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快速康复外科理念下的胃肠道围手术期护理干预.doc

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快速康复外科理念下的胃肠道围手术期护理干预.doc

快速康复外科理念下的胃肠道围手术期护理干预章陈卓摘要快速康复外科(FastTrackSurgery,FTS)是2001年由丹麦外科医生Kehlet提出的,它将麻醉学、疼痛控制及外科手术方式等方面的新技术与传统术后护理方法的改进相结合,可达到降低术后应激反应、降低术后并发症发生率及死亡率、缩短术后住院时间和减少住院费用的目的1。本文从护理角度,结合FTS理念,综述胃肠道手术围手术期中经传统护理改进的护理干预,以期FTS理念在外科胃肠围手术期护理中得到合理应用,提高护理质量。关键词快速康复外科胃肠道手术护理1术前评估及准备1.1术前评估及营养支持术前准确的营养评估对患者康复具有重要意义。目前的主流观点认为,围手术期营养支持的含义已不再是单纯的营养调节,包含了调整手术病人的病理生理改变,是促进快速康复外科程序的必须措施2。术前对患者进行准确全面的营养评估是前提,临床上常用的应用评估方法有人体测量法、实验室指标检查及各种评估量表等。不同评估方法侧重点不同,临床应根据实际需要,择优选用。卢芳3等运用欧洲肠外与肠内营养学会推荐的NRS2002方案对术前患者进行营养状况评估,以此作为营养支持的依据,效果良好。这一评估方案也是近年来国内外认可度较高、使用较为广泛的营养评估工具。术前有规律地早期补充肠内营养制剂(如能全力)可改善术后营养状况,降低并发症发生率、住院时间和费用4,符合快速康复外科理念。但现有研究中对术前营养支持干预的时间报道不一,有待通过大量临床随机对照试验研究数据进一步加以明确。国内多数研究提示术前营养支持对患者术后营养状况改善、并发症减少等具有改善作用,而对术前持续干预时间未见报道。丘文才5等的临床随机对照试验显示,术前3天给予患者营养支持有利于术后早期进食、改善营养状况。尹浩然6等的研究则显示术前5天的营养支持有效。国外文献对临床随机对照试验的综述称术前7天的营养支持有效,患者受益7。事实上,短期的营养支持不能真正恢复机体组织,虽然恢复期患者的脂肪组织可能迅速复原,但每天只合成1肌肉蛋白,因而可能需要几个月才能完全恢复。临床上所指的营养支持有效指的是营养的贮备功能,尤其是对接收手术治疗的患者,手术应激导致的营养需求过高,术前有效的营养支持可以降低机体供给不足引发各种术后并发症。SmedleyF8等的多中心临床随机试验提示,患者的营养支持应该从决定进行手术治疗之日开始至术前一天。1.2术前肠道准备外科术前护理常规中,国内现行的的机械肠道准备(mechanicalbowelpreparation,MBP)包括禁食、灌肠导泻及抗生素应用等。目前,术前不做机械肠道准备的临床可行性及实用性已经成为外科术前准备研究的热点话题。系统评价与Meta分析均表明无证据支持择期术前机械肠道准备有益9。国内报道的华西医院拟定的具体肠道准备方案是术前1天禁食,补液共计2000ml,静脉使用抗生素,术前12小时禁饮,不进行口服洗肠或机械洗肠10。国外报道的优化方案手术前夜让患者喝入800ml流食含有400kcal热量,手术前3h让患者喝入400ml流食含有200kcal热量11。目前国内临床采用导泻清肠达到术前肠道准备的目的,而在快速康复外科理念下,严格按照循证分析结果的补液方案,不用进行肠道准备,对于营养状况不佳或高龄对导泻不耐受的患者而言,绝对是一种福音。不论是否进行MBP,护理人员在其中均扮演实施者的角色,应该掌握肠道准备方案的原理,对于不进行肠道准备的患者,应及时告知患者其原因及益处,取得患者的理解与配合,以期达到预期良好效果。1.3健康宣教与心理护理传统护理术前宣教侧重于饮食指导,而心理护理是快速康复外科理念中的一个重要组成部分。患者术前对手术过程的茫然、手术室环境的陌生、疾病预后的担忧等均可以通过护理人员的术前宣教得到缓解。护理人员应充分掌握心理护理技巧,针对患者不同的心理状态和需求,恰当的给予心理支持,研究表明,适当的宣教及心理护理,可以缓解患者恐惧、焦虑情绪,减轻心理应激反应,减少术后并发症12。快速康复外科中一些围手术期的处理措施可能与传统的方法不同,如术前口服2小时口服碳水化合物,不再常规行肠道准备等,这些均需向病人及家属介绍并取得配合13。快速康复外科理念下,要求护理人员不再单纯的通知,而是尽量全面的解释,详细告知康复过程各阶段时间、对康复的各种建议、鼓励早期肠内进食及下床活动的建议和措施等。使患者对术程及术后康复有一定了解,积极配合,建立快速康复的信心。2术中配合2.1术中液体输入国内外研究已表明,术中过多的液体尤其是盐溶液输入,将延迟胃肠功能的恢复,增加肠麻痹的时间,且可能增加术后并发症的发生及延长住院时间14。快速康复外科理念下的术前不长时间禁食、不常规进行机械肠道准备及术前口服碳水化合物饮品等为术中静脉输液量的减少提供了可能,故护理人员应该严格执行术前的准备工作,确保患者在术中减少液体输入的同时机体能在一定程度上维持自给,保证手术能顺利完成,减少术后并发症,促进康复。2.2术中保温术中保温近年来已经得到了手术室护理人员的重视,维持术中及术后正常体温是快速康复外科的一个重要方面,也是护理人员的工作职责之一。术中衣物的去除及麻醉作用使患者失去了正常体温的调节能力,手术时间在两个小时以上的患者会处于低温状态,体核温度会下降24°C,复温过程会导致皮质醇及儿茶酚胺的释放,引发手术应激,已有研究表明,术中及术后早期的保温维持患者正常体温,在减少伤口感染、术后失血、不良心血管事件及患者舒适度等方面均有益15。因此,护理人员应及时调节手术室温度、预先加温输注液体、维持术程患者正常体温,依据Kehlet的理念,保温是快速康复外科理念中减少术中应激及术后器官衰竭的核心内容之一12。此外,在手术室,即使在患者麻醉状态下,护理人员也要严格执行整体护理理念,尊重患者,谨记快速康复外科理念,给予患者恰当的保温措施,减少暴露机会。3术后护理3.1术后管道及饮食护理在快速康复外科护理理念下,留置鼻胃管及胃肠减压管不再是择期胃肠手术的常规。彭南海16等研究表明,胃肠手术后不放置胃肠减压管并早期恢复进食安全可行,术后患者麻醉清醒后、生命体征平稳,即给予35ml温开水湿润口腔,每隔3045min1次,术后68h由医生腹部听诊闻及肠鸣音,则无需肛门排气,患者即开始进食。进食顺序为清流质一流质一半流饮食一普通饮食。即口服5葡萄糖氯化钠溶液,3050ml/次,如患者无不适主诉,24h后给予流质饮食,10001500ml/d,3d内循序渐进逐步恢复正常饮食。但国内对术中不留置胃管及引流管的临床研究还鲜有报道,因此,对能遵行快速康复理念的术后患者,要严格按照程序,正确判断患者胃肠功能后给予进食护理,而对执行围手术期传统护理的患者,要做好胃管及引流管的护理工作,可间断的给予患者湿润口腔,必要者进行口腔护理。目前国内多数医院选择术晨由病房护士下胃管后送至手术室,增加病房护理人员工作量的同时也加重了患者的不舒适及紧张。术中在麻醉状态下置管值得推崇,且有利于术后早期肠内营养。基于快康复外科的理念,不置管的患者,国外报道可于术后6小时经口进食。重新恢复正常饮食是减少恶心、呕吐及肠梗阻的有效措施12。国内已有研究表明,对于置管患者,术后12小时对胃肠功能评估后如无不适可开始输入等渗盐水250ml,20ml/h,无不适可于术后24小时给予肠内营养制剂(百普力)17。护理人员重点观察术后的肠道功能的恢复(排气、排便),监测胃肠道并发症(腹胀、腹泻、恶心、呕吐)。对留置引流管的患者,护理人员应及时准确记录引流液的量、色及性状等,并做好引流管的固定,防止脱落打折。快速康复外科理念要求尽早拔除引流管。传统理念下,鼻胃管在排气后拔出,导尿管留置35天不等。刘春远18等的研究中,鼻胃管在患者清醒后即可拔出,导尿管术后第1天清晨拔出,未发生拔管相关不良反应。护理人员应该严格遵行医嘱,及时拔管。3.2术后早期活动术后早期活动已经成为外科医护人员的共识,快速康复外科理念的指导也不例外。有效的早期活动可改善肠胀气,促进肠功能的恢复,加速新陈代谢,减少泌尿道感染及尿潴留的发生,有利于早期康复。方立艳19等研究提示,术后第1天可床上翻身、四肢活动。术后第2天鼓励患者下床活动,第3天起由站立、走至上厕所逐日增加活动量的方案可行。以上活动均有护理人员督促执行,护理人员应该在患者安全的前提下,尽早鼓励患者活动,保证每天有足够的活动量。4相应医疗措施快速康复外科要求手术医师、麻醉师、护理人员、营养师、康复师等协同完成。在术式的选择上,要求手术医师尽量减少切口,与传统开放手术相比,微创手术可以显著降低手术应激引起的炎症反应,减轻患者痛苦,有利于术后快速恢复。但这又完全取决于手术医师对特定疾病治疗的理解和医疗技术水平。麻醉师作为术中参与者,在快速康复外科中扮演重要角色,术前药物、麻醉剂、麻醉技术等的选择等均极为重要,此外,使用预防性药物减少副反应及在术中维持主要脏器功能等都需要麻醉师权衡以选择最佳方案20。快速康复外科营养新理念下,肠内及肠外营养、术前禁食、肠道准备等均有别于传统观念,在快速康复外科计划中,围手术期适当口服液体及营养支持可以促进早期康复21,营养科专业人员的参与可以起到更好效果。因此,护理人员要与各专业人员密切联系,在保证本职工作完成的同时,协助各专业人员执行各项有利于患者快速康复的医疗措施。快速康复外科理念是近年来欧洲国家在胃肠道手术中应用的成功经验,在国内胃部及肠道手术的应用中也已经证明其有效性及安全性2224。护理作为临床医疗的重要组成部分,在快速康复外科理念中起着重要作用。同时,作为一门独立学科,可以考虑在传统术式基础上执行快速康复护理,对传统护理常规进行适当改进,建立快速康复护理理念。因此,即使是在传统胃肠手术的围手术期护理中,快速康复外科的理念也具有重要指导意义,护理人员应该掌握好该理念的指导思想及实际应用,提高护理质量,以促进患者早日康复。参考文献1孙涛,傅卫.快速康复外科的现状与展望J.中国微创外科杂志,2007,7,(6)564566.2黎介寿.营养与加速康复外科J.肠外与肠内营养,2007,14(2)6567.3卢芳,倪元红,彭南海.NRS2002评估胃肠肿瘤病人术前营养状况及分析J.护理研究,2010,24(11)30273028.4张丽娅,尹群芳,苏惠崧等.术前营养支持对结肠癌患者术后营养状况并发症发生率影响的临床观察J.医学理论与实践,2008,21(4)388390.5邱文才,席时富,陈刚等。胃肠道疾病术前及术后患者早期肠内营养的评价。四川医学,2007,28(11)125712576尹浩然,校宏兵,曹伟新等,胃癌术前营养支持辅助化疗。肠外与肠内营养,1994,1(1)5053.7Satyanarayana,Raj.Klein,Samuel.Clinicalefficacyofperioperativenutritionsupport.CurrentOpinioninClinicalNutritionMetabolicCare.1998,115158.8SmedleyF,BowlingT,JamesM.Randomizedclinicaltrialoftheeffectsofpreoperativeandpostoperativeoralnutritionalsupplementsonclinicalcourseandcostofcare。BritishJournalofSurgery.2004,9189839909赖玮婧,汪晓东,李立.大肠择期手术前行机械肠道准备的必要性探讨J.中国偱证医学杂志2009,9(9)10221025.10李敏,郑丽娟,张玲娟等.结直肠外科术前肠道准备的研究进展J.中华护理杂志,2010,45(7)670672.11NoblettSE,WatsonDS,HuongH,eta1.Preoperativeoralcarbohydrateloadingincolorectalsurgeryarandomizedcontrolledt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