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邓铁涛心脾相关论治疗心悸临床经验总结.doc

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邓铁涛心脾相关论治疗心悸临床经验总结.doc

邓铁涛心脾相关论治疗心悸临床经验总结作者刘泽银,邹旭,罗英,邓铁涛【关键词】心脾相关论心悸邓铁涛心悸是指患者自觉心中悸动,甚则不能自主的一类症状。凡各种原因引起心脏搏动频率或节律发生异常,均可导致心悸。邓铁涛教授运用心脾相关理论指导本病辨证论治,在长期的实践中取得良好疗效。笔者现就此简要介绍如下。1关于心脾相关论脾胃与心的密切关系,表现在以下3个方面。①经脉关系。灵枢经脉云脾足太阴之脉其支者,复从胃,别上膈,注心中。脾胃居于中焦,心脏居于上焦,从形体上看,以膈为界,互不相连,但二者之间以脾胃之支脉、大络、经筋紧密联系,经气互通,相互影响。②五行关系。脾胃属土,心属火,心之于脾胃乃母子关系,联系密切若子病及母或子盗母气,均可因脾胃之失调而波及心脏。③气化关系。素问经脉别论曰食气入胃,浊气归心,淫精于脉。脾胃主受纳、运化水谷,乃多气多血之脏腑,为气血生化之源。心脏血脉气血之盈亏,实由脾之盛衰来决定。邓老在20世纪50年代提出五脏相关学说,有助于较直观和全面地阐述、理解人体的生理功能、病理变化,其中心脾相关是五脏相关学说的一个子系统。邓老认为,在心与它脏的相互关系中,心脾的联系在生理功能、病理变化、治疗调节上最为重要。2从心脾相关论认识心悸病机历代医家对心悸的病机已有不少论述。丹溪心法惊悸怔忡提出当责之虚与痰的理论证治准绳惊悸恐认为心悸之由,不越二种,一者虚也,二者饮也景岳全书怔忡惊恐强调怔忡由阴虚劳损所致。邓老在继承历代医家学术思想的基础上,从心脾相关立论,认为心悸是一个本虚标实之证,正虚心气虚和心阴虚)是本病的内因,痰与瘀是本病继发因素。气虚、阴虚、痰浊、血瘀构成了心悸病机的4个主要环节。邓老曾对数百例心悸患者做的调查发现,大多数病例都有心悸、气短、胸闷、善太息、精神差、舌质胖嫩、舌边见齿印、脉弱或虚大等气虚证候或同时兼有舌苔浊腻、脉滑或弦及肢体困倦、胸翳痛或有压迫感等痰浊外候。故此,邓老认为,广东人体质较之北方人略有不同,加之岭南土卑地薄,气候潮湿,心悸患者以气虚痰浊型多见。从病因来看,随着生活水平的提高,人们的膳食结构发生了很大的变化,膏梁厚味、过嗜茶酒、肥甘无度之人随处可见各种冷饮凉食,己成为人们日常生活中不可或缺之品生活节奏加快,饮食失节,饥饱无常之人增多。然而,脾立信,食贵有节,饮食自倍或过度饥饿及餐次餐时无规律,都能损伤脾胃,使运化失司。脾胃损伤,一方面使气血津液生化乏源,中气衰弱则心气亦因之不足,心气不足则无力推动血运,致脉道迟滞不畅,气虚不能自护则心悸动而不宁。气虚日久,可致心阳虚弱,阳虚则寒邪易乘津血不足则不能上奉心脉,使心血虚少,久则脉络瘀阻另一方面,脾主运化,脾胃损伤则运化迟滞,氤氲生湿,湿浊弥漫,上蒙胸阳,致胸阳不展,心悸胸闷、气短乃作湿浊凝聚为痰,痰浊上犯,阻滞胸阳,闭涩心脉,则心悸胸痹疼痛乃生。因实致虚,因虚致实,患者多虚实夹杂。3从心脾相关论立心悸治疗之法邓老以心脾相关理论作指导,临床上运用调脾护心、补气除痰法治疗心悸。心悸之本虚,以心虚为主,以全身之虚、五脏六腑功能不足和失调为背景。就心气虚而言,则与脾的关系甚大,心气虚,主要表现其主血脉的功能低下,而要提高其功能,则有赖于气与血对心的濡养。脾为后天之本,气血生化之源,脾主升运,能升腾清阳,从根本上起到益气养心之效,故邓老强调补益心气重在健脾。此外,脾胃健运,则湿不聚、痰难成,亦为除痰奠定基础。除痰法是治心悸的一种通法,乃针对标实而设,通过除痰可以通阳,有利于心阳的恢复,此有寓补于通之意。补法与通法是治疗心悸不可分割的两大原则,临床使用先通后补,或先补后通,通多补少,或补多通少,或一通一补,通补兼施,均应根据心悸的各个类型,视具体情况权衡而定。4临证审病求因举隅4.1冠心病心悸邓老认为,冠心病心悸为本虚标实之证,以心阴心阳虚为本,以痰瘀闭阻为标,广东地处南方潮湿之地,以心气阳)虚兼痰者多见。气为血帅,心气不足,则血脉运行失调,兼以痰瘀扰心,故心中怵惕,导致早搏等心律失常。治以益气安心、化痰行瘀之法。选方以温胆汤加减党参24g,茯苓、丹参各12g,法半夏、珍珠层粉、竹茹各10g,橘红、枳壳各6g,甘草5g。加减气虚甚者加黄芪、白术或吉林参偏虚寒者,去竹茹,加桂枝或桂心兼瘀者,加失笑散或三七末。主治心律失常属气虚痰瘀者。证见心悸动,气短,胸闷,善太息,精神差,舌质胖嫩,舌边见齿印,脉弱或虚大或同时兼有舌苔浊腻、脉滑或弦。方中党参补气扶正,半夏降逆化痰为君竹茹化痰除烦宁心为臣橘红理气化痰、降逆消痞,茯苓健脾渗湿,丹参活血化瘀,枳壳宽中又不破气伤正,珍珠层粉安神宁心,共为佐使以甘草调和诸药。全方共奏益气安心、化痰行瘀之功。若心阴虚兼痰者,予生脉散合温胆汤。兼瘀者,加红花或三七末之类。此两类型兼有高血压者,选加草决明、钩藤、牛膝或川芎、代赭石、杜仲兼血脂异常者,酌加草决明、山楂、何首乌、布楂叶之属。若心阴阳虚兼瘀或痰者,酌情合并使用上述方剂加减化裁。心肌梗死合并心律失常者,多属痰瘀闭阻而兼虚,当以治标为主,加养心安神之品随证加减。4.2风湿性心脏病心悸邓老认为,风湿性心脏病以心之阳气或兼心阴)亏虚为本,血瘀、风、痰湿为标心病为本,它脏脾肾肝肺)之病为标。慢性风湿性心脏病以阴阳两虚和瘀者多见,心之阴阳气血亏虚,瘀阻心脉,心失所养,故见悸动不宁。治疗宜标本同治,攻补兼施,更需要调理脾胃,调脾护心,益气除痰祛瘀。方选炙甘草汤加减。药用干地黄30g,党参15g,炙甘草12g,麦冬、胡麻仁、珍珠层粉、蒲黄、五灵脂各10g,桂枝9g,阿胶6g,大枣5g。主治风湿性心脏病阴阳俱虚夹瘀之心悸。证见心悸动,体羸气短,面色黎黑,精神差,舌质胖嫩、舌边见齿印,脉弱或虚大或结代。方中炙甘草、党参、大枣益气以补心脾、调脾护心干地黄、麦冬、阿胶、胡麻仁甘润滋阴养心补血桂枝通阳复脉珍珠层粉养心安神蒲黄、五灵脂化瘀通脉。全方共奏双补气血、养心安神、化瘀通脉之功。5典型病例患者,男,72岁,2001年1月3日就诊。患者20年来多次心电图提示频发室性早搏,曾因此晕厥3次,且症状呈逐渐加重趋势。1999年4月因频发室性早搏在本院二沙岛分院住院,服用心律平0.2g,每日1次维持。2000年7月停用后早搏明显增多。入院前1周因情绪激动后,觉心跳心慌,胸闷不适,胸部颤抖。遂急诊求治。心电图示频发室性早搏,二联律。予利多卡因静滴,好转而入住心脏科。查体心界不大,心率80次/min,律不齐,可闻及早搏10次/min,无病理性杂音。心电图示频发室性早搏,四联律,电轴左偏。生化示空腹血糖17.3mmol/L。入院中医诊断心悸气虚痰瘀阻络)。西医诊断①冠心病心律失常、频发室性早搏、心功能2~3级②2型糖尿病。予参麦注射液、美迪康、达美康等治疗。入院第2天,邓老查房。证见疲乏,面色晦黯,心悸,胸闷,活动后气促,消谷善饥,口干欲饮,微咳,无寒热,眠可,二便调,舌淡黯,苔腻稍干,脉浮滑。邓老认为,冠心病心律失常为本虚标实之证,以心阴心阳之虚为本,以痰瘀闭阻为标。患者疲乏、心悸、活动后气促,为气虚表现消谷善饥、口干欲饮者,属阴不足胸闷为气虚胸阳不展、痰浊瘀血阻络、血行不畅的表现面色晦黯为有瘀之征。结合舌脉,本病证属气阴两虚,痰瘀阻络。治以益气养阴、活血除痰通络为法。方用温胆汤加减黄芪30g,太子参30g,山药60g,玉米须30g,竹茹10g,枳壳6g,橘红6g,胆南星10g,茯苓12g,仙鹤草30g,豨莶草12g,丹参15g,甘草30g。每日1剂,水煎服。3剂后,即诉无明显心悸胸闷,消谷善饥明显减轻。原方继进7剂,煎服法同前。7d后,心电图示偶发室性早搏。继服原方14剂,诸症消失,听诊无早搏。查动态心电图示偶发室性早搏单发室性早搏90个。生化示空腹血糖6.83mmol/L。按本案重用黄芪、山药、太子参、茯苓、甘草健脾益气丹参活血通络胆南星、竹茹化痰稍用橘红、枳壳理气化痰。又因其轻咳、脉浮,考虑有外感之征,故加用豨莶草祛风,兼通络。根据邓老经验,陈皮以除湿化痰为主,痰多用之橘红重在行气化痰,胸闷明显用之,故方中用橘红易陈皮枳实通腑攻伐力强,而枳壳理气为主,攻伐力弱,故又以枳壳代枳实。方中益气之剂重,体现扶助正气为根本橘红、枳壳量轻,因恐其有破气之弊。全方通过补脾益气、化痰行瘀,使心气心阴得养,痰瘀得化,脉络通畅,体现了邓老心脾相关论的学术思想。6结语心悸虽病位在心,但五脏六腑功能失调均彼此影响,其中尤与脾的关系最为密切,故临证宜时时顾念脾胃,还要视脏腑亏虚的程度不同,或补益气血之不足,或调理阴阳之盛衰,以求阴平阳秘,使脏腑功能恢复正常,气血运行调畅,则心乃自安。

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