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美容外科医疗文件的规范化初探之二——病历.pdf

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美容外科医疗文件的规范化初探之二——病历.pdf

作者单位888北京北京黄寺美容外科医院学科建设美容外科医疗文件的规范化初探之二病历李战强方彰林汪立川丁芷林王积恩解永学杜太超徐永成一住院病历教学病历求美者住院接受的美容手术往往创伤较大’这些手术治疗的体象缺陷也往往都是困扰求美者多年的问题’因为时间长影响也较大所以在术前常常是咨询多家医院并查阅大量资料后才慎重决定’当然其中也不排除有某些心理障碍很重有社会家庭等环境因素影响的情况’如果手术未能取得满意效果将可能给求美者造成严重的失落感所以这些手术也最容易发生术后医疗纠纷’因此美容外科病历显得尤为重要’住院病历除常规内容外还需结合美容外科的特点最大程度地了解求美者心理状况审美倾向及其他影响手术后求美者体象的因素以及各部位的美学解剖分析记录应尽可能详尽’主要包括以下内容’8/基本情况姓名性别年龄民族职业入院日期病史采集时间病史叙述可靠程度等’/主诉求美者对身体体象不满要求改变的基本愿望自我评价及持续时间’从主诉的问诊中可以了解求美者接受手术最直接的动机和最基本的要求’/现在史包括出现体象心理障碍时间院外咨询情况和同部位同类手术效果体象障碍对生活工作造成的影响要求改善的迫切程度此次手术的直接促成原因和希望达到的效果等’在现在史的询问过程中通过观察其言行表现还可以从中间接了解其心理状态’/既往史对已接受过的其他部位和其他类美容手术的术后满意度’有无过敏史及过敏药物名称全身性疾病如出凝血障碍心脏病高血压糖尿病血液病甲亢精神疾病等及治疗情况现有药物服用史有无传染病史其他外伤及手术史瘢痕及治疗情况等’L/个人史出生地迁移过程教育背景收入情况婚育情况月经史烟酒等不良嗜好’婚姻情况如单身已婚和配偶同居已婚但已分居离婚等状况下就医者美容的心态均不完全一致需区别对待’平均月收入的高低也会使就医者对手术本身及手术价格认同度不同’教育背景的差异对美的判断标准和审美取向也不相同’A/家族史家族中有无精神病史遗传病史传染病史’I/一般体格检查首先要观察项目包括营养状况发育情况及衣着化妆装饰步态语调语速注意力等’衣着化妆装饰异于常人的需了解其审美倾向而表现步态异常语调语速过高过慢注意力涣散者需警惕有无心理障碍’其次按临床顺序检查生命指征以及心肺肝肾腹部脊柱四肢情况’了解其对手术的耐受程度避免术后并发症的发生’/专科检查主要包括心理门诊和各部位美学检查’心理问诊充分了解求美者的心理状态和体象缺陷的程度

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