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咳嗽变异性哮喘的中医辨证论治之思路.pdf

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咳嗽变异性哮喘的中医辨证论治之思路.pdf

诊治思路与技巧咳嗽变异性哮喘的中医辨证论治之思路罗社文【中图分类号】R256112【文献标识码】A作者单位100039北京市,武警总医院咳嗽变异性哮喘Coughvariantasthma,CVA又称隐匿型哮喘或咳嗽性哮喘,是哮喘的一种特殊类型。它的特殊性就在于它几乎没有任何喘息或呼吸困难症状,临床上很容易与支气管炎、慢性咽炎、咽源性咳嗽、支原体肺炎等相混淆,故常被漏诊、误诊、误治,许多患者长期反复无效地应用抗生素和镇咳药物治疗,导致病情迁延加重,轻者影响日常工作和休息,重者变生它疾,给患者带来了很大的痛苦和负担。因此对咳嗽变异性哮喘的早期诊治具有重要的临床意义。近年来作者在全国著名中医专家晁恩祥教授的指导下,诊治了数百例咳嗽变异性哮喘患者,收到了很好的临床疗效,积累了一定的临床经验,并逐步形成了较系统的认识,现就我们治疗咳嗽变异性哮喘的思路与技巧概述如下。首先要明确CVA的诊断标准1无明显诱因持续性咳嗽或反复发作达1个月以上2可由运动、冷空气及上呼吸道感染等诱发其加重3组胺或乙酰胆碱激发试验阳性4抗生素和止咳药均无效,用支气管解痉药或皮质类固醇类药物治疗有效5有个人过敏史或家族过敏史,变应原检查阳性6体格检查无阳性体征,胸片正常,肺通气功能正常,五官科检查未发现异常,既往无食管返流史和慢性支气管炎病史。中医学历代著作中,包括中医内科学,至今尚未见有与本病相对应的病名记载,对于本病的病名、病因、病机及治疗法则均处在探索中,有人把其诊为外感咳嗽或感染后咳嗽或哮喘性咳嗽或哮咳或咽源性咳嗽或体虚复感等,众说纷纭,莫衷一是,治疗有从咳治、从喘治、从哮治者等不同治法,且多数医家由于受到西医对该病认识的局限,故对于本病的中医施治也惯于这种思维,认为本病应隶属于喘证范畴,中医辨证分型仿哮喘之传统分期分型,即发作期分寒热,缓解期分肺脾肾虚。孰不知CVA临床症状表现单一,更无明显寒热及虚实的分期界限,如要强行生搬硬套,必将误入歧途。通过我们的初步研究表明CVA患者以刺激性干咳,无痰或咳甚有少些粘痰,咽痒阵呛,似从外感而起,但经久难愈,病程长,吸入冷风或异味气体、活动、情绪激动时可加重,舌质常呈淡红,苔薄或少苔,脉弦或弦细数为主要证候学特征。它与咳嗽、哮证、喘证、慢性支气管炎、咽源性咳嗽等均有不同,针对以上临床证候学特征,我们初步提出以风咳命名为妥,其理由如下其一,鉴于本病以长期慢性干咳为主症,其特征表现为阵发性、突发性、反复性还有一个较为常见的症状就是咽喉、气道一旦有痒感,随即出现剧烈咳嗽,难以克制,综上特点我们认为这些证候正符合风证善行而数变,风为百病之长,其性轻扬,风盛则痒,风盛则挛急的特性。素问太阴阳明论篇伤于风者上先受之。风邪是本病证发生、发展和演变过程中的主要致病因素之一,而痰饮并不是内在的主要因素,充其量也只能说是其中的一个触发因素。CVA病位在咽喉、气管、肺络。病因为风邪,病机乃风邪犯肺,邪客于肺络,肺气失宣,气道挛急所致。因此疏风法应当贯穿于本病治疗的全过程中。其二,本病患者之所以对多种外源性物质的吸入过于敏感,最根本的原因就是风盛津伤,气道失于正常濡润加之风邪犯肺,肺失宣发,津液不能上承于咽喉所致。因风为阳邪,久必化燥,燥盛则干,津液亏损或正常津液不能上承,肺与气道、咽喉失之正常濡养即气道失去了正常的保护膜,则见干咳,口干、咽燥,喉痒,痰少或痰粘不易咯出等症,故治疗当以疏风通络,宣肺止咳为主导,使邪气得以外出,重新恢复肺宣发肃降的生理功能,以达润肺利咽之功。若重用养阴润肺之品,只能解一时之急。因此,认为CVA所致的咳嗽与中医单纯的外邪犯肺,肺气失宣,气逆作咳不同,也与哮喘宿痰内伏于肺有别,病位在气管、咽喉及肺络同时受犯。其病因病机为风邪犯肺,邪阻肺络,肺气失宣、肺管不利、气道挛急所致。治当疏风通络、宣肺止咳为法,共奏宣肃肺气、通利肺络、气道复安之功效。终使气道上皮细胞损伤得以修复,气道内环境平衡得以重建,真正达到整体调整,标本兼治的目的。1疏风通络由于CVA的病因病机本质当属外感失治,邪郁于肺络,肺气失宣,肺管不利,气道挛急所致。风动气逆,气急淤阻是咳嗽变异性哮喘的重要病理特征,与现代医学认为咳嗽变异性哮喘是由多种炎症细胞、炎症介质、细胞因子共同参与相互作用所致的慢性非特异性炎症的病理基础相吻合,其间接表现为气道高反应性。其病位在咽喉、气道及肺络,其位在上,故用药宜轻,即治上焦如羽,非轻不举,常用如苏叶、炙枇杷叶、蝉蜕、地龙、白僵蚕等以疏利上焦之风邪,透邪外出,舒缓气道,解痉止咳。伍用蝉蜕还可防引动肝风,加用地龙尤利于疏风通络缓急。以上风药其味轻薄,可上行入肺,其药性轻灵,利于宣畅肺气,药性轻扬透达,意在顺其生机,因势利导,以复肺与气道之常。风药的作用是多方面、多靶位的。现代药理研究证实不少风药具有提高细胞免疫功能,减轻机体对过敏因素的应激反应,拮抗组胺,抗过敏性炎症,可使肺之小气管由痉挛变为舒张,气道通顺,从而久咳渐愈,反之,不用则少效。2宣肺降气593中国全科医学2004年第7卷第6期盖肺属上焦,位居胸中,处于脏腑的最高位,为五脏之华盖。上连气道喉咙,与大气直接接触,开窍于鼻,外合皮毛,主气司呼吸,为人体气机升降出入之枢纽,气贯百脉而连它脏,不耐寒热,称为娇脏,其功能特点主宣发肃降,两者协调,才能保证肺气的出入通畅,呼吸均匀,反之宣发失常则肺气不降而上逆为咳肺失肃降,则肺气不利而郁闭为咳。本病初期可见风邪犯肺,本当用辛散之品疏风散邪,透邪外达。孰不知有许多医家早期治疗失之偏驳,加之患者本人护理不当如滥用各种抗生素以及大量寒凉甜腻之品,终致肺气应宣反闭,应降反逆,针对肺失肃降,气机上逆之特点,故用辛苦温之炙麻黄,前胡取其宣肺散寒,疏风解痉,舒畅气道,宣发肺气之功,另伍以杏仁、苏子肃肺降逆,温润肺气,防其过于温燥,方中升降同施,温润并用,遵循肺的功能特点,顺其功而悦其性。临床观察表明,用炙麻黄不但有助于对咳嗽的治疗,弃之则效果不佳,而且可防止本病进一步向哮喘发展,实乃一举两得之妙用。佐五味子,性苦、酸、温。本经主益气,咳逆上气。内经云肺欲急,急食酸以收之。与辛散的麻黄、苏叶配伍,不但不产生敛邪留邪之弊,反而既可制约麻黄的辛散之性,又可甘酸配伍,解除痉挛,通过一张一敛的相反相成,促进肺气的宣通。炙麻黄不论虚实,皆可用它药协调用之,唯有心动过速或有高血压病患者当酌情减用。方中少佐降胃气之品,经曰不得卧而息有声者是阳明之逆也。胃肺因毗邻,出入殊途却共呼吸门,肺胃同主降,胃气上逆亦可循经影响肺气上逆,如用炙杷叶之属。3养阴润肺咳嗽变异性哮喘尤以发作性干咳为主,且大部分患者自述每有风吹草动即痒咳不已,咽干痰少,或咳久有少量白粘痰颗粒,从辨证论治的角度分析我们可以清楚地看到咳嗽变异性哮喘与哮喘在病因病机上有着根本性的区别,即哮喘的发生发展及预后转归始终以痰为主导,治疗以痰为中心,再根据寒热的不同属性分别予以立法施治。倘若以化痰为先对咳嗽变异性哮喘加以施治,临床实践表明鲜有见效。本病患者之所以对多种外源性物质的吸入过于敏感,最根本的原因就是风盛津伤,气道失于正常濡润所致。因风为阳邪,久必化燥,燥盛则干,津液亏损,肺与气道失之濡养,则见干咳,口干咽燥,喉痒,痰少或痰粘不易咯出,故治疗当在疏风为主的前提下,及时合理地佐以养阴生津之品,以达润肺利咽之功,可用沙参、麦冬、牛蒡子之属,仅取一、二味即可。另据肺与大肠相表里之说,大肠积滞不通可影响肺气之肃降,滞肺之痰淤亦借大肠以下泻。常伍以火麻仁,且火麻仁的用量不少于25g,具有明显的理肺通腑,调顺气机升降出入之功效。4活血敛肺咳嗽变异性哮喘所致的顽固性咳嗽,持续时间长,反复发作。根据祖国医学久病入络理论,认为淤阻肺络,气滞血淤也是导致咳嗽变异性哮喘的机制之一。在临床诊治过程中,患者虽无典型的血行不畅之证,如舌质暗、舌下青紫、脉涩,前贤亦认为咳嗽属气机逆乱的气分病,除非见血证用血药。众所周知,肺主呼吸运动,调节全身气机,促进血液循行。正常情况下,肺气充沛,宗气旺盛,气机通畅,则呼吸调和。若肺的呼吸功能失常,肺气不畅,肺失治节,即宣发清肃功能受阻,肺气上逆,必然影响心主血脉功能,而出现血液运行不畅,重者可表现为胸中憋闷,心悸气短,唇舌青紫等症状。故通利血脉对淤阻肺络所致的咳嗽变异性哮喘疗效显著,若单用行气之品,势必难以推动,加上活血药,可使血活气动,气血畅达,肺络宣通,外邪随之而出,咳喘自愈。另从气、风、血的关系来看1血与风的关系前人有治风先治血,血行风自灭之说,实际上许多风药也兼有血分药的作用,如麻黄能破症坚积聚本经。2血与气的关系经曰疏其血气,令其条达,而致和平。故伍以地龙、葛根等,能通利血脉,百脉通利则有利于肺气降,并能活血化淤,改善肺部微循环。当然这里所用的活血药物,并非活血化淤之骏剂,只取一、二味平和之剂而已,关键在于调和血脉,助肺气恢复常态。对于咳嗽频作,甚则夜间不能入睡者,可适当加用罂粟壳或白果等酸敛之品,往往可起到收敛劫夺之功,使久咳患者耗散之肺气得以收敛,甚至可一服而愈。总之,采用疏风通络、宣肺降气、养阴润肺、活血敛肺综合施治,则能使外邪散、淤滞祛、气道平、脉络通、枢机利,即肺的宣发肃降这一生理功能得以恢复常态,正本清源,各司其职,则气机通畅,气道炎症减轻,气道高反应性降低,从而达到从根本上治愈咳嗽变异性哮喘的目的。收稿20031103修回20040110本文编辑王如美信息平台中国误诊学杂志征稿征订启事中国误诊学杂志是由中华人民共和国卫生部主管,中华预防医学会主办,月刊,大16开,160页,每册订价15100元,全年180100元。中国标准统一刊号ISSN10096647,CN114518/R,邮发代号2763,欢迎到全国各地邮局征订或直接向本杂志社汇款订阅或投稿。本刊设研究原著、研究原著快报、国家政策法令和医院各种规章制度研究、国内重大医疗纠纷调查及律师点评、医务工作者合法权益维护、诊断与鉴别诊断、医德教育与医务工作者素质修养、误诊与医疗纠纷防范处理、护理缺陷与防范、中医辨证失误、医学检验失误、辅助检查失误、错误用药与药物不良反应、误诊学与神经精神病学、误诊学与伦理学、误诊学与哲学、误诊学与社会科学、误诊学与心理学、误诊学与逻辑思维、误诊学与法学、医疗行政管理失误、经验总结、各科疑难急危重病症讨论、病例报告、专家讲座、综述、进展、报刊文摘等栏目。地址北京市朝阳区左家庄前街1号百灵大厦邮编100028电话01064682836传真01064630812Emailzgwzxsohu.comhttp//www.periodicals.net.cn开户行招商银行北京分行东三环支行账号1183081310001开户名中国误诊学杂志社693ChineseGeneralPractice,March2004,Vol17No16

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