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冠心病中医证侯特点的研究进展.doc

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冠心病中医证侯特点的研究进展.doc

冠心病中医证侯特点的研究进展李月娟1毛静远2(1天津中医药大学2009级研究生,天津3001932天津中医药大学第一附属医院,天津300193)关键词冠心病,中医证侯,研究进展冠心病是严重影响人类健康的常见心血管疾病,属于祖国医学胸痹心痛范畴。以辨证论治为核心的传统中医药对冠心病防治积累了丰富经验,取得显著效果。证候是中医学认识疾病和辨证论治的主要依据1规范化的心病证候是正确诊断心血管疾病的基础,也是评价治疗心病证候方药疗效的依据2。因此,对证候的系统研究就显得尤为重要。而证候又是疾病过程中某一阶段时点机体对内外致病因素作出的综合反应,在心血管病的发生、发展、转归过程中,证候始终处于动态变化,心血管病的不同时点、不同阶段,可表现为不同的证候,体现出一定的证候演变、转化和兼夹。近年来,冠心病中医证侯研究取得了一定的进展,并逐步走上微观化,现就其中医征候特点的研究概况作一综述。1.病因病机根据祖国医学理论,目前对冠心病心绞痛病因病机概括为本虚标实。本虚者,因察赋不足,年迈肾衰引起心之阴阳、气血虚损,特别是心气虚和心阴虚标实者,系膏梁厚味、七情过激、劳逸失度、产生之气滞、血疲、痰浊、寒凝、热结,特别是痰瘀互结,阻遏胸阳,闭塞心络,痹而致痛。邓铁涛3气血痰瘀理论认为心阳心阴内虚是内因为本,痰与瘀构成冠心病的继续发展为标,痰是瘀的初期阶段,瘀是痰浊的进一步发展。胡世云等4瘀毒阻络理论认为,在痰病发展过程中正不胜邪,正虚邪恋,留而化毒。成瘀损络,虚﹑瘀﹑毒相互交结,导致冠心病的发生﹑发展以及转归。吴伟等5结合目前冠状动脉粥样硬化炎性反应学说的病理发展提出热毒病机,并认为毒邪易与火热痰瘀胶结,塞滞气血,损伤心络,络虚毒伏,发为心痛。戴国华6认为冠心病的发病机制以心肾阳虚、气血失调为本,心之脉络瘀滞﹑风阻为标,风邪是重要的致病因素,脉滞风阻是关键的病理环节。吴以岭7提出冠心病的病位在心之络脉,络气虚滞是形成心络病变的重要因素,其病机为络气虚滞,绌急而痛。李军等8将其病因病机概括为年老体弱﹑嗜烟﹑平素过逸﹑嗜食肥甘、情志不调等有关。朱明军9认为本证与寒凝、气滞、血瘀有关,寒凝胸中,胸阳失展,心脉瘀阻,不通则痛。2辨证分型关于冠心病的辨证分型尚不完全统一。如1987年全国中医急症研究会修订的胸痹心痛诊疗规范10分为气阴两虚﹑心阳不振、心血亏损﹑痰浊闭塞﹑心血瘀阻﹑寒凝气滞6个证型,1992年国家中医药管理局医政司胸痹急症协作组11提出了心气虚损、心阴不足﹑心阳不振﹑痰浊闭塞﹑心血瘀阻﹑寒凝气滞6种证型2002年中药新药临床研究指导原则12中将心绞痛分为心血瘀阻﹑气虚血瘀﹑气滞血瘀﹑痰阻心脉﹑阴寒凝滞﹑气阴两虚﹑心肾阴虚﹑阳气虚衰8个证型。新版中医内科学13将该病分为寒凝心脉、气滞心胸、痰浊闭阻、癖血痹阻、心气不足、心阴亏损、心阳不振7个证型。而一些学者根据自己的临床经验不同又提出了不同的辨证分型。马龙14辨证治疗100例冠心病心绞痛患者,分为中气不足型,气滞血瘀型,痰浊阻滞型3型。高惠政15中医药治疗冠心病心绞痛70例中,分为气阴两虚型,心阳不振型,心血瘀阻型,寒凝心脉型,痰浊雍塞型5型。王连顺16总结马连珍老师经验,将本病分为阳虚水泛型﹑气滞血瘀型,阴阳两虚型3型。孙建芝17以病因病机分为气滞血瘀证﹑气虚血瘀证﹑痰浊血瘀证﹑血虚血瘀证﹑肝胆郁滞证﹑肝肾阴虚证﹑寒凝气滞证﹑亡阳欲脱证8个证型。病位类证侯要素在回顾性和前瞻性病例分布一致,从高到低依次为心,肝,肾,脾病性类证侯要素中,回顾性病例中前5位依次是血瘀、痰浊、气滞、寒凝、气虚等,前瞻性病例前5位依次是气滞,阴虚,血瘀,痰浊,寒凝。活血,化瘀,通络,补气,温阳,滋阴,化痰是临床常用的治法。3证侯客观化的研究冠心病的临床表现错综复杂,每一位冠心病患者因其不同的体质,基础病,诱因,环境而有其独特的临床表现。不同中医证候类型客观(微观)指标方面亦具有特征性表现,现代中医的辩证分析应结合现代医学理论进行宏观和微观相结合的辩证,。目前冠心病的中医辩证分型尚无统一的标准,但随着现代科学的发展,现代生物学进入分子水平,在揭示人体微观结构,功能等方面取得重要进展。在探讨冠心病中医证型与客观指标的相关性方面做了大量工作。3.1冠状动脉病变与中医证型的相关性冠状动脉造影CAG检查是当前诊断冠心病的金标准。随着CAG广泛地开展,冠状动脉病变的程度与冠心病中医证型之间关系的研究得到广泛重视。李晟等18对142例冠脉造影冠心病患者研究,发现三支病变者多为痰阻心脉型、气阴两虚型,单只病变多为心血瘀阻、气虚血瘀、阴寒凝滞、心肾阴虚型而单只或双只病变则为阳气虚衰、气滞血瘀型为主。从各型所占病例数来看,实证以痰阻为主,其次为血瘀虚证以气虚为主,其次是阴虚和阳虚。提示冠脉病变与各型皆有相关性,尤其与痰阻心脉、气阴两虚型关系密切此两型占所有证型例数的72.6。将梅先19等对259例冠心病患者进行中医辨证分型和冠状动脉造影检查,分析不同证型冠心病患者造影结果的特点,结果显示冠心病患者痰阻心脉证者最多占所有病例的47.87,而且较非痰阻心脉证组ACS患者比例高、病变范围广、病变积分高、冠脉病变程度严重。这一研究结果表明了痰在冠心病发生发展中的重要地位。徐莹20等对250例冠脉造影患者研究,发现胸痹心痛患者心血瘀阻证和痰浊内阻证发生冠脉狭窄的可能性高于其他证型,说明这2种证型是胸痹心痛的危险证型。王阶等21对500例冠心病患者的分析亦表明,血瘀证的病变支数和狭窄程度明显高于非血疲证者,阳虚血瘀证冠脉病变支数明显多于其它血瘀证亚型,毛静远等22对102例冠心病患者进行中医证素分布的临床调查,结果发现冠心病多属气虚血瘀、痰瘀互结之证单支及双支病变较多兼见气滞证,三支及合并左主干病变多见痰浊证狭窄程度较重患者多见痰浊证,以上研究虽然结果不尽一致,但不难看出冠心病辨证分型与冠脉病变范围、程度确是有一定的相关性。3.2心功能与中医证型的相关性冠心病患者超声心动图可以无异常表现,但冠心病心梗及心衰患者常会表现为室壁运动障碍及收缩、舒张功能的异常,王阶23等对300例经冠状动脉造影术确诊的冠心病患者,分析冠心病证候要素组合与心功能的关系,结果显示冠心病阳虚血瘀证的LVEF值显著低于其他证型P0.01,说明以阳虚血瘀型冠心病患者的心功能受损情况最为严重,以致不能维持正常的泵血功能,多见于冠心病病程的终末阶段。而姜洪茹等24应用超声技术评价左心收缩功能,探索与冠心病心实证者的辨证分型关系,选择冠心病患者101例作为研究对象,结果与正常对照组比较,病变各组IVSae、LVPWae、EF、FS均明显降低,中医不同证型间心血瘀阻证EF、FS明显低于痰浊闭塞证、寒凝心脉、气滞心胸3证痰浊闭塞、寒凝心脉、气滞心胸3证之间IVSae、LVPWae、EF、FS无明显差异。近年来,心脏左室舒张功能不全已经引起越来越多的关注,左室舒张功能不全在冠心病心绞痛患者中并不少见,且常出现在收缩功能不全之前,这部分患者的证候特点的研究还需进一步加强。3.3心电图的改变与中医证型的相关性QT离散度QTd、JT离散度JTd是近年发展起来的一项评价心脏复极不同步的新指标,因其无创、操作简便而广泛运用。目前大量的研究证明,QTd、JTd不仅能够预测恶性心律失常和心源性碎死,而且能够评价冠心病患者的冠脉病变严重程度和缺血状况。田松25探讨了冠心病心绞痛患者心电图变化与中医辨证分型的内在联系,结果显示在心电图异常情况下,主要以心肌缺血表现为主,其次为心律失常,冠心病患者的QTd及JTd均较健康人显著增加,随着QTd、JTd均值的升高,中医辨证由标实向本虚发展,提示冠心病患者的Td与JTd值与证型的变化具有相关性。王璐琳26等对115例老年冠心病中医辨证分型与心电图血脂血象的关系分析,结果发现心电图慢性心肌缺血STT改变者共68例59.13,其中虚证实证各为34/53和34/62例,但无显著差别心律失常74例,其中虚证组42/53例,实证组32/62例,虚证组比例占多,且两组间有非常显著性差异P0.01左室面高电压13例11.30,实证组多而心室肥大12例10.43,虚证组9例,实证组3例,两组间比较差异明显P0.05。刘雪梅27等对316例冠心病患者进行中医辨证分型和心电图检查。结果显示这些冠心病患者中,心电图表现以心肌缺血为主177例,其次是心律失常69例,心肌缺血阳性率56.01,以心血瘀阻型为最高,心肾阴虚型患者左室高电压的阳性率最高而心肌缺血、心律失常及左室肥大的阳性率最低,病情相对较轻心肾阳虚型患者心律失常、左室肥大的阳性率最高。3.4血脂异常与冠心病中医辨证的相关性血脂异常为冠心病发病与进展的重要危险因素之一,已被大量的流行病学、基础及临床医学研究所公认。近年研究表明血脂异常与冠心病中医证型存在一定的相关性,王洪利28等对153例冠心病患者进行中医辨证分型,并结合其血清脂质检查资料进行分析比较,结果发现本虚证型69例45.09,标实证型84例54.91。大部分血清脂质指标均明显高于对照组,HDLC指标也都明显低于后者,其中标实证型冠心病患者的TG、TC和LDLC部分指标也明显高于本虚证型组P均0.010.05。郭凡29等对62位冠心病患者进行中医辨证分型及血脂进行相关性分析,研究发现辨证分型以痰浊壅塞型、心血瘀阻型、气阴两虚型为主,血脂TG、CHOL、LDLC较高、HDLC较低,与痰浊壅塞型关系较密切。魏丹霞等30对111例冠心病患者血脂水平的检测结果显示心血瘀阻型、痰阻心脉型在TC、TG、LDLC、HDLC方面与对照组差异有统计学意义P0.05或0.01尤以LDLC及HDLC改变更为突出阳气虚衰型HDLC及LDLC与对照组比较,差异有统计学意义(P0.05)。3.5血液流变学与中医证型的相关性冠心病患者在血液流变学方面存在着不同程度的异常,液粘滞因。吕芳芳31探讨冠心病心绞痛不同证型与血液流变关系,发现冠心病心绞痛气滞血瘀型全血粘度、红细胞聚集指数、红细胞压积、纤维蛋白原含量明显高于气虚血瘀型P0.050.01,气虚血瘀型微循环半更新时间、微循环平均滞留时间较气滞血瘀型显著延长P0.05。王桂玲32等对214例冠心病患者做冠心病的中医辨证分型与血液流变学指标的关系的调查发现各型冠心病血液粘度均显著升高,但不同中医辨证分型的冠心病患者血液流变学的改变存在差异。贺劲33探讨血液流变学改变与中医证型的关系,发现全血高切、低切黏度,血浆黏度,全血高切、低切还原黏度,纤维蛋白原,红细胞聚集指数等血流变指标在痰、瘀证中均有不同程度的升高,而红细胞变形指数有不同程度的降低。3.6代谢组学与中医证型的相关性代谢组学是继基因组学、转录组学和蛋白质组学之后,系统生物学的重要组成部分,随着代谢组学进一步的发展以及代谢多层次多方面的深入研究,研究表明冠心病中医证型与其代谢物组谱有着极大的相关性。王广基等34选取痰阻心脉和气阴两虚两种证型的冠心病患者,运用代谢组学方法研究不同中医证型冠心病间的血浆代谢物变化规律,发现两证型间多个内源性代谢物的含量存在明显差异,可能与能量代谢、氨基酸代谢和核苷酸代谢异常相关,并建立了二种证型的代谢组学诊断模型,可基于代谢组学研究结果进行中医辨证分型。朱萱萱等35将中医辨证方法同现代系统生物学理论相结合,探讨冠心病中医辨证分型与基于GCTOF/MS的血清代谢组学的关系。选取的冠心病患者辨证分为痰阻心脉、气阴两虚、气虚血瘀及气滞血瘀4型。应用GCTOF/MS测定健康人及不同中医证型的冠心病患者血清内源性代谢物,并用偏最小乘方分析法PLSDA分析其代谢谱。PLSDA分析的结果表明该方法不仅可以有效区分疾病组和健康对照组,且男性患者中气虚血瘀型和痰阻心脉型可明显区分开来女性患者中气虚血瘀型、痰阻心脉型和气阴两虚型冠心病患者间可明显区分开来。提示代谢组学方法可能成为冠心病的病因病机以及中医辨证分型的新研究手段。3.7炎性因子与冠心病中医辩证的相关性近年来的研究发现,炎性因子与冠心病的发生、发展及预后有直接关系。与中医辨证分型存在一定的相关性洪永敦36对524例冠心病患者研究,探讨冠心病中医证候与炎症指标的相关关系,痰热血瘀和气虚血瘀为冠心病的常见中医证候,血瘀、痰热、气虚、气滞、痰浊证是冠心病的常见基本证候,冠心病血瘀证和痰热证不论是急性冠脉综合征ACS组还是非Acs组。WBC、CRP、IL6等炎症指标均升高,Acs组升高更为显著,表明冠心病存在炎症反应,中医证候与炎症因子密切相关。杨徐杭等37对98例冠心病患者中医辨证并分为心血瘀阻证组、痰浊内阻证组、非血瘀痰浊证组以22名健康人为对照组,用ELISA法检测IL18、金属MMP9、sCD40L、Cpn,IgG抗体水平,结果显示,冠心病中医各证组血清IL18、MMP9、sCD40L水平与对照组比较有显著性差异(P<0.05,P<0.01)痰浊内阻证组、非血瘀痰浊证组CpnIgG抗体阳性率与对照组比较有显著性差异(P<0.05)。3.8同型半胱氨酸与中医证型的相关性冉旭37选取68例冠心病患者,根据血瘀症和痰浊症诊断标准分为血瘀组33例,痰浊组35例,并选择健康体检者34名作为正常对照组。结果发现冠心病组Hcy水平高于对照组P0.01冠心病血瘀证组Hcy水平高于痰浊组P0.05。蒋华38将110例入选的CHD患者按中医辨证分型分为痰阻心脉型、心血瘀阻型、气虚血瘀型3型,另选取同期住院经冠状动脉造影、超声心动图及书其他检查证实无器质性心脏病的患者30例作为对照组。应用循环酶法其检测血浆Hcy水平,并对各证型的血浆Hcy水平进行比较。结果显示冠心病患者血浆Hcy水平显著高于对照组P0.01冠心病痰阻心脉型、心血瘀阻型、气虚血瘀型血浆Hcy高于对照组P0.01。提示血浆Hcy水平增高是冠心病的独立危险因素,高Hcy血症与冠心病痰浊有关,血浆Hcy水平可为冠心病中医辨证分型提供一定的科学依据。4问题与展望综上所述,冠心病中医证型客观化的研究已取得了较大进展,但仍存在一些问题,研究指标大多只能反映中医辨证实质的某一方面,尚缺乏特异性。研究内容相对单一,缺乏多层次、多视角,因而这样的研究往往只能解释某一局部的现象,无法揭示一个整体的有机的变化规律。今后应在现有资料的基础上进行综合性的研究,将研究深入到更新的层次,寻找能指导辨证分型的更特异的指标,将之定量化、标准化,为中医辨证分型、病机演变提供更好依据,最终阐明冠心病中医辨证本质。我们深信,随着中西医结合医学的发展,必将探索出更科学、先进的研究方法,促进中医药走向世界。参考文献1魏吴普,述.清孙星衍,孙冯翼,同辑.神农本草经M.北京科学技术文献出版社,1996.2王家葵.神农本草经研究M.北京北京科学技术出版社,2002.3赵益业,林晓忠.邓铁涛教授以心脾相关学说诊治冠心病经验介绍J.新中医,2007,39(4)6.4胡世云,范武庆.瘀毒阻络与冠心病证治J.湖南中医药导报,2002,8(2)4953.5吴伟,彭锐.冠心病热毒病机的探讨J.新中医,2007,39(6)35.6戴国华.冠心病风病说J.山东中医药大学学报,2003,27(3)172174.7吴以岭.中医络病学说与三维立体网络系统J.中医杂志,2003,44(6)407409.8李军,王阶.病证结合的冠心病心绞痛病因病机探讨J.中国中医基础医学杂志,2007,137531533.9朱明军,肖新凯冠心病心绞痛辨治体会J医学信息,2011,2(2)575577。10陈贵廷,薛赛琴.最新国内外痰病诊疗标准S.北京学苑出版社,1992209212.11吴凯.国家中医药管理局医政司胸痹急症协作组J.中国中医急症,1994,3(1)47.12郑筱萸.中药新药临床研究指导原则S.北京中国医药科技出版社,2002.13周仲瑛中医内科学S北京中国中医药出版社,2003.14马龙辨证论治冠心病心绞痛100例J河南中医学院学报2008,22315高惠政中医药治疗冠心病心绞痛70例J中医中药2009,10287116王连顺.马连珍老中医治疗冠心病经验J.中国中医急症2003,12(2)14517韩丽华,朱照军等.孙建芝辨证冠心病经验J.江苏中医药,2009,41(4)151618李晟,程丑夫等冠脉造影与冠心病心绞痛中医证型的关系研究J湖南中医杂志,2007,23356.19将梅先等259例冠心病患者中医辨证分型与冠脉造影结果的关系研究J北京中医,2005,24(3)131133.20徐莺等冠心病患者中医辨证分型与冠脉造影结果的关系研究J西部中医药,2011,24(8)6970.21王阶,何庆勇,马长生等.基于冠脉造影的冠心病冠脉病变与血瘀证的相关性研究J中国中西医结合杂志2008,25(12)10741077.22毛静远,毕颖斐等冠心病中医证素分布的性别差异及与冠状动脉造影结果的相关性分析J中西医结合心脑血管病杂志2011,991031103223王阶等冠心病证候要素组合与心功能及血脂的相关性J中国中西医结合学报,2008,6(9)897910.24姜洪茹,郭勇.超声评价左心室收缩功能与冠心病实证者辨证分型关系初探J.中国医药导报,2007,414.25田松.冠心病心电图变化与中医辨证分型的相关性研究J.中医药临床杂志,2006,184333334.26王璐琳,王勇115例老年冠心病中医辨证分型与心电图血脂血象的关系分析J实用预防医学,2007,14(5)14521453.27刘雪梅等冠心病中医辨证分型与心电图关系的相关研究J河南中医学院学报,2009,241436768.28王洪利,田廷书不同中医辨证分型冠心病患者的血脂变化特征调查J中国误诊学杂志,2008,86150929郭凡等冠心病中医证型与冠脉造影及血脂的相关性研究J.辽宁中医药大学学报2010,12(5)11411530魏丹霞刘明等冠心病患者血脂水平与中医辨证分型的相关研究J中国中医急症,2010,193441442.31吕芳芳等冠心病心绞痛不同证型与血液流变关系的探讨J北京中医,2004,23(6)32732832王桂玲等冠心病的中医辨证分型与血液流变学指标的关系JJOURNALOFPRACALELECTROCARDIOLOGY2007,162124125.33贺劲血液流变性改变与冠心病中医证型关系研究J中国中医急症,2008,171014011403.34王广基等.代谢组学研究冠心病中医分型的物质基础.世界科学技术中医药现代化,2009,11(1)12735朱萱萱等.冠心病中医辨证分型的代谢组学研究.中华中医药学刊,2009,27(6)1267.36洪永敦,等.冠心病中医证候与炎症因子关系的临床研究J广州中医药大学学报,2005,2228183.37杨徐杭等炎症和感染因子与冠心病中医证候的关系J山东中医药大学学报,2010,342146147.38蒋华等冠心病患者血浆同型半胱氨酸水平与中医辨证分型的相关性研究J新疆中医药,2008,26(4)2325.国家冠心病中医临床研究基地建设项目作者简介李月娟(1982),女,河北唐山人,医学硕士,主要从事冠心病的中医临床研究工作。通讯作者毛静远,Tel02227432325,Emailjymao126.com来信请寄天津市南开区双峰道9号天津中医药大学东校区朴院李月娟邮编300073发票抬头请写天津中医药大学第一附属医院

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