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生存质量在中医肿瘤学综合疗效评价中的作用.pdf

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生存质量在中医肿瘤学综合疗效评价中的作用.pdf

中国肿瘤2001年第10卷第2期801234213针刺与QOL针刺包括毫针与穴注两组。对晚期胃癌有较好的疗效,48例胃癌患者在治疗2个月后,其镇痛作用与西医组相似均在91以上,而长期疗效则针刺明显优于西医各组。针刺使胃癌患者的全血比粘度、血浆比粘度、血沉、红细胞压积等均有改善。针刺还可稳定红细胞膜保持其良好的变形作用,影响红细胞表面电荷,使红细胞间聚性下降,从而达到通利经脉、畅利营卫,达到镇痛、改善QOL,故针刺有镇痛、调节及防御三大作用14。对胃癌施以不同的治疗方式,可为患者QOL带来不同的后果。因而除考虑以最佳的治疗方式外,还应随时想着患者的QOL,这样除胃癌得以彻底治愈外,患者术后的QOL也保持良好,才是上策。参考文献TakeshitaK,TaniM,InoueH,etal.EndoscopictreatmentofearlyoesophagealorgastriccancerJ.Gut,1997,401123127.IsoxakiH,OkajimaK,MomuraE,etal.Postoperativeevalua2tionofpyloruspreservinggastrectomyforearlygastriccancerJ.BrJSurg,1996,832266269.KitamuraK,HagiwaraA,OtsujiE,etal.ActivatedcarbonorientedgastrectomyforearlygastriccancerJ.BrJSurg,1995,825647650.GriffithJP,SueLingHM,MartinI,etal.Preservationofthespleenimprovessurvivalafterradicalsurgeryforgastriccan2cerJ.Gut,1995,365684690.KoderaY,YamamuraY,ShimizuY,etal.LackofcombinedpancreaticosplenectomyinD2resectionforproximalthirdgas2triccarcinomaJ.WorldJSurg,1997,216622628.EypaschE,WilliamsJI,WoodDauphineeS,etal.Gastroin2testinalQualityofLifeIndexdevelopment,validationandap2plicationofanewinstrumentJ.BrJSurg,1995,822216222.SvedlundJ,SullivanM,LiedmanB,etal.QualityoflifeaftergastrectomyforgastriccarcinomaControlledstudyofrecon2structiveproceduresJ.WorldJSurg,1997,214422423.WuCW,HsichMC,LoSS,etal.QualityoflifeofpatientswithgastricadenocarcinomaaftercurativegastrectomyJ.WorldJSurg,1997,217777782.KorenageD,OritaH,OkuyamaT,etal.QualityoflifeaftergastrectomyinpatientswithcarcinomaofthestomachJ.BrJSurg,1992,793248250.BuhlK,LehnertT,SchlagP,etal.Reconstructionaftergas2trectomyandqualityoflifeJ.WorldJSurg,1995,194558564.KorenageD,OkamuraT,BabaH,etal.ResultofresectionofgastriccancerextendingtoadjacentorgansJ.BrJSurg,1998,7511215.王冠庭,朱金水,徐文玉,等.扶正抗癌冲剂结合化疗治疗晚期胃癌的临床与实验研究J1华人消化杂志,1998,63214218.曹骥翔,肖喜华,唐新玉1榄香烯乳氟脲嘧啶灸神阙方案治疗晚期胃癌疗效观察J1中国肿瘤临床,1997,2475495501党文,杨介宾1针刺治疗胃癌痛的临床研究J1中医杂志,1995,3632772801567891011121314收稿日期20000619林丽珠广州中医药大学第一附属医院,广东广州510407摘要随着医学模式的转变,人们将生命的目标从追求生存的数量转为生存的质量,生存质量被广泛地应用到医学领域中。对恶性肿瘤的治疗,提高患者的生存质量已成为主要目的之一。现代医学治疗恶性肿瘤的疗效评价标准在强调生存质量的今天,已显出它的弊端,用它来评价中医药的疗效更显片面。因此,将生存质量的评价方法引入到中医肿瘤学治疗领域中,有助于解决中医药疗效无法客观评定的问题。关键词生存质量肿瘤中医药疗效评价中图分类号R273R73文献标识码A文章编号10040242200102008003生存质量在中医肿瘤学综合疗效评价中的作用TheRoleofQualityofLifeonComprehensiveEffectivenessEvaluationTraditionalChineseMedicineintheTreatmentofCancerLINLizhuFirstAffiliatedHospitalofGuangzhouUniversityofTraditionalChineseMedicine,Guangzhou510407,China专题报道中国肿瘤2001年第10卷第2期81AbstractWiththechangeofmedicalmodel,betterqualityoflife,ratherthansimplyquantityoflife,becomemoreandmoredesirable.Theconcepttoqualityoflifehasbeenappliedwidelyinallfieldsofmedicine.Inthemanagementofneoplasticpatientsonemajorpurposeoftreatmentistoimprovethequalityoflifeofthesepatients.Inmodernmedicinetheeffectivenessstandardsforevaluatingthetreatmentoftumorshasdis2advantagesinregardofthequalityoflifeofapatient.ThesituationbecomesworsewhenthesestandardsareusedinevaluatingtheeffectivenessofTraditionalChineseMedicineTCMtreatmentfortumorpatients.ThereforeitisveryimportanttointroducetheconceptofqualityoflifeintotheeffectivenessevaluationsystemforTCMtreatmentfortumors,whichwillbehelpfultoevaluatingtheeffectivenessofTCMtreatmentobjec2tively.KeywordsqualityoflifeneoplasmsTraditionalChineseMedicine,effectivenessevaluation世界卫生组织WHO对生存质量的定义为不同文化和价值体系中的人体与他们的目标、期望、标准以及所关心的事情有关的生活状况的体验1。基于对生存质量的理解,目前已达成的基本共识是生存质量是一个多维的概念,包括身体机能、心理功能、社会功能等是主观的评价指标,应由被测者自己评价是有文化依赖的,必须建立在一定的文化价值体系下。中医药在治疗中晚期恶性肿瘤中有其独特的优势。但其疗效评价至今尚缺乏较完善的标准,将生存质量的研究引入到中医药治疗恶性肿瘤领域中,有助于解决中医药疗效难以评定的问题。1生存质量在肿瘤领域中的研究经典的肿瘤疗效评价方法,仍以瘤体的改变作为衡量疗效的唯一标准。WHO提出的实体瘤的疗效评价标准,完全缓解CR,部分缓解PR,无变化NC和病变扩展PD,在临床上一直作为疗效评判的金指标。可是,恶性肿瘤的治疗,迄今为止,仍以手术、放疗、化疗为主,其疗效尚未有突破性进展,要达到肿瘤的完全杀灭,无瘤生存,只是一个理想的目标。随着对肿瘤发生、发展、浸润、转移机制的认识的不断加深,人们已逐步认识到,恶性肿瘤是一种全身性的疾病,局部瘤体的表现只是疾病的部分反映,许多早期的癌症患者,在诊断时已有亚临床转移灶的存在。因此,在肿瘤外科治疗领域,人们改变了以往靠扩大根治术来提高疗效的做法,注意到必须考虑患者术后可能的并发症及术后的生存质量。以乳腺癌的治疗为例,20世纪60年代以来,现代生物学概念取代了传统根治术时代以解剖学为基础的概念,乳腺癌治疗的基本概念随之发生了较大的转变,人们认识到多数乳腺癌是播散性而非局限性病变,外科手术的作用,无论术式大小,不过是局部治疗手段因此,乳腺癌的治疗,从全切除又转向部分切除,术后再根据病情选用其他的全身性综合治疗措施。许多学者对乳腺癌治疗方案用生存质量进行了评定,从而为治疗与康复措施的比较提供新的结局指标。对于无法手术的较晚期患者,选择放、化疗的治疗措施时,也意识到应把机体的反应性放在首位,在强调提高疗效的前提下,力求提高患者的生存质量,并把生存质量的测评纳入到疗效评价中。近20年来,在恶性肿瘤领域,生存质量的测评得到了广泛的应用。1980年,欧洲癌症治疗研究组织WORTC即创立了有7个国家参加的生存质量研究组,从较大规模上进行癌症生存质量测评的协作研究。目前,已制定的量表有反映癌症病人共性的核心量表QLQC30,关于肺癌的QLQLC13、乳腺癌的QLQBR24、头颈部癌症的QLQHN37、食管癌的QLQOES24和直肠结肠癌的QLQCR38等2。肿瘤的有效治疗,在目前尚未有理想疗效的前提下,在强调整体医学的今天,重视机体对治疗的反应性,提高患者的生存质量,应成为治疗的主要目的之一。2中医治疗肿瘤的疗效特点与生存质量中医学的整体观认为,人体是一个有机的整体,人体的五脏六腑,通过经络的联系形成了一个完整的组织系统,人的健康和疾病与自然环境有一定的关系,万物与我同体,天地与我为一,人与天地相参也,与日月相应也,人以天地之气生,四时之法成。在整体观念指导下,根据古代阴阳学说的哲学观点,在天为玄,在人为道,道生阴阳,故阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也,即人体的一切生理、病理现象,都是由于阴阳这一相互对立的两方面的相互作用而发生的因此疾病的诊断、治疗也从阴阳变化这一根本来认识和处理问题。人体若能处于阴阳平衡状态,阴平阳秘,精神乃治若阴阳失衡,阴阳离决,精气乃绝。所以,中医诊治疾病,是根据四诊合参所收集到的有关疾病的各种征象和体征,以辨证施治方法去认识和解决疾病,通过调节机体的阴阳平衡来达到其治疗目的。而四诊合参的内容,已反映了包括患者的躯体功能、主观感受和自觉症状等生存质量所反映的内容,因此,可以说,中医学的四诊合参,辨证施治,已包含了现代医学生存质量的部分内容,只是由于中西文化背景不同,表达方式不同而已,在实质和内涵是基本一致的。目前,求助于中医药治疗的癌症患者,大多数为中晚期或复发患者,已出现病灶的广泛转移,且大多数患者已经过了手术、放疗、化疗,此时,采用任何的治疗手段来达到肿瘤病灶的消失已不可能,杀灭癌灶已不是治疗的主要目的。治疗要解决的最大问题,在于如何减轻痛苦、提高生存质量,延长生存期。因此也就决定了中医药治疗肿瘤的疗效特点,是通过稳定瘤体、改善症状来达到带瘤生存的目的。其有效病例的疗效特点与现代医学治疗的最大差别是,前者,瘤体缩小不明显,但生存期延长,自觉症状明显好转后者,瘤体在短时间内可能明显缩小,但很快复发,肿瘤增大,生存期无专题报道中国肿瘤2001年第10卷第2期82明显延长,生存质量迅速下降。以肺癌的治疗为例,小细胞肺癌作为化疗敏感性肿瘤,经强烈化疗,部分病人可达到CR效果,但复发率很高,5年生存率仍低于10而非小细胞肺癌,除能早期手术的其中小部分患者获得长期生存外,迄今仍缺乏有效的治疗方法。且由于化疗的毒副反应,对机体免疫功能的严重打击而使病人的生存质量迅速下降,病情发展。面对大量的Ⅲ~Ⅳ期的中晚期患者,现代医学仍缺乏有效的治疗方法,这些患者,据不完全统计,半数以上转向中医药的辨证治疗,而且确实有部分患者在治疗中受益,取得了一定的疗效,生存质量提高。如潘氏2用肺复方治疗原发性支气管肺癌80例,朴氏3用肺瘤平膏治疗晚期肺癌339例,其生存期、生存质量均优于化疗组,刘氏等4用滋阴生津、益气温阳法治疗晚期原发性肺腺癌,结果与化疗组比较,具有延长患者生存期,缓解和稳定病灶,提高生存质量,调整机体免疫功能的作用周氏等5根据肺癌的辨证具有痰、瘀、虚、毒的特点研制出鹤蟾片、固金磨积片,服药后患者的症状改善率在6117~6818,虽然瘤体抑制率仅为6~10,但其生存期分别达8个月和10个月,明显优于化疗组。再如食管癌,有人通过对长期存活病例的转归分析,认为食管癌的复发,主要因素仍是局部复发,尤其是放疗后的病例化疗药物治疗显效PRCR的病例,复发最短时间仅为2个月,即使在临床上比较局限的食管癌经手术或放射治疗后,仍有相当多的病例复发或死于远处播散,总的5年生存率在20左右。而中医药与放疗、化疗、手术等配合使用,均能明显延长其生存期和提高生存质量,如术前应用斑蝥酸钠治疗,与同期单独手术病例对比,结果治疗组5年生存率4518,比对照组1719明显增高6。以中西医结合扶正培本方药瓜蒌、苡仁、白术、山豆根、冬凌草等合并化学治疗食管癌223例,1、3、5年生存率分别为42、813、711,疗效明显优于单纯化疗组7,用滋阴养胃法与放疗配合,治疗组与对照组的治疗效果也有明显差异,前者优于后者8。中医药对中晚期病人的治疗,还包括对肿瘤并发症的治疗。在这方面,中医药有其独特的优势,如治疗癌性发热,现代医学的处理方法,在进行抗癌治疗的同时,多选用解热镇痛药、糖皮质类固醇及抗过敏药等对症处理,但是,由于癌性发热较为顽固,对症治疗往往难以奏效,且糖皮质类固醇等服用的结果可导致机体免疫功能的进一步下降等。实践证明,通过中医药的辨证治疗,多能奏效。常采用清营凉血、清热解毒,或甘温除大热等治则,已报道有效的中成药有安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹、清开灵注射液、柴胡注射液、穿琥宁等,方剂有竹叶石膏汤、小柴胡汤、犀角地黄汤等,实验结果也证实某些中药在降温的同时,能够改善机体免疫功能,抑制肿瘤细胞的生长。在减轻癌性疼痛、缓解梗阻、改善肝肾功能损害方面,中医药的治疗也能取得一定的效果。而在调节患者的机体功能、改善临床症状、增加食欲、减轻放、化疗的毒副作用方面,中医药更有独特的疗效。但是,这些治疗效果,均无法用现代医学的肿瘤疗效评价标准来衡量。目前,衡量中医药的临床治疗效果,许多中医学专家除了以传统的临床症状改善、肿瘤病灶变化、生存期以及利用现代医学的某些相关的生化指标来反映临床疗效外,也采用了Karnofsky、ECOG美国东部地区肿瘤协作组等反映患者活动状态的指标来评价其治疗效果。且有人已经开始利用国外有关癌症患者QOL的评估表,加入中医学的四诊内容,对原发性肝癌的中西医结合治疗疗效进行评价9。我们认为,评价中医药治疗恶性肿瘤的疗效,应包括瘤体大小、临床症状、生存期以及生存质量等方面的内容进行综合评价。在量表的制作方面,必须根据不同病症的临床表现、四诊资料制订具有中医特色的量表,使之既能反映中医中药的治疗疗效,又能与世界接轨。根据以上设想,我们已对相关量表进行了改良,开展了中医药治疗非小细胞肺癌与化疗组的前瞻性随机对照研究,对患者包括生存质量在内的多项指标进行综合评价,以期能较为客观全面地评价两者的治疗效果,为治疗措施的选择提供结局指标。可以说,对生存质量的评价,已引起了中医肿瘤界的注意及重视。将生存质量的评价指标引入到中医肿瘤学领域中,有助于解决中医疗效无法客观评定的问题。参考文献文朝阳,冼慕慈,冯惠珍,等1癌症患者生存质量评价介绍一种新的QOLC30问卷J1癌症,1998,1732371潘敏球,黎月恒,刘静安,等1肺复方与化疗对照治疗中晚期原发性支气管肺癌80例报道J1中国医药学报,1990,3191朴丙奎,唐文秀,张宗歧,等1肺瘤平膏治疗晚期原发性支气管肺癌临床观察附339例临床分析J1中医杂志,1991,4211孙燕,余桂清1中西医结合防治肿瘤M1北京北京科技大学中国协和医科大学联合出版社,1995.8691,9101周岱翰1肿瘤治验集要M1广州广东高教出版社,199711411541张天泽,徐光炜1肿瘤学M,天津天津科学技术出版社,1993112,1431河南医学院.食管癌M1北京人民卫生出版社1198311091周建华,丁雁,余月明,等1滋阴养胃法对食管癌放疗的抗放射性损害研究J1实用中医药杂志,1995,328291胡孝丰,张良茂,顾海蔚1中西医结合生命质量评估在原发性肝癌诊治中的运用J1实用中西医结合杂志,1998,11109019021123456789专题报道

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