感神经反射产生相关的临床症状。鼻息肉病理过程中产生的化学介质,如嗜酸性粒细胞释放的碱性蛋白MBP和阳离子蛋白ECP可损伤鼻黏膜上皮,使其感觉神经末梢处于高敏状态,感觉阈低于正常。若鼻内结构异常,如鼻中隔嵴突等,易受到不正常气流的过度刺激,引起异常的神经反射及鼻内黏膜神经功能紊乱,释放更多的化学介质,如血管活性肠肽VIP、P物质SP等。鼻中隔偏曲矫正手术中广泛剥离双侧鼻中隔黏软骨膜及黏骨膜,以及术后的鼻腔填塞,黏膜组织瘢痕形成,不仅对鼻腔黏膜分布的神经末梢有一定破坏作用,影响神经传导[10],同时也破坏了鼻中隔毛细血管、腺体,致局部感觉迟钝,降低了鼻黏膜的反应性,使之对外界的物理、化学不良刺激敏感性降低,减少活性物质的分泌,抑制喷嚏反射,减少流涕,这些因素都可能有利于缓解鼻息肉的症状。95例患者中变应原皮试均阳性者共计38例(40),比率较高说明有潜在的过敏倾向者较多。进一步分析显示,不同临床分期的变应性皮肤阳性率无明显区别,虽然鼻息肉发病机制至今仍不清楚,但多认为其发生与变态反应和炎症及感染关系密切,尤其是变态反应;杨玉成[11]等用免疫组化方法研究发现,鼻息肉中有大量嗜酸性粒细胞在黏膜及黏膜下层的聚集,嗜酸性粒细胞通过产生不同化学毒性物质引起组织损伤,水肿和功能紊乱,其中ECP、GMCSF白介素等更是与此病密切相关。有学者[12]提出鼻息肉的发生伴有变态反应,鼻息肉局部微环境中有大量淋巴细胞及其产物细胞因子,形成一个局部的免疫系统。SUH[13]等研究认为免疫球蛋白IGG、IGE与鼻息肉组织中嗜酸性粒细胞的脱颗粒活化有关。因此,进行手术前常规变应原皮内试验,有助于发现潜在的致复发因素-过敏因素,以便及时开展围手术期抗敏治疗,对于减少疾病复发、缩短病程有着积极和重要的意义。在本组95例患者中,有前期手术史即已复发病例占26325/95,其中,复发合并变应性鼻炎者占到总复发例数的328/25。说明大部分复发病例与变应性鼻炎有关,说明变应性鼻炎是影响伴有鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎复发的重要原因之一。本组资料显示合并变应性鼻炎的患者中有4448/18复发,且合并变应性鼻炎伴有鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎患者复发的比率更高,因此在常规手术的同时应积极治疗变应性鼻炎,以减少慢性鼻鼻窦炎的复发率。虽然变态反应与伴有鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎之间的关系尚未完全阐明,但变应性鼻炎特别是常年性变应性鼻炎可能起着促进慢性鼻鼻窦炎发展进程的作用[14]。综上所述,我们认为①重视变态反应因素在伴有鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎复发和预后中的作用,加强围手术期抗敏治疗;②倡导功能性鼻窦内窥镜手术在伴有鼻息肉的慢性鼻鼻窦炎治疗中的应用,特别注重合并鼻中隔偏曲的病人,在保证临床疗效的同时尽量避免对固有鼻腔结构的过分切除;③建议将变应原皮内试验做为常规检查;④及早综合治疗以期获得满意的疗效和预后。【参考文献】[1]韩德民,李源,叶京英耳鼻咽喉头颈科学[M]北京高等教育出版社,2006180181[2]段丽华,张晓岳经鼻内窥镜手术治疗儿童鼻部少见病[J]山东医大基础医学院学报,2002,1612829[3]彭涛,田江河,郭建萍,等鼻内窥镜手术治疗慢性鼻窦炎及鼻息肉[J]四川医学,2002,236608609[4]殷德明变应性鼻炎对耳鼻咽喉科的影响[J]临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,17(2)769770[5]FRENKIELS,CHAGNONF,SMALLP,ETALTHEIMMUNOLOGICALBASISOFNASALPOLYPFORMATION[J]JOTOLARYNGOL,1985,1489[6]SMALLP,BARRETD,FRENKIELS,ETALLOCALSPECIFICIGEPRODUCTIONINNASALPOLYPSASSOCIATEDWITHNEGATIVESKINTESTANDSCRUMRAS[J]ANNALLERGY,1985,55736[7]SALARIH,BORGEATP,STEFFENRUDS,ETALIMMUNOLOGICALANDNONIMMUNOLOGICALRELEASEOFLEUKOTRIENESANDHISTAMINEFROMHUMANNASALPOLYPS[J]CLINEXPIMMUNOL,1986,63711[8]沈贞,陈文文,邓亚新鼻中隔矫正术改善变应性鼻炎症状的临床观察[J]临床耳鼻咽喉科杂志,2001,155370371[9]朱秋蓓,吴静娴,张速勤变应性鼻炎与鼻中隔偏曲的关系[J]现代诊断与治疗,2008,192122[10]朱忠寿,魏日富,程道俊,等鼻中隔偏曲伴常年性变应性鼻炎的治疗[J]中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2002,83196197[11]杨玉成,洪苏玲,黄江菊微环境嗜酸性粒细胞在鼻息肉发病机制中的作用[J]实用医院临床杂志,2004,17678[12]BERNSTEINJM,BALLOWM,RICHG,ETALLYMPHOCYTESUBPOPULATIONSANDCYTOKINESINNASALPOLYPSISTHEREALOCALIMMUNESYSTEMINTHENASALPOLYP[J]OTOLARYNGOLHEADNECKSURG,2004,1305526535[13]SUHKS,PARKHS,NAHMDH,ETALROLEOFIGG,IGA,ANDIGEANTIBODIESINNASALPOLYPTISSUETHEIRRELATIONSHIPSWITHEOSINOPHILICINFILTRATIONANDDEGRANULATION[J]JKOREANMEDSCI,2002,17337580[14]EMANUELLA,SHAHSBCHRONICRHINOSINUSITI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