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美容外科医疗文件的规范化初探之二——病历.pdf

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美容外科医疗文件的规范化初探之二——病历.pdf

作者单位888北京北京黄寺美容外科医院学科建设美容外科医疗文件的规范化初探之二病历李战强方彰林汪立川丁芷林王积恩解永学杜太超徐永成一住院病历教学病历求美者住院接受的美容手术往往创伤较大这些手术治疗的体象缺陷也往往都是困扰求美者多年的问题因为时间长影响也较大所以在术前常常是咨询多家医院并查阅大量资料后才慎重决定当然其中也不排除有某些心理障碍很重有社会家庭等环境因素影响的情况如果手术未能取得满意效果将可能给求美者造成严重的失落感所以这些手术也最容易发生术后医疗纠纷因此美容外科病历显得尤为重要住院病历除常规内容外还需结合美容外科的特点最大程度地了解求美者心理状况审美倾向及其他影响手术后求美者体象的因素以及各部位的美学解剖分析记录应尽可能详尽主要包括以下内容8/基本情况姓名性别年龄民族职业入院日期病史采集时间病史叙述可靠程度等/主诉求美者对身体体象不满要求改变的基本愿望自我评价及持续时间从主诉的问诊中可以了解求美者接受手术最直接的动机和最基本的要求/现在史包括出现体象心理障碍时间院外咨询情况和同部位同类手术效果体象障碍对生活工作造成的影响要求改善的迫切程度此次手术的直接促成原因和希望达到的效果等在现在史的询问过程中通过观察其言行表现还可以从中间接了解其心理状态/既往史对已接受过的其他部位和其他类美容手术的术后满意度有无过敏史及过敏药物名称全身性疾病如出凝血障碍心脏病高血压糖尿病血液病甲亢精神疾病等及治疗情况现有药物服用史有无传染病史其他外伤及手术史瘢痕及治疗情况等L/个人史出生地迁移过程教育背景收入情况婚育情况月经史烟酒等不良嗜好婚姻情况如单身已婚和配偶同居已婚但已分居离婚等状况下就医者美容的心态均不完全一致需区别对待平均月收入的高低也会使就医者对手术本身及手术价格认同度不同教育背景的差异对美的判断标准和审美取向也不相同A/家族史家族中有无精神病史遗传病史传染病史I/一般体格检查首先要观察项目包括营养状况发育情况及衣着化妆装饰步态语调语速注意力等衣着化妆装饰异于常人的需了解其审美倾向而表现步态异常语调语速过高过慢注意力涣散者需警惕有无心理障碍其次按临床顺序检查生命指征以及心肺肝肾腹部脊柱四肢情况了解其对手术的耐受程度避免术后并发症的发生/专科检查主要包括心理门诊和各部位美学检查心理问诊充分了解求美者的心理状态和体象缺陷的程度应主要采用倾听的方法可以用标准提问和非标准提问的方法穿插在病史的询问中需了解的内容包括3求美动机可用于提问的问题如您为什么要做美容手术4求美背景包括所有的咨询经历过程所查阅的资料以及以往所接受的美容手术史可向求美者提问您平常喜欢打扮吗您都去过哪些医院咨询过您查过有关资料吗您以前做过哪些美容手术5此次求美的促成因素可向求美者提问您这次为什么下决心要做美容手术呢6对身体体象不满的持续时间可向求美者提问您从什么时候开始觉得您的让您不满意呢7求美者自认体象缺陷对自身造成的影响和压力大小求美者提问您觉得您的不美对您生活有影响吗8求美者对手术过程的了解程度对手术效果的期望可向求美者提问您知道这个手术是怎么做的吗您想让您的达到什么程度才满意呢9如果手术效果不满意求美者会采取什么样的方式解决问题可提问您有没有想过如果手术失败您怎么办对主诊医生的信任情况可向求美者提问如果达不到您的要求但肯定比您现在的状况有改善您能接受吗如果用另一种手术方式补救您能接受吗家庭教育背景有无相关体象缺陷带来的痛苦经历社会因素的影响有无受印象深刻之书籍言语等不良刺激〇88人际关系〇8有无身旁亲友进行过类似手术亲友此次求美的观点〇8是否无视以上问题在总结以上情况的基础上做出就医者的心理状态是否适合手术的判断如果在部分问题的回答上与正常人偏差太大建议可更进一步进行心理量表评测或专业的心理治疗各部位美学检查3皮肤状况颜色弹性厚薄毛发生长情况有无瘢痕增生色素沉着妊娠纹色素痣数目面积部位颜色形态有无伴生毛发等4脂肪分布是否匀称有无局部堆集厚度挟捏试验等5眼部整体外观睑裂长短水平度结合膜有无充血滤泡眼球凸度瞳孔是否居中有无斜视瞳孔显示率内外眦角度等上睑皮肤厚度松弛度皮肤纹理睫毛状态上睑提肌功能眶隔脂肪疝出类型部位有无泪腺脱垂内眦赘皮形态分度重睑线试验结果等睑袋类型与颧骨位置关系脂肪疝出部位程度眼轮匝肌肥厚皮肤眼轮匝肌松弛程度下睑皱纹程度下睑缘与角膜位置关系等6鼻部情况外观曲线鼻面角鼻颏角鼻唇角角度鼻面长度比例鼻面宽度比例鼻正中线有无偏斜鼻梁低凹部位鼻尖形态鼻孔形状鼻小柱长度鼻I8中华医学美学美容杂志年A月第8卷第期B0,CD35E340FB34C,3G/8H/万方数据孔朝向鼻翼下垂等7耳部情况耳廓有无大小是否畸形是否残留与眼部相对位置颅耳角耳甲与耳舟耳甲与颅侧壁角度大小耳轮与耳轮脚耳舟三角窝耳屏对耳屏耳甲有无异常耳垂有无先天性后天性畸形有无外耳道闭锁外耳道口狭窄8唇颊部情况颜色宽度上下唇部高度比例上唇是否突出厚度有无重唇露齿下唇是否突出厚度人中嵴对称或偏曲唇珠有无唇弓曲线是否连续有无断裂口角位置正常或偏向内外笑窝有无及位置唇与美容线相对位置等9下颌情况下颌角形态咬肌是否肥厚双侧下颌是否对称下颌缘长度曲线下颌骨升支长度下齿倾斜情况等颏颈部颏部偏斜下颏前突后缩轻重下颌脂肪袋轻重颈部皱纹松弛情况程度等乳房胸廓形态胸廓宽度乳头平面胸围及胸围差胸大肌厚度乳房体积发育程度对称性乳房间距乳房下皱襞与体形协调性乳头突起乳头在乳房的位置乳头与胸骨中线距离与锁骨上窝距离乳晕大小乳晕颜色乳房外形半球形锥形圆盘形水滴形袋形侧面观手感柔软度有无包块及数量性质等皱纹部位额颞面颈颌下上睑下睑眉间鼻根鼻唇沟口周发际与眉之间距离皱纹形态性质程度五官对称性等9/其他检查对怀疑有严重异常心理问题者进行心理测验肝肾功能胸部透视心电图血常规出凝血时间等其他辅助检查8/诊断对求美者心理体象心理障碍程度自信心基本美学素质社会态度做出判断判断是否需要在手术前进行心理辅导是否有社会问题影响手术对手术预期等情况对求美者基本美学条件做出判断88/治疗方案拟采用的手术方法拟采用的心理辅导方案二门诊病历美容外科以门诊手术数量居多接受门诊手术的求美者有流动性大咨询时间较短等特点如何在门诊较快地完成了解求美者心理状态判断求美者的手术适应证除消其对手术的恐惧心理通过心理辅导降低其对手术过高的期望值是每一个美容外科医生应掌握的技巧在门诊可采用表格式病历图8在住院病历系统检查的基础上有所侧重快速了解求美者的心理和生理条件并初步记录所进行的心理辅导和术前释疑图门诊病例表收稿日期8A消息全国第次口腔医学美学与美容学术大会征文通知经中华医学会批准全国第次口腔医学美学与美容学术大会将于年8月在海口市召开参加会议者将获得中华医学继续教育学分会议期间并邀请国外及国内知名专家讲授美容牙科新技术一征文内容8/口腔医学美学理论研究与基础研究/口腔临床美容心理学研究/口腔修复正畸牙体牙周种植颌面外科等临床实践中的美与审美问题/美容牙科新技术新理念L/牙饰与装饰义齿的临床与审美A/美容牙科的市场学研究I/口腔科学专业专科本科和研究生的美学课程设置与教学经验总结/其他相关内容二征文要求请将论文全文摘要及软盘一并于年8月8L日前寄至海口市龙华路8号海南医学院口腔医学系邓芳成教授收邮编LI8咨询电话LL8L88AII8安徽医科大学口腔医学美学研究所孙少宣教授中华医学会医学美学与美容学分会9I8中华医学美学美容杂志年A月第8卷第期B0,CD35E340FB34C,3G/8H/万方数据

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