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对医院医保费用结算与稽核的几点思考.doc

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对医院医保费用结算与稽核的几点思考.doc

对医院医保费用结算与稽核的几点思考摘要:本文首先探讨了会计核算原则在医疗费用结算与稽核中的应用,分析了当前医保费用结算存在的问题,并对改进医疗费用结算与稽核办法提出了建议。关键词:医院医保费用结算稽核医疗保险是社会保险的一个险种,医疗保障制度是社会保障体系的重要组成部分,是社会主义市场经济体制的重要支柱。医保基金的安全涉及千家万户的利益;一旦出现风险必将影响到参保人员医疗费用的及时兑现。一、会计核算原则在医疗费用结算与稽核中的应用完整性和真实性是会计核算中的重要原则。同样为了规范医疗服务行为,促进基本医疗保险制度的稳健运行和可持续发展,也需要在医疗保险费用的结算与稽核中体现完整性和真实性的原则。(一)利用真实性原则查处套用医保项目在医疗机构补偿机制不完善的情况下,一些医疗机构存在追求自身经济利益的倾向。有的医院甚至将参保人员医疗费用中的非医保项目对应为医保项目,为患者谋取医保基金提供便利。(二)利用完整性原则查处冒卡看病在对医疗费用的结算与稽核中,由于医保中心对医院的违规收费只能扣除其医保费用,因此有的人对非医保项目的收费项目在审核时予以忽略。笔者认为出于会计核算完整性的要求,对非医保项目也要予以重视,从中可能会发现病人或医院存在的套取医保基金的行为。二、当前费用结算的弊端(一)一些医院为了躲避定额管理而采取分解收费的方法,更加重参保人员的负担。例如某三级乙等医院门诊定额为110元,对某个需要开200元药费的参保患者要求挂号两次,其结果是次均费用下降,而患者多出一次挂号费(挂号费为非医保费用);又例如某三级甲等专科医院给患者开出一疗程(10天)的肿瘤化疗药品,由于金额2000多元,共开出四张发票来降低次均费用。分解收费在门诊尤为突出,导致次均费用降低,而门诊费用总额和人均门诊费用却上升的情况。一般情况下,普通门诊由于统筹基金不予支付,在制定定额后参保人员对医院分解收费感到负担重而且手续麻烦,一些药品就不在医院购买;而特殊门诊患者病情严重,统筹基金又予以支付,故分解收费特别严重。(二)大部分医院为减少自身的负担而把与医保中心签定的定额标准作为参保患者的就诊费用限额。自2004年门诊定额实施后,一些医院并没有从加强管理人手,不对病人采取“因病施治,合理用药”的方法,甚至有的医院以已超过定额为理由赶住院病人出院,为此病人的投诉甚多。(三)医院对住院病人也采取分解住院的方法

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