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肠外与肠内营养支持在重型颅脑损伤中的应用.doc

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肠外与肠内营养支持在重型颅脑损伤中的应用.doc

肠外与肠内营养支持在重型颅脑损伤中的应用作者郝国君郝解贺万大海【摘要】重型颅脑损伤后,创伤使机体处于高分解代谢状态,提供适当的营养支持,利于保护和促进器官功能的恢复,提高了生存率。【关键词】重型颅脑损伤代谢特点肠外营养肠内营养【ABSTRACT】ASTATEOFSEVERESYSTEMICMETABOLICDISORDERWASONEOFTHEBODYOFSEVERECRANIOCEREBRALINJUREDPATIENTS,APPROPRIATENUTRITIONALSUPPORTISNOTONLYBENEFITCIALINSEVERECRANIOCEREBRALINJUREDPATIENTS,BUTTODECREASETHERATEOFMORTALITYANDMORBIDITY重型颅脑损伤后,由于下丘脑垂体肾上腺皮质激素轴等中枢性自主神经调节功能的紊乱,机体内儿茶酚胺、糖皮质激素和胰高血糖素等激素分泌水平的升高,使机体处于高分解代谢状态。营养物质摄入不足和过度消耗成为急性期物质代谢和能量代谢的突出矛盾。因此,在早期提供恰当的营养支持,满足机体高代谢的能量和其他营养物质的需要,维持机体各脏器功能成为此期治疗的要点1。本文收集近十年来国内外相关文献,将不同营养方式在重型颅脑损伤中的作用进行综述如下。一、重型颅脑损伤机体的代谢特点重型颅脑损伤可以导致严重的全身代谢紊乱,包括氧耗量及静息能量消耗增加、高糖血症伴随着糖原异生增加、糖耐量下降、蛋白分解利用及尿氮增加、低蛋白血症等。该类患者呈明显的负氮平衡状态,体重下降,能量储备耗竭,免疫功能低下,从而加重继发性脑损害,延长病情恢复时间,患者的死残率大大升高23。再加上脱水治疗、激素的使用,易造成严重的水、电解质失衡和酸碱平衡的紊乱。重型颅脑损伤病人的平均能量消耗为正常人静息时能耗的120~170,平均为142,去大脑和去皮层强直病人能耗最高达2092KJ/D,尿氮排泄量为113~341G/D4。KAUFAMAN5等在研究中发现病人尿氮排出量明显增加,且与神经功能障碍程度密切相关,GLASGOW评分越低,病人分解代谢越高,尿氮排出量也越多。因此,一方面由于高分解代谢状态,肌肉蛋白分解加速;另一方面氨基酸合成蛋白的过程受到抑制,使机体出现低蛋白血症,加重继发性脑损害,影响病情恢复。二、营养支持在重型颅脑损伤患者中的应用根据重型颅脑损伤的特点,营养支持可分为三个阶段第一阶段,全肠外营养TPN,即PN禁食;第二阶段,肠外营养PN肠内营养EN;第三阶段,全肠内营养TEN。第一阶段适于病情重、生命体征未稳定或出现应激性消化道溃疡等不能EN的病人;第二阶段则适于病人消化道功能尚可,无进食禁忌的昏迷病人和不能吞咽的病人;随着患者胃肠道功能的恢复,逐渐过渡到TEN。三、肠外营养PN对于重型颅脑损伤患者,传统营养支持方式为完全胃肠外营养延迟胃肠营养,即在患者病情较为平稳后进行胃肠营养支持。其缺点为易导致机体蛋白流失严重,直接影响临床手术效果。近年临床实践证实,对重型颅脑损伤患者行早期胃肠外营养对于纠正代谢紊乱、增加机体抵抗力、改善预后有重要意义。患者早期常伴有颅高压,常有呕吐,鉴于以上代谢特点,胃肠外营养常被选作早期营养支持的手段。SIMPSONF6等临床研究表明,重型颅脑损伤患者创伤后延迟的营养支持将导致重症患者迅速出现营养不良,并难以为后期的营养治疗所纠正。因此,重型颅脑损伤后早期采用全肠外营养TPN,营养供给应增加氮量,减少热量,降低热氮比,即给予营养代谢支持7。TPN可采用20脂肪乳剂、糖、氨基酸、代谢所需维生素、微量元素、电解质及外源性胰岛素等科学地混合配制若总液体量大于1500ML,葡萄糖终浓度<23,将所有成分同时由三升袋经中心静脉导管首选锁骨下静脉置管途径匀速输注病人。欧洲肠外与肠内营养学会推荐危重患者在急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则8热卡为838~1048KJ/KG8226;D,碳水化合物≤200G/D,蛋白质氨基酸12~15G/KG8226;D,待应激与代谢状态稳定后,能量供给量需要适当的增加1048~1257KJ/KG8226;D,蛋白质氨基酸增至2G/KGD,其中非蛋白质热卡的50~70为碳水化合物,30~50为脂肪,提供的非蛋白热量与氮量的比例不宜超过419KJ∶1G。考虑本类患者的病程较长,长期使用肠外营养,势必会对病人家庭造成很重的经济负担。四、肠内营养EN重型颅脑损伤后早期实施胃肠内营养支持可改善患者营养及免疫状体,进而改善预后。早期实施胃肠内营养支持更符合患者生理要求,有利于维持肠黏膜结构和屏障功能完整性,可增加肠黏膜血流、促进肠蠕动和黏膜生长、维持肠道及机体免疫功能,减少肠源性感染发生9。EN对重型颅脑损伤的营养代谢状态及机体多个方面的有益影响日益受到临床医师的重视。选择EN的原则是只要胃肠功能存在或部分存在,但不能经口摄食的重型颅脑损伤病人,应优先、尽早考虑给予EN;只有EN不可实施时才考虑PN,以保证病人的营养供给。EN使用原则应从少量开始20ML/H,逐渐加量,营养不足部分以PN补充,随着胃肠道功能的恢复,逐渐过渡到TEN100~125ML/H。肠内营养的途径根据病人的情况可采用鼻胃管、鼻空肠、经皮内镜下胃/空肠造口PEG/PEJ、术中胃/空肠造口等途径进行肠内营养4。EN从外科经济学的角度分析,可减轻病人的治疗费用,有较好的社会效益,因而更适合需要长期营养支持的患者10五、肠外序贯肠内营养支持(PNEN)早期单纯肠内营养可维持内脏血流的稳定及胃肠黏膜的完整,可刺激胃肠道,激活胃肠道神经内分泌免疫轴。促进肠道激素分泌,调节肝、胆、胰的分泌,促进胃肠蠕动和黏膜生长,适当的肠内营养可以维持肠黏膜屏障功能,防止肠道细菌易位造成的肠源性感染。但患者早期可能因卧床肠蠕动慢、应激性溃疡出血及呕吐、腹胀、腹泻等不能耐受症状出现等因素,无法达到机体所需热卡,故早期单纯的肠内营养很有可能热量供给不足,故早期行肠内外营养结合更加符合生理要求。HAMMARQVIST11指出,如果能将肠外营养与肠内营养很好结合起来,既要防止营养不足,又要避免营养过度,只有这样危重病患者才能从中获得更多利益。早期应用肠外营养的目的是为机体提供必要的营养底物,增加机体能量储存,减少肌肉组织的丢失。早期应用肠内营养不仅提供了营养,而且改善肠道功能,保护肠黏膜屏障,防止肠功能衰竭而启动的多器官功能衰竭。总之,颅脑疾病的危急病人代谢及病理改变极其复杂。随着营养及代谢支持和各种细胞因子、炎症介质及各种激素分泌调节的不断深入研究,合理的营养支持方式能较好地满足颅脑疾病患者营养及代谢支持的需要,并能促进胃肠功能的恢复,降低并发症及病死率、病残率,改善预后,经济实惠,操作方便等。但需指出重型颅脑损伤患者在营养支持时添加一些能促进蛋白质合成、调整肠道菌群、具有免疫调节作用的特殊营养物质,比如谷氨酰胺、Ω3脂肪酸等,将有利于调节机体的代谢和免疫功能,为肠黏膜提供营养底物,改善肠血流供应,预防或减轻肠黏膜屏障的损害,减少感染的发生1213。在实施营养支持期间,应定时测定电解质、肝肾功能、血清蛋白、血糖、凝血四项等,定期监测体重、氮平衡及其他营养参数。综上所述,早期营养支持符合重型颅脑损伤后病理、生理改变。合理的营养支持可调整危重患者的代谢状况,改善蛋白质合成及免疫功能,有效地维护胃肠道粘膜结构和功能,降低获得性感染的发病率,促进神经功能的恢复,改善预后,提高重型颅脑损伤患者的救治成功率。参考文献1MORGANTIKOSSMANNMC,RANCAN,OTTOVI,ETALROLEOFCEREBRALINFLAMMATIONAFTERTRAUMATICBRAININJURYAREVISITEDCONCEPTSHOCK,2001,1631652DONALDSONJ,BORZATTAMA,MATOSSIAND,ETALNUTRITIONSTRATEGIESINNUEROTRAUMAJCRITALCARENURSCLINNORTHAM,2000,1244954973MILITSABNUTRITIONINNEUROLOGICANDNEUROSURGICALCRITICCAREJNEUROLINDIA,2001,49175794SULLIVANPG,GEIGERJD,MATTSONMP,ETALDIETARYSUPPLEMENTCREATIVEPROTECTSAGAINSTTRAUMATICBRAININJURYJANNNEUROL,2000,4857237295KAUFAMANHH,BRETAUDIEREJP,ROWLANDSBJ,ETALGENRALMETABOLISMINHEADINJURYJNEUROSURGERY,1987,2012532566SIMPSONF,DOIGGSPARENTERALVSENTERALNULTRITIONINTHECRITICALLYILLPATIENTAMETAANALYSISOFTRIALSUSINGTHEINTENTIONTOTREATPRINCIPLEJINTENSIVECAREMED,2005,31112237TWYMANDNUTRITIONALMANAGEMENTOFTHECRITICALLYILLNEUROLOGICPATIENTJCRITCARECLIN,1997,13139498KREYMANNKG,BERGERMM,DEUTZNE,ETALESPENGUIDELINESONENTERALNUTRITIONINTENSIVECAREJCLINNUTR,2006,2522102239WIESTR,GARCIATSAOGBACTERIALTRANSLOCATIONINCIRRHOSISHEPATOLOGY,2005,41342243310KLODELLCT,CARROLLM,CARRILLOEH,ETALROUTINEINTRAGASTRICFEEDINGFOLLOWINGTRAUMATICBRAININJURYISSAFEANDWELLTOLERATEDJAMJSURG,2000,179316817111HAMMARQVISTFCANITALLBEDONEBYENTERALNATRITIONJCURROPINCLINNUTRMETABCARE,2004,7218318712DELUISDA,ALLERR,IZAOLAO,ETALPOSTSURGERYENTERALNUTRITIONINHEADANDNECKCANCERPATIENTSJEURJCLINNUTR,2002,56111126112913RAYESN,HANSENS,SEEHOFERD,ETALEARLYENTERALSUPPLYOFFIBERANDCTOBACILLIVERSUSCONVENTIONALNUTRITIONACONTROLLEDTRIALINPATIENTSISTHEMAJORABDOMINALSURGERYJNUTRITION,2002,1878609615

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