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带状疱疹的针灸病谱等级分类依据及其思路.doc

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带状疱疹的针灸病谱等级分类依据及其思路.doc

带状疱疹的针灸病谱等级分类依据及其思路作者王云娜,徐彦龙,杜元灏,熊俊,李颖【摘要】目的探讨带状疱疹的针灸病谱等级分类依据,并为其他疾病分级提供常规分析流程。方法以对照组为分类依据,以循证医学文献五级分类为文献级别评估依据,对符合纳入标准的文献按照级别由高到低的顺序逐个排查,若有高级别的文献支持所需结论,则不采用其他低级别证据的结果。结果针灸是目前治疗带状疱疹的有效干预措施,且对照国际公认治疗药物如阿昔洛韦、营养神经药等均有治疗优势;但针灸可缓解疼痛,有促进疱疹吸收和及早结痂的效果。结论带状疱疹属I级针灸病谱。【关键词】带状疱疹;针灸病谱;循证医学ABSTRACTOBJECTIVETOINVESTIGATETHEDISEASEMENUOFACUPUNCTUREANDMOXIBUSTIONTHERAPYGRADECLASSIFICATIONCONSIDERATIONSOFHERPESZOSTER,ANDTOPROVIDEAROUTINEANALYSISFLOWSHEETTOOTHERDISEASES’CLASSIFICATIONMETHODSBEINGSUBJECTTOTHECONTROLGROUPFORCLASSIFICATIONANDBASEDONTHEFIVEPOINTCLASSIFICATIONOFEVIDENCEBASEDMEDICINEFOREVALUATION,THEINTERNALIZEDDOCUMENTSWEREEVALUATEDACCORDINGTOTHESEQUENCEFROMHIGHLEVELTOLOWIFTHECONCLUSIONSUPPORTEDBYTHEHIGHERLEVELDOCUMENTS,OTHERLOWERLEVELDOCUMENTS’RESULTSWEREGIVENUPRESULTSACUPUNCTUREISEFFECTIVEANDSAFETOHERPESZOSTER,COMPARINGWITHTHEINTERNATIONALACCEPTEDCURATIVEDRUGSSUCHASACICLOVIRTABLETANDSOON,ITISMUCHMOREEFFECTIVETORELIEVEPAINANDMAKEITQUICKLYABSORBEDANDCUREDCONCLUSIONSHERPESZOSTORDRUGSISTHEFIRSTGRADEDISEASEMENUOFACUPUNCTUREANDMOXIBUSTIONTHERAPYKEYWORDSHERPESZOSTER;DISEASEMENUOFACUPUNCTUREANDMOXIBUSTIONTHERAPY;EVIDENCEBASEDMEDICINE带状疱疹HERPESZOSTER俗称“缠腰龙”、“缠腰火丹”,多由水痘带状疱疹病毒引起,初次感染表现为水痘或急性感染,以后侵及周围神经、脊髓后根。临床表现为成簇疱疹沿身体一侧呈带状分布排列,且疼痛剧烈1。目前国内外有不少有关针灸治疗带状疱疹的临床研究,但尚缺乏有效提炼和总结。也就是说,临床医师在选择针灸作为一项备选方案时,亟需有能够支持其决策的临床证据;患者亦需要可靠的参考信息,使其接受针灸可以作为一项治疗带状疱疹的有效措施。杜元灏教授在其现代针灸病谱一书中将带状疱疹列为Ⅰ级针灸病谱,系指可以独立采用针灸治疗并可获得治愈或临床治愈或临床控制的疾病,即针灸的治疗作用足以对疾病发病环节进行良性干预或消除1。但具体是基于什么依据,分析思路和过程如何并没有在其书中明确阐述。为了说明带状疱疹的针灸病谱等级分类依据,并为其他疾病分级提供常规分析流程和思路,以带状疱疹为例,介绍笔者团队的分析流程,希望能和广大针灸科研、临床工作者共勉。1资料来源11检索来源和策略检索数据库①外文数据库PUBMED1979-2008、EMBASE1979-2008、OVID1979-2008、COCHRANE图书馆2008年第二期;②中文数据库中国生物医学文献数据库CBM,1978-2008、中国期刊全文数据库CNKI,1978-2008、维普中文期刊全文数据库VIP,1989-2008、万方医药期刊数据库WF,1994-2008。检索关键词或主题词为“带状疱疹HERPESZOSTER”;第二检索词为“针灸ACUPUNCTUREAMP;MOXIBUSTION”、“针刺ACUPUNCTURE”。检索截止日期为2008年12月31日。将所有检索到的文献题录导入NOTEEXPRESS20进行剔重后下载原文,按纳入排除标准进行人工筛选。12文献纳入标准①针灸临床疗效观察类论文;②论文要求至少有自身前后对照的疗效对比;③论文要有一定的样本数,不少于10例。13文献排除标准①个案、验案报道类;②动物实验类、综述类;③其他非临床疗效观察类论文;④病名不规范、诊断不明确或很难理解其所指疾病;⑤通过各种渠道无法下载原文或无原文的国外文献;⑥非英文的国外文献。2文献处理方法将每一篇符合纳入标准系统评价和META分析及大样本多中心临床随机对照试验RCT除外的文献中相关的内容录入ACCESS数据库。所需内容如下①标题、作者及论文发表的年、卷、期、页及所在杂志名称;②临床对照研究类型,包括RCT、半随机对照试验CCT、“随机”字样、非随机对照试验、自身前后对照试验、其他等几个方面;③循证医学文献证据分级。A级系统评价或META分析、大样本多中心RCT;B级单个大样本RCT;C级非随机对照试验、CCT、随机字样的对照试验;D级没有对照组的病例系列观察;E级病例报告、专家经验、描述性分析等;④分配隐藏、盲法、随访/失访是否有描述且描述清楚;⑤诊断标准、疗效标准;⑥纳入各组人数及处理措施;⑦结局、病例脱落、不良反应等情况。数据提取说明①2位评价者独立阅读文题和摘要,在排除明显不符合纳入标准的文献后,对可能符合纳入标准的文献阅读全文,以确定是否真正符合纳入标准。2位评价者交叉核对纳入结果,对有分歧而难以确定其是否纳入的通过讨论或由第3位评价者决定其是否纳入。②处理文献的过程中涉及两两对照或多组对照类的文献时,若在这些文献涉及的组别中有针灸疗法且针灸疗法有治疗、操作或经济等方面的优势,则不论此组是处于试验组还是对照组,均作为第一纳入组即试验组而提取其所用的所用信息,以便在以后的文献处理中处于醒目位置而便于处理。3文献分析流程及思路考虑到针灸疗法包括针刺、灸法、拔罐、刺络放血等多种处理方式,且大量文献的针灸处理方式又是各式各样的,所以,我们将包括在针灸里的所有处理方式其处理方式参考刺法灸法学3,由于刺法灸法学中没有关于小针刀的记载,故我们未将小针刀归入针灸的处理方式之中在表述中一律用针灸代替。针灸在某一疾病的治疗中处于什么样的地位其疗效如何从循证医学的角度来说最有说服力的证据是基于高质量文献的系统评价或META分析以及大样本多中心RCT,但是国内外很多针灸可以介入的疾病均无此类文献。为此,我们以对照组为分类依据,以循证医学文献五级分类为文献级别评估依据,将数据库中文献分为以下4类A、对照组为空白或安慰剂包括药物安慰、假针刺安慰等;B、对照组为临床常用治疗措施或干预措施;C、对照组为不同针灸处理因素;D、其他临床对照类文献。加上系统评价或META分析以及大样本多中心临床随机对照试验,共5类文献。分析思路如下。①针灸干预此种疾病的系统评价或META分析以及大样本多中心RCT结果具有可信性若有此类文献,则先采用其结果;若结果具有不确定性或无此类文献,则继续作进一步分析。②针灸对照空白组有疗效优势,说明针灸本身至少有安慰剂作用;对照安慰剂疗法有疗效优势,说明针灸本身有效或有积极干预作用为此,我们首先查看数据库中的对照组为空白组或安慰剂疗法类的文献,按照循证医学五级分类的原则,按照级别由高到低的顺序逐个排查,若有高级别的文献支持上述结果,则不采用其他低级别证据的结果。③针灸对照其他治疗措施有疗效优势或对照国际公认治疗方法有疗效优势,说明针灸具有可以普遍认可的疗效优势遵照上述排查方法,若有此类文献,则推论成立。④在前几步工作的基础上,针灸不同处理方式之间比较可以确定最有优势的处理方式在确定针灸有效或较其他公认处理方式有优势的前提下,排查针灸不同处理方式之间相互比较类的文献,可以确定最有优势的针灸处理方式,方法同前。⑤综合分析其他临床对照类文献和上述结果,得出针灸治疗本病的总体情况和所在的病谱等级。4文献处理结果41针灸治疗带状疱疹本身有效系统评价针灸能够提高痊愈率、缩短疼痛持续时间A级证据。虞氏等4的一项研究国内针刺治疗带状疱疹疗效的系统评价。样本量816例。纳入10个临床对照试验。质量情况偏低。截止于2006年11月。试验组为针刺及针刺配合灸法、拔罐、TDP,对照组为西药包括阿昔洛韦、维生素类、聚肌胞、病毒唑、甲氰咪胍、无环鸟苷。采用临床痊愈率、治愈时间为结局指标。META分析结果显示治疗组对照西药共10个,临床痊愈率OR=427,95CI=290~629,Z=733,P<000001,2组差异有统计学意义;比较止痛时间共有4个,合并OR=764,95CI为812~715,Z=3085,P<000001,2组差异有统计学意义。结论针灸与西药比较可提高痊愈率、缩短疼痛持续时间。赵氏5的一项研究针灸治疗带状疱疹的系统评价。样本量479例。纳入7个国内临床随机对照试验。质量情况偏低。截止于2003年12月。试验组为针刺+拔罐、针刺+灸法、灸法,对照组为西药、激光治疗。META分析结果针刺配合拔罐对照西药共有3个,临床总有效率OR=452,95CI=237~1289,Z=395,P<00001。结论针灸治疗带状疱疹与药物比较有一定治疗优势,但由于试验方法学质量尚不高,文献数量少,需要更多高质量的试验进一步证实。42针灸与常规西药相比有治疗优势刺络放血6、电针7、艾灸+围刺8对照抗病毒药阿昔洛韦等均可以明显的缩短疼痛时间、促进结痂B级证据。节段性疱疹和剧烈疼痛是带状疱疹的主要临床症状。因此,对于二者的改善情况可以作为评价某一疗法能否治疗带状疱疹的重要指标。霍氏等6于2007年完成的一项240例的RCT中,试验组N=120于疱疹最疼痛点采用针刺放血,并辅以拔罐、围刺等治疗;对照组N=120外用阿昔洛韦膏联合口服阿昔洛韦片。在治疗10D后相比,试验组有效率925,对照组为558,2组疗效对比差异有统计学意义P<O01,且试验组的止痛、止疱、结痂时间均明显短于对照组。结论针刺放血为主是治疗带状疱疹的有效方法。对照头针9、穴位注射10维生素联合止痛药均可以明显的缩短疼痛时间、促进结痂C级证据。李氏9于2006年报道191例RCT中,试验组N=148头针治疗不加用任何药物,根据疱疹及疼痛部位选择相对应的感觉区和运动区,在头面部取感觉区和运动区的下2/5,胸胁及上肢取中2/5,腰骶及下肢取上1/5。每日针刺1~2次。对照组N=43用维生素B12等常规治疗。疗效结果试验组痊愈10例,显效35例,进步37例;对照组无痊愈病例,显效2例,进步37例,无效4例。在治疗过程中,要求针刺部位准确,捻转频率快,适当延长留针时间。43针灸与常规中药相比有治疗优势灯草灸11、穴位注射12、针刺结合拔罐13对照中药龙胆泻肝汤可以促进症状改善、缓解疼痛、缩短病程C级证据。张氏11于1999年完成的一项104例的CCT中,试验组N=54用灯芯草灸病患处;对照组N=50采用中药龙胆泻肝汤治疗。结果表明在治疗1个疗程后,经RIDIT分析,T=30185>258,组间差异有统计学意义P<001,提示在同样治愈的病例中,灸法组施治次数明显少于方药组。44针灸与常规物理治疗相比有治疗优势艾灸对照物理治疗能缩短疱液吸收、红肿消退及结痂时间C级证据。张氏等14的一项61例的CCT中,试验组N=30艾灸患处;对照组N=31激光治疗。7D后统计结果。结果试验组痊愈17例,显效4例,好转4例,无效5例,总有效率8333。对照组痊愈13例,显效5例,好转4例,无效9例,总有效率7097。2组疗效差异无统计学意义,但试验组在促进疱液吸收、疱疹结痂和红肿消退方面优于对照组。结论灸法和激光治疗均可缩短本病的自然病程,加速其痊愈,疗效确切,灸法在促进疱液吸收、疱疹结痂和红肿消退方向优于激光治疗。45针灸与多种方法联合治疗相比有治疗优势火针结合毫针对照口服阿昔洛韦片、加肌注卡介菌多糖核酸注射液的方法及炉甘石洗剂外用的疗法在临床痊愈率起效时间方面有优势B级证据。黄氏等15在一项65例的RCT中,试验组N=40用火针针刺期门、足窍阴、公孙、合谷,留针30MIN,用泻法;对照组N=25采用口服阿昔洛韦片,同时肌肉注射卡介菌多糖核酸注射液,每天以炉甘石洗剂外用。设最长疗程为1个月。统计结果表明试验组总有效率100,痊愈率80;对照组总有效率92,痊愈率36,组间对照2组疗效差异有统计学意义P<001。在起效时间上,试验组明显快于对照组P<001。结论火针疗法配合针刺治疗急性期带状疱疹疗效确切,优于西药对照组。刺络拔罐对照阿昔洛韦、西米替丁、维生素、炉甘石洗剂联合用药治疗方法在临床痊愈率有优势B级证据。金氏等16的一项90例的RCT中,试验组N=45刺络拔罐治疗,选取皮损部位各簇水疱群,局部皮肤消毒后用七星针沿疱疹皮损带来回叩刺,以局部出血为度,然后立即用闪火法拔罐于皮损局部及叩刺区域内,留罐10~15MIN。每日1次,3D后改用隔日1次。7D为1个疗程。对照组N=45口服阿昔洛韦胶囊02G,每

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