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全球化和中国的精神卫生及其政策.pdf

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全球化和中国的精神卫生及其政策.pdf

全球化和中国的精神卫生及其政策张明园中国的全球化进程是从1978年底开始的,即在提出改革开放以后,中国进入了全球化的行列,且速度非常快。全球化会对各行各业带来诸多影响,精神卫生也不例外。现简就全球化对我国精神卫生及精神卫生政策的影响,谈点个人看法。抛砖引玉,欢迎指正。1全球化和中国的精神卫生1.1全球化对精神卫生发展的正面作用1.1.1经济快速增长全球化对中国影响最大的是国内生产总值GDP的快速增长,GDP从1979年到现在,按1979年的可比价格计算,大概增加了40多倍,平均年增长率约为9%。人均可支配收入也增长了30多倍,年均增长率约为8%。大家知道在亚洲四小龙经济腾飞的时候,他们持续的经济增长时间,以两位数的速度实际上没有超过10年,这已经造就了亚洲四小龙。我国的发展之快,持续发展时间之长,在当代世界上可称为奇迹。1.I.2健康总支出快速增长医疗卫生是服务业,而服务业总是随着全民社会经济发展而发展。最有说服力的指标是国民健康总支出。1979年国民健康总支出即用来看病、买药以及包括买保健品,加起1979年2000年圈1中国的精神科医师数1979、2000和2005年l专家论坛来,全国只用掉了110亿,到2002年的时候是5680亿,至2008年,已达约10000亿,其增长速度高于国民经济的发展。换言之,医疗卫生行业的发展,超过其他多数行业。健康总支出中,包括政府投入,也是增长的,但其增速不如健康总支出那么快。健康总支出的构成中1979年时政府1/3,社会包括单位近1/2,个人是1/5到2002年,政府1/6,社会1/4,个人则超过了一半,政府与社会部分都减少了,增加的是个人部分,所以说看病贵的某种原因是因为个人支出的费用增加了。1.1.3精神卫生资源快速增长精神科作为医疗卫生的一部分,在过去几十年里发展也是很快的。根据2006年卫生部组织的全国精神卫生资源调查1979年,全国在精神科工作的医生是1l500名,2005年则为19130名,其增加率高于全国医生总数的增速见图1精神科床位也从1979年的8.2万张,增至2005年的13.3万张见图2。上述数字是按卫生部统计口径所得,实际数字还要高些。例如只统计了核定床位数,实际开放床位数还要多一些第二,有很多非独立机构的床位统计不一定准确。因为作为一个科室,其床位常会因需求而调整。1510502005年1979年1986年2005年作者单位上海交通大学医学院附属精神卫生中心200030图2中国的精神科床位数万张1979、1986和2005年喜|舢薹|伽舢o22ll21.2全球化对精神卫生发展的负面影响1.2.1疾病谱改变表1所列数据源自1998年和2003年的两次全国健康调查WHS/CHINA。从1998年到2003年,自报有慢性病的在城市中增加了239%,包括高血压,糖尿病等农村则增加了121%。前述数值的增加有双重原因,第一个原因是慢性病增加,第二个原因是自己知道生了慢性病的人增加了。比如说糖尿病,在5年中增加60%是不可能的,但表示自己知道有糖尿病的人增加了60%。表1全球化和疾病谱WHS/CHINA1998和2003年1.2.2贫富差距所谓的相对贫困或绝对贫困,是精神疾病的一个危险因素,有很多的流行病学研究证据。过去30年的发展,东部比中西部快,城市比农村快,从而导致城乡差别、东西部差别拉大。IL女n说1979年时,城乡人均可支配收入比例为1.41,2006年,则为2.81,城乡差异扩大一倍。我国在减贫方面对全球是有贡献的,过去30年期间,总共减少了2.5亿,目前尚有约3000万贫困人群。如何脱贫,如何减少城乡差别、地区差别,任务艰巨。1.2.3移民全球化工业化都市化的过程就是农村人口向城市转移,贫困地区向富裕地区转移,这就造成了国内的移民。现在大概有1.3亿的农民工在城市工作,每年新增l200万城市移民。通常,移民是精神障碍的高危人群。移民同时还造成了家庭结构的改变。农村的成年劳动力都转向城市,因此在农村留下了一些人留守妇女、留守儿童、留守老人,据统计全国约有留守妇女4700万,留守儿童2300万,留守老人1800万。留守人群常是精神障碍的易罹人群。同时家庭结构也改变了,社会支持系统也削弱了。1.2.4人口老龄化1979年我国65岁以上老人占人口总数的4.4%,到了2005年增加到7.7%,讲绝对人数那就更显著了,从1979年的将近4000万,到2005年接近一个亿,现在超过一个亿了。老年人本身就是精神障碍的高危人群。随着老龄化的同时,老人家庭结构也发生了改变,多数老年人不与子女住在一起,浙江省在2006年专门做了个调查,老人与子女同住的,在城市只有1/4,在农村不到1/2,多数是两老自己住,还有近1/5的老人是单身独居,这种家庭结构的变化使得社会支持系统削弱。1.2.5饮酒众所周知,饮酒是精神障碍的重要危险因素。以前酒精使用障碍在我国患病率很低,其原因之一是买不起酒,一旦买得起了患病率就开始上升了。从几个流行病学调查数据发现,上升非常快,如酒精滥用/依赖的患病率1982年12地区调查为0.068%1993年7地区调查为0.083%2001年浙江调查为2.298%2004年河北调查为1.987%,目前我国的平均酒精使用障碍患病率大概在2%左右。许多精神科机构也发现,来诊或住院的酒精使用障碍的患者数直线上升,如南京脑科医院的住院者中符合酒精使用障碍的人数,19781982年只有7例患者,而19982002年则为361例。1.2.6毒品中国登记在册的毒品使用人数,1990年是7万名,到了2002年登记人数就超过100万,进入2l世纪以后每年的增加不多,没有前面那么快,所以我国的禁毒还是很有成效。我国使用毒品与国外的不太一样,70%以上登记者用的是海洛因而所有使用海洛因者中有2/3是静脉注射给药,静脉注射就会带来很多血液传播性疾病而在所有静脉注射的人中有50.8%是共用针头的,导致血液传播性疾病的几率就会增加很多,包括艾滋病AIDS、丙型肝炎之类。同时所有吸毒人中间伴有不安全性行为的占11%,包括嫖娼、同性恋、多个性伙伴。其结果之一,梅毒等性病增加。梅毒曾经是精神科非常常见的病,1960年后基本绝迹。从1990年代开始复燃,当时登记的梅毒的数字接近2000人,到2006年这个数字上升至17万,上升得非常快更可怕的是母婴传染,从1997年开始报告有新生儿梅毒,到2006年时新生儿中有梅毒者达6000例。到2007年全国人类免疫缺陷病毒HIV阳性登记的人数为214000名,AIDS为56758名,死亡18246例,还有可能有相当比例的漏诊和误诊。艾滋病是全身性疾病,可以伴有精神障碍,也可能以精神障碍首次就诊。当然还有些其他影响,比如网络过度使用,在儿少中不少见全国网民达1.62亿,外伤所致精神障碍增加机动车年增500~600万辆,2001年车祸死亡10.6万,伤74万,神经性厌食、孤独症等,都有上升倾向。2全球化就对精神卫生服务带来的挑战2.1中国的精神障碍患病率并不低最近部分地区开展了精神障碍的流行病学调查,从已发表资料看,浙江和河北做得较好。两省的调查都是以人口为基准,样本较大浙14369,冀20716以一般健康问卷GHQ筛查,用国际通用的美国精神障碍诊断与统计手册轴I障碍定式临床检查SCID诊断。而且两者的调查方法基本相同,资料可比。从表2可见包括精神分裂症的精神病性障碍的现患病率为0.5%,与全球其他各国的调查结果基本一致但在精神障碍的总患病率17.3%,16.2%中,只占很小的比例。最常见的是包括抑郁症的心境障碍8.6%,7.3%和焦虑障碍4.3%.5.3%,其次是包括酒精滥用的物质使用障碍3.O%,2.0%。用同样方法在不同地区得到的数字相近,表示结果是可以重复的。由此,可以得出结论,我国精神障碍的患病率不低,这是对精神卫生工作的巨大挑战。表2浙江和河北居民的精神障碍的患病率%2.2中国精神障碍的治疗率很低符合精神障碍诊断标准的有这么多,他们的治疗情况怎么样呢可惜我们像样的资料很少。由北京和上海参加的全球精神卫生调查WMH,曾分析了常见精神障碍不包括精神分裂症的年治疗率,即过去一年内符合诊断标准的患者接受过任何治疗吗结果发现治疗率低是世界性问题,即使是发达国家上限也不到40%,我国的年治疗率为13.2%,3即每7名患者,有6名未治表3。表4罗列了我国具体病种的治疗率,但样本较小,参考价值有限,多数病种的年治疗率都不到10%。WMH/中国的资料,来源于上海和北京,全国的数字肯定更低。表3全球常见精神障碍的治疗率。WMH%国家12个月治疗率表4各类常见精神障碍的治疗率WMn/q国%诊断治疗率焦虑障碍惊恐发作广泛性焦虑GAD社交恐惧症单纯恐惧症刨伤后应激障碍PTSD心境障碍抑郁症MDD心境恶劣双相障碍物质使用酒精所致精神障碍药物所致精神障碍2.3中国的精神卫生资源不足精神卫生资源实际上在全球多数地方都是不足的,在中国更加不足。表5为2005年世界精神卫生图册资料,第一栏合计是全球均数,由于全球85%的人口是在中低收入国家,所以它反映的是偏向于中低国家的平均数。可以看到全球的精神科床位是每10万人口17.0张,中国仅为10.2张,精神科医生和护士接近均值,l临床心理师无统计数,临床社工师基本阙如。按世界银行分类,我国目前属中低收入国家,但很接近中高收入国家,如果与中高收入国家相比,我国的精神卫生资源差距甚大。表5全球的精神卫生资源中位数./10万人口。按社会经济水平●0738Ol6OO24Om笛m60笱¨m∞巧06如43精神卫生服务未解决的争议在精神卫生服务领域,有许多争议,大多都没有结论,现在提出来供大家讨论。3.1需求demand和需要need这两者不一样,需要是按照流行病学计算,需要巨大,缺口非常严重需求是按实际服务情况,现在是有效需求不足,很多机构主要是经济欠发达地区,床位利用率非常低,每个卫生人员、医技人员人均的诊治率都非常低,所以这是一个要用什么样办法来做卫生规划,怎么来分配卫生资源的问题。3.2市场化和计划化许多人认为市场化就是全球化,精神卫生服务可以通过市场化来得到改善。但中国精神卫生服务市场化的效果并不好,而计划方案可以实现服务的公平性,所以到底应该是市场化还是计划化,也是个问题。3.3医院和社区目前国际上提倡的方向是以社区为基础的精神卫生服务,但也有提出异议的。中国目前床位不足,医师不足,社区力量非常薄弱,因此如果把有限的财力投在医院,服务就更加有效,投入的性价比高。究竟应该怎么办才好3.4全科医师和专科医师主流观点认为全科医师应该是精神卫生的看门人,在基层保健工作,能够为更广大的群体提供服务。但我们中国全科医生又很少,水平又很低,培养又很耗时间,远水救不了近火,所以有人提出我们现在还是要靠专科医生发挥重要作用。3.5重性和轻性精神障碍管重病还是管轻病还是没有得到解决,大家知道轻性病人多,重性比例低,那么应该先管哪一头3.6其他未解决的争议例如,应选择新一代药物,还是选择传统药物应由合格的专业人员提供有限的服务,还是让非专业人员提供更多的服务服务的发展应放在治疗上,还是康复上服务的重点是已病人群,还是未病人群以上种种,我们现在还没有确定的答案,恐怕还只能摸着石头过河。但有两条原则,一是要学习国际精神卫生发展的经验,二是要适合中国的实际情况。4对GMH系列系统综述的思考柳叶刀的全球精神卫生globalmentalhealth,GMH专家组共60余人,其中有卫生系统官员,有世界卫生组织WHO官员,有WHO的顾问,有公共卫生专家,也有精神卫生专家。他们于2007年7一10月发表了6篇系统综述。对于精神卫生政策,特别是中低收入国家的精神卫生政策,提出了他们的观点。4.1总方向全球精神卫生,特别是中低收入国家精神卫生的总方向,最重要最优先的任务是提高精神卫生服务,主要是提高精神障碍者的治疗率。这与下节要提到的我国的精神卫生政策不谋而合。4.2靶疾病和10年目标精神障碍种类繁多,要提高其治疗率,还得集中目标。GMH为中低收入国家提出了靶疾病,和10年目标表6。表6GMH建议的靶疾病和10年目标重点疾病有4种精神分裂症、双相障碍、抑郁症和有害饮酒。前两种病治疗率10年达到80%,理由是它们的致残率高,对健康影响大,对人群影响大,对社会影响大,而且容易复发,因此要求达到的治疗率要高些。治疗率不是按照登记在册的,而是按照流行病学推算。抑郁症的治疗率为33%,有害饮酒干预率为25%,有人以为定得太低,但考虑到这两种情况如此普遍,人群那么多,对就诊态度每个人又不一样,以及种种原因,有这个数字已经是相当高了,我们前面提过,WMH上海和北京心境障碍的治疗率只有11%,所以如果10年后能达到33%就已经提高很多了。4.3基本服务包我国正在进行卫生改革,将来由国家或政府管的卫生服务主要有两项一是公共卫生,二是基本服务。那么什么是精神科的基本服务,GMH也提出了建议表7。当然,各国可以根据具体国情加以调整。表7中低收入国家的基本精神卫生服务GMH54.4经费投入基本精神卫生服务,应该由国家包括社会投入。国家经费投入首期按人口算,每人0.30.5美元然后每年要增加0.1~0.25美元,10年达到低收入国家每人每年2美元,中低收入国家每人每年3~4美元,即便是在我国精神卫生国家投入相对较大的上海,把免费给药、贫困病人住院救助、以及精防工作经费等加起来,也还有不少的缺口。4.5策略GMH提出,要实现上述目标,必须有相应的明确的策略。第一把精神卫生纳入公共卫生优先项目第二要改革精神卫生服务的基本结构,改变以专科医院为主的现状第三是精神卫生和基本保健整合第四要发展精神卫生人力资源将来很大一批现在的专业人员的功能要转向,转变成以教学和督导为主。最后一条非常非常重要,要加强公共精神卫生的领导建设。目前的情况是精神卫生的学科带头人不太懂公共卫生,公共卫生的学科带头人不太懂精神卫生,最好是设立公共精神卫生publicmentalhealth,希望有一些精神科的带头人、骨干,学一点公共卫生,同时希望公共卫生领域有些人也学点精神卫生,建设一支既懂公共卫生又懂精神卫生的领导队伍,这样才有可能组织实施相关政策。4.6开展研究本地研究的数据最有说服力,政府决策需要当地、近期科学的数据。全球循证医学权威机构Coehrane图书馆统计了20012007年世界各国发表的有对照的精神卫生干预研究,总共有11501篇其中占人口总数不到15%的高收入国家发表了85%以上的文章。在中低收入国家中,中国有相当贡献,总共1104篇文章中有958篇是中国发表的。但从人VI比例看,研究依然不足。GMH建议的优先研究一是根据服务需要的研究二是常规干预的成本效益研究第三由非精神卫生专业者所提供的干预研究第四卫生政策效果评估,提升精神卫生服务。这些研究都是急需的。5中国的精神卫生政策中国精神卫生政策最重要的文件目前有三个中国精神卫生工作规划2002年2010年2002以下简称规划、关于进一步加强精神卫生工作的指导意见2004,国务院办公厅转发以下简称意见、全国精神卫生工作体系发展指导纲要2008年_2015年2008以下简称纲要。规划由卫生、民政、公安和残联等4部委联署国务院转发的意见,由卫生、公安、民政、残联、教育、司法和财政等7部委联署最近的纲要由17部委联署,新增了中宣部、发改委、人事、劳动和社会保障、食品和药物监督、总工会、共青团、妇女、老龄委,这里有政府部门也有群众团体,纲要得到那么多部委的认同。这三份文件中首先都确定了精神卫生的重要性,已经成为重大的公共卫生问题和较为突出的社会问题,关系到广大人民群众的身心健康和社会稳定,对保障社会经济发展、构建社会主义和谐社会具有重要意义。工作机制是政府领导,部门合作及社会参与。也明确了我国的精神卫生的工作原则预防为主、防治结合、重点干预、广泛覆盖、依法管理。与1958年的积极防治、就地管理、重点收容、开放治疗有所区别。规划与意见大家都比较熟悉,这里主要讲一下纲要。纲要重点是发展工作体系,实际上同前面规划、意见一样,做好事要有工作体系,第二提出至2015年的工作目标,第三是要求各级政府制定出实施计划。纲要将原先在规划中的15项目标,集中为最重要4项目标。第一项是公众的精神卫生知晓率,2005年部分地区调查是30%,2010指标是50%,2015年是80%,这个指标非常高。第二个是儿少心理卫生问题率,原来调查的基数是13%一14%,2010年要降到12%,2015年降到10%。这项任务主要落在教育学校和儿少保健。第三个是重性精神疾病治疗,2005年指标50%,现在看来未达标2010年是60%,2015年是80%。第四个是社区康复,目前以残联为主在做这一块,20056年覆盖人口4亿,2010年要覆盖60%的人口,即7亿人口,2015年要覆盖到80%人El,即10亿人群。纲要提出了精神卫生体系建设的目标,包括心理卫生问题预防、重性精神病管理治疗网络、精神疾病社区康复、精神卫生防治服务网络及中小学心理辅导。具体指标详见表8。表8精神卫生体系建设目标纲要这里尤其要提一下精神卫生防治服务网络,这一网络以精神卫生专业机构为主体,以综合医院为辅助,以基层保健和社区康复机构为依托,这一网络要在精神卫生工作中发挥主导作用。2008年,温家宝总理在政府工作报告的完善公共卫生服务体系节强调要加强地方病、职业病、精神病防治。个人在学习后,有几点体会第一,国家对精神卫生高度重视,精神病防治破天荒地写入了政府工作报告第二,精神卫生是公共卫生的一个组成部分,所以,才把加强精神病防治纳入完善公共卫生服务体系节第三,精神卫生是公共卫生的优先项目,公共卫生涉及许多方面,报告中写的3类疾病是重点第四,加强精神病防治是本届政府的任务,它将作为各级政府考核目标,5年后要看效果,做了哪些工作,有什么成绩。我们要围绕这一主题,开动脑筋,想一想,应该有许多文章好做,我们要做大文章、好文章。后记2007年9月,世界精神病学会WPA/上海地区会议让我做个专题报告,于是便讲了这个题目。以后,应邀在若干会议上,做过类似报告,按会议性质和对象在内容方面有所增删。但一直只有幻灯片P门稿,并未成文。此次,上海精神医学约稿,还找来了报告的录音整理稿,我觉得整理得不错,就在其基础上略作加工,成此文。对整理录音稿的同事,深表谢意。吨啦,啦,啦,啦,罾e,啦,眯,啦,吨,神,啦,啦,吨,睇,啦,吨衣C农心n心e气e气e气C气e气C乍也心e1屯心唷e1心唷e噶也1也C气也噶c心墨心C青o2009年上海精神医学征订启事上海精神医学杂志是由上海市精神卫生中心主办的、国内第一本精神科专业的学术期刊。本刊2009年继续通过邮局发行,读者可以直接到当地邮局订阅,邮发代号4798,每期8.00元,全年定价48.00元。如果错过邮局订阅,请直接汇款至上海精神医学编辑部。上海精神医学杂志白1989年公开发行,2003年变更为双月刊,是中国科技论文统计源期刊中国科技核心期刊,证书编号G3432008。面向全国精神卫生工作者,着重报道精神医学领域的临床研究成果和实用经验,介绍精神医学及相关领域的最新知识。主要栏目有专家论坛、论著、病例报告、综述、临床病例讨论、争鸣与讨论、临床经验笔谈等。上海精神医学的宗旨是立足临床、求新求精。本刊为双月刊,国内外公开发行,大16开本,邮发代号4798,刊号ISSN10020829,CN311564/R。联系地址上海市宛平南路600号上海精神医学编辑部邮编200030,电话021643872503296,传真02164685661,电子信箱shtouga03296yahoo.COIll.cn万方数据

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