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单病种最高限价对医疗消费中医患关系的影响探析.pdf

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单病种最高限价对医疗消费中医患关系的影响探析.pdf

单病种最高限价对医疗消费中医患关系的影响探析王敏济宁医学院社会科学系,山东济宁272013〔摘要〕本文从医疗消费的角度,就单病种最高限价对医疗消费中医患关系的影响展开探讨。认为单病种最高限价克服了患者在医疗消费中信息劣势这一市场常态,真正实现了医疗消费的公开、透明克服了医疗消费中以医方为主导的对患者的诱导消费及替代需求,实现了符合患者本意的本我需求充分体现了对患者在医疗消费中的知情同意权及自主选择权的尊重是医疗机构在医疗服务中主动将诚信提升为职业道德规范,树立取信于民的医德风尚,体现了医疗机构的行业自律意识。〔关键词〕单病种最高限价医疗消费医患关系积极影响〔中图分类号〕R197.32〔文献标识码〕A〔文章编号〕10018565200602003803TheSingleDiseaseGrowstheTallestPriceControltoConsumetheInfluenceDiscussionAndAnalysisthePhysicianpatientRelationshipintheMedicalTreatmentWangMinSocialsciencedepartment,medicalcollegeofjining,272013AbstractThistextisfromtheanglethatthemedicaltreatmentconsume,growingthetallestpricecontrolforthesinglediseasetoconsumetothemedicaltreatmenttheinfluencethatChinesemedicinegetrelationlaunchthestudy.ThisbeThesinglediseasegrowsthetallestpricecontrolovercamethesuffererinmedicaltreatmentconsumeinformationbadsituationthismarketnormal,realrealizesthemedicaltreatmentconsumepublicandtransparentOvercomemedicaltreatmentconsumeinsidethencuresquareispredominantconsumetosufferersinducementsandactforneed,realizestomatchthesuffereroriginalmeaningegoneedWellnowtothesuffererinmedicaltreatmentconsumeofknowingwhathappenedandagreeingtherespectbetweenpowerandindependenceoptionIsprofessionselfdisciplineconsciousnessthatthemedicalethicsvoguethatthemedicaltreatmentorganizationisactivetopromotetrustworthinessastheoccupationmoralsnorminmedicaltreatmentserve,setuptotaketheletterinthepeople,nowmedicaltreatmentorganization.KeywordThesinglediseaseofgrowsthetallestpricecontrolThemedicaltreatmentconsumesCuretogettherelationPositiveinfluence为了切实解决群众反映强烈的看病贵、看病难的问题,全国很多医院相继推出了单病种最高限价收费的新举措,引起了社会各界的广泛关注。医疗消费也是一种特殊的消费,是患者基于健康的需求与医疗机构发生的特殊服务消费关系,本文从医疗消费的角度,就单病种最高限价对医疗消费中医患关系的积极影响展开探讨。1单病种最高限价对医疗消费中医患关系的积极影响所谓单病种最高限价收费就是在临床诊疗收费中,对单一病种病人从确诊入院经检查治疗到病人康复出院,限定最高费用的做法。单病种最高限价收费是针对医疗行业普遍存在的群众反映强烈的乱收费及过度医疗造成的医疗费用居高不下群众不堪重负等突出问题,医院进行的收费体制的改革和创新,其出发点是规范医疗单位的收费行为,是医疗机构对自己收费行为的自我约束,体现了医疗机构的行业自律,是将诚信提升为职业道德规范,树立取信于民的医德风尚,其直接后果是有利于患者的,对促进医疗消费中和谐医患关系的建立产生了积极影响。1.1克服了患者在医疗消费中信息劣势这一市场常态真正实现了医疗收费的公开、透明,赢得了患者的信赖目前我国医疗机构的收费属于国家定价,全国医疗服务价格项目规范对各种医疗服务项目的名称、服务内容、服务标准都做出了统一、明确的规定,我国医院遵循的就是这种按医疗项目进行收费的方式,由患者按治疗费、医药费、手术费等各个项目累加交费。这一收费方式从表面上来看对社会公众是公开的、透明的,医院收费是按国家明确规定的项目和标准进行的,不仅国家物价监督部门可以据此对其收费行为行使检查监督权,群众也可以对医院的不合法的收费进行举报。但从实践来看,国家规定的医疗服务项目的条目、内容繁多,不仅一般公众很难知悉国家有关各种医疗服务项目、服务内容、服务标准及收费价格的具体规定,既便是专门的物价监督人员如果业务知识不是太精,对国家名目繁多的收费项目及标准都很难完全掌握,就更不用说医疗机构受经济利益的驱使,采取的各种形式隐蔽的,甚至是巧立名目的变相的乱收费及各种形式的重复、分解项目收费以及不服务收费,因此,医疗收费长期以来对社会公众而言没有真正意义上的公开、透明收费。对于大多数商品和服务而言,消费者很难弄明白它的实际成本,也很难鉴别它的真假伪劣。可以说,信息不对称是一种市场常态,市场发育越不成熟的地方,技术含量越高83ChineseMedicalEthics2006Apr.2Gen.106的行业,不对称状况越为明显。医疗卫生服务又是一项具有高度的复杂性和很强的专业性、技术性及不确定性的特殊服务,由于其专业性质和服务对象的特殊性,信息不对称的状况更为突出,患者由于对于医疗知识、信息的无知必然处于信息劣势,只能对医方的医疗行为做出被动的反应。医患双方严重的信息不对称决定了医院对患者采取哪些治疗程序,提供医疗服务项目的种类、数量及所用药品的品种等一系列治疗方案都是由医方主导的,基本上是医方说了算。这样医方就极有可能受经济利益的驱使,为了达到所谓的多劳多得,利用自己所处的信息优势采取开大处方、乱检查及各种名目的乱收费,而不考虑项目的合理不合理,是不是出于诊疗目的所必须的,从这种意义上来看,也就是患者对于该不该支出此项开支,患者是不知情的、对医疗结构的医疗收费的合理性、必要性是不透明的。医疗机构的收费对患者存在着严重的暗箱操作,结果导致同一种疾病在不同的医院,甚至经不同的医生治疗,因采用不同的治疗程序,采用的处方、所做的检查甚至因采用了疗效相同但价格相差很大的药品,其最终费用可能会相差很大。单病种最高限价收费针对目前按项目收费方式的弊端,对单个病种确定了一个封顶价格并向社会公众公开承诺,让患者真正实现医疗消费也象其它消费一样,实行明码标价,做到明明白白消费。1.2克服了医疗消费中医方为主导的诱导消费及对患者的替代需求,实现了符合患者本意的本我需求在医疗服务中,患者是基于健康的需要而要求医方提供医疗服务的,因而,医方提供的所有服务和商品必须是患者治疗疾病所必须的,医方只有出于诊疗目的的实际需要向患者提供的服务才是患者所真正需要的医疗服务消费,反之是患者所不需要的、多余的甚至是有害的。在通常的商品或服务消费中,都是消费者为了满足自己的某种需要,基于自己的意愿主动向商家提出购买或接受服务的要求,消费者对自己的消费行为是具有很强的自主选择权的主动消费。患者在医疗消费中,由于医院或医生与患者之间存在着严重的信息不对称,使得医院在药品供求关系中处于垄断地位,患者对于医生具有强烈的依赖性。对患者来说,医生通过为其提供诊断、处方和治疗等服务,代表医院提供药品的供给,代表患者向其提供药品的品种、数量及质量等需求,医生既决定药品的需求,又决定药品的供给。即医生具有替代需求与替代供给的双重属性和双重身份,显然,患者医疗消费需求的满足很大程度上依赖于医生的所有诊疗行为都是基于医学目的的需要,具有明显的被动性。从医疗消费的角度来看,医生在医疗消费市场中既代表买方,又代表卖方,产生严重的利益冲突,因此,医生就极有可能遵循有利于自身利益的原则,而不管自己的医疗行为是否符合患者的实际诊疗需要,是否符合医学的目的。单病种最高限价收费前提就是在充分保证医疗质量及安全的前提下,控制不合理的检查、用药,遵循降低患者诊疗目的的实际需要的费用的原则。医疗安全及费用是患者的利益所在,是患者关心的,只有既保证医疗质量及安全又没有过度的检查、用药,收费合理的医疗活动才是患者在医疗消费中真正需要的。单病种最高限价收费立足于确保医疗质量和合理利用医疗资源,从患者诊疗需要出发,组织最具权威的专家,制定该病种最基本的规范化治疗方案临床路径克服了在医疗消费中由于信息垄断导致的医生既决定药品的需求开处方,又决定药品的供给的状态,克服了医方对患者的替代需求与替代供给的双重属性,乱用药,乱检查等对患者的过度医疗得到了有效的控制,在医疗消费中真正实现了从患者诊断需要出发、符合患者本意的本我需求。1.3是医院对自己收费行为的一种承诺,充分体现了对患者在医疗消费中的知情同意权及自主选择权的尊重从医患关系的基本属性来看,一方面是医疗消费也是一种特殊消费,是患者基于健康的需求而与医疗机构发生的特殊的服务消费关系,适用于消费者权益保护法对消费者权利的保护。按照我国现行的消费者权益保护法的规定,消费者享有知悉真情权或称信息权,即消费者享有知悉其购买、使用的商品或者接受服务的真实情况的权利。依据该法规定,消费者有权要求经营者提供商品或服务的价格和费用等有关情况。惟有如此,才能保证消费者在与经营者签约时做到知己知彼并表达其真实的意思。但医疗行业由于专业性质的特殊性,造成了不管是在计划经济体制还是市场经济体制,医方都很容易处于一定的垄断地位,患者作为消费者在医疗消费中的很多权利没有得以真正实现。另一方面是患者与医疗机构是医疗消费合同关系。在法律上,合同的成立必须具备要约和承诺两个要件。在医疗消费合同中,一般认为患者到医疗机构挂号就医的意思表示属于合同法上的要约,医疗机构收取挂号费,发给患者挂号单则表明其接受了患者的意思表示,即同意为其提供医疗服务,这属于合同法上的承诺。即医疗机构发给患者挂号单就意味着医患双方的医疗服务合同关系成立。而按项目收费方式导致了此时患者对医院对某个病种最终收取的费用是不知悉、不知情的,医疗机构针对某个病种的一系列医疗服务最终需要多少费用,也只能等到医院全部诊疗活动结束以后按诊疗项目累加计算总的费用,因此我国目前采用的按项目的收费方式不能体现对消费者知情同意权的保护,消费者对整个医疗消费的费用知情权是苍白的。因此,消费者面对与自己的预期相差甚远的医疗费用也只能无可奈何,这种收费方式最终损害了患者在医疗消费者的自主选择权,因为患者只有在对医院的包括收费情况在内的各种信息充分知情的前提下,才能综合医院的技术水平、医德医风及收费情况等信息进行比较判断,选择在哪家医疗机构挂号就医。单病种最高限价收费作为医院对社会公众公开推出的收费承诺,体现的是医院对自己收费的一种自律,是医院对某一病种的明码标价,便于群众在到医疗机构挂号就医签约前就知悉医院对某个病种的最高限价收费信息,这样患者选择医疗消费前就完全知悉自己在整个医疗消费过程中的费用情况,这相对于按医疗项目进行收费方式的事后结算,属于医疗签约时的事前了解。惟有如此患者才能真正实现医疗消费合同中的知己知彼,结合自己的经济情况,通过对各医疗机构收费信息的比较,在充分知情的前提下,自主选择在哪家医疗机构就医,这样患者在医疗消费中的自主选择权也同时得到切实的保障。1.4适应日益加剧的医疗服务市场竞争,从总体上降低患者在医疗服务消费中的支出商品和服务的质量及价格始终是消费者关注的两个重要方面,消费者都希望以尽可能低的花费得到优质的商品和服务,质优价廉的商品和服务始终是消费者追求的消费目标。随着统一、开放、竞争、有序的医疗市场的形成,尤其是大量的民营资本与外国资本的涌入,医疗市场的竞争也愈演愈烈,在其新的一轮市场攻击面前,现有医院的所谓核心竞争力根本不堪一击1。因为未来医疗市场将面对全方位、立体化的动态竞争,在整体运行的某一环节或某一领域的一招鲜式的一枝独秀,已不能使医院获得拥有超越所有竞争对手的能力。长期以来医疗服务领域面对市场竞争,展开93中国医学伦理学2006年4月第19卷第2期总106期了人才战、技术水平战、设备仪器战及医院环境战等,经过这些激烈的竞争,医院对高层次医疗专业人才的重视程度及医院的硬件设施、就医环境均明显改善,医疗水平也得到了不同程度的提高,但随之而来的是患者所承担的医疗费用越来越高,看病贵及由于看病贵导致的看病难已经成为困扰卫生领域及群众头疼的首要问题。2003年开展的第三次全国卫生服务的调查表明有48.9的人应就诊而不去就诊29.6的人应住院而未能住院,出现这种情况的根源就在于医疗费用太高2。这表明医疗机构的收费已经成为影响其门诊量及住院人次的主要因素,这意味着医疗机构要在医疗市场中立于不败之地,争取更多的市场份额,在设备仪器战、医院环境战、医疗水平战的同时,新一轮的价格战、收费战也即将拉开序幕。原来按国家统一规定的按项目收费的方式决定了其在收费价格方面的让利空间并不大,医疗机构在医疗收费方面的竞争还没有突显出来,单病种最高限价收费打破了按项目收费存在的暗箱操作,医院按照病种包干收费,为常见病制定了一个封顶的价格,在医疗费用已经成为影响患者就医行为的主要因素的客观形式下,意味着谁能以最优惠的价格为患者提供质优的医疗服务,谁就能赢得更多的医疗消费者患者,谁就能适应日趋激烈的医疗市场的竞争。限价使潜在的医疗需求变为现实,随着就诊患者的不断增加,医院经济效益、技术效益、社会效益也会同步增长。1.5是医疗机构在医疗服务中主动将诚信提升为职业道德规范,树立取信于民的医德风尚,体现了医疗机构的行业自律意识诚信,即诚实守信,就是人们在交往中,应讲究信用,恪守诺言,诚实不欺,在不损害他人利益的前提下追求自己的利益,以维护双方利益及社会利益的平衡。在经济生活中,我们可以看到,通过契约形成信用关系并不等于就有了道德的诚信3,只有在履行契约的实践中,当事人在追求交换价值的同时,公平正义、诚实守信,才能维持双方的永久利益,规范的市场经济一定是以诚信为基础的经济。医学的特殊性,决定了诚信的重要性。诚信是实现医疗服务目的,达到医疗服务效果的基本保证,有诚信的服务,才能取信于患者,保持和谐的医患关系,调动起患者医疗的积极性,主动的配合医生进行治疗,为医疗诊治工作创造良好的氛围,确保医疗目的的实现。目前在医疗服务中存在着医疗单位过多考虑自身的经济利益的不诚实守信、不守规范、甚至欺诈患者的行为,表现为乱收费及过度医疗,这些做法严重的扰乱了医疗正常秩序,破坏了医患关系,损害了患者利益,越来越多的患者渴望诚实守信的医德风尚、渴望健康有序的医疗环境,渴望以病人为中心的医德内涵真正实现。那种为了局部的利益而丢掉诚信,是医疗卫生事业的慢性自杀行为,是医疗机构面临的灾难性的危机。单病种最高限价收费针对医疗机构受经济利益的驱使,欺骗患者、损害患者的利益的突出现实,通过收费信息的公开化、透明化缓解市场信息的不对称,趋利行为没了空间,从而遏制失信行为和投机性的泛滥,保证了患者在有限的时间里得到有效的治疗,体现了医疗机构的行业自律意识,是医疗机构在医疗服务中主动将诚信提升为职业道德规范,树立了取信于民的医德风尚。2单病种最高限价收费面临的现实困境2.1单病种最高限价收费与医疗活动的不确定性产生冲突单病种最高限价收费为许多常见病、多发病且没有伴有并发症的单一病种病人,制定该病种最基本的规范化治疗方案临床路径,这种做法必然与医疗活动的不确定性产生冲突。这是因为医疗活动是一项具有很强的不确定性及探索性的复杂工作,人体是复杂的,医学领域至今仍有许多未解之谜,人的个体也有相当大的差异性,疾病又是复杂变化的,因此,为差异性的人体,复杂的医疗活动设计固定的临床路径或治疗方案的单病种最高限价收费这一做法,显然,不适应医学的特点,最终将不利于医疗人员在医疗活动中根据病人的特异情况,灵活、大胆的开展创造性的治疗活动,最终可能会导致医疗人员思维的僵化,不利于医学的探索及发展。2.2单病种最高限价收费与医疗活动的高风险性产生冲突单病种最高限价收费作为医院的一种自律行为,是把自己收费信息向患者公开的承诺,是对自己收费行为的一种自我约束。根据合同自由原则,在医疗服务合同中相当于自己给自己设定的法律,那么一旦生效,就要受其约束。根据这项承诺医院要在保证医疗安全的情况下把患者的病治愈,而且只能在最高限价收费范围内收费,超出部分不属于患者承担的范畴,要医院自己来买单,这对医院而言体现了合同法上的义务性规范,医院必须遵守,否则即是违约行为,要承担由此导致的一切不利后果。单病种最高限价收费对于自己收费行为的承诺将面临医疗活动高风险性的现实困境。医疗风险是客观存在的,导致医疗风险的原因是复杂的、多样的,每种疾病又有每个人的个体差异。这样,使用非常成熟的医疗技术可能会出现料想不到的医疗意外,它与诊疗护理中医者过失导致的医疗事故是不一样的。换言之,灾害性后果的产生与医务人员的诊疗护理行为没有必然的因果联系,具有不可避免性。即使对许多常见病、多发病且没有伴有并发症的单一病种病人,制定该病种最基本的规范化治疗方案临床路径,医疗风险有时也不可避免。比如,对手术病人,难免会有手术意外及麻醉意外从用药安全而言,不同的体质的患者会有不同的反映,有的会对这种药物过敏,有的则会对另外的药物过敏,存在很大的个体差异性,更不要说由于患者不配合治疗导致的一些并发症等一些不利后果,将会凭空增加医疗的费用。实践中出现这样的情况,即使对于不是医者责任的医疗意外导致的患者损伤所支出的医疗费用,由于医疗机构有对患者的限价承诺,往往患者也不认帐,拒绝买单,由此导致医疗纠纷。因此,单病种限价将不利于患者对医疗风险客观性的认识及风险责任的承担,如果所有医疗风险一概由医疗机构买单,这对医疗机构也是不公平的。〔参考文献〕1赵存现,穆云庆.实行全成本核算提升医院的竞争能力J.卫生经济研究,2005,850.2温熹,康登录.看病贵成因与破解良方初探J.卫生政策.2006,234.3宋希仁.论信用和诚信J.伦理学,2003,35861.〔作者简介〕王敏1970,女,山东济宁人,副教授,法学硕士,济宁医学院社会科学系法学理论教研室副主任,主要从事法学理论与卫生经济、卫生法的教学与研究。〔收稿日期〕20060202〔责任编辑李恩昌〕04ChineseMedicalEthics2006Apr.2Gen.106

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