抑郁症常见中医证候类型第一轮专家问卷分析.pdf
①抑郁症常见中医证候类型第一轮专家问卷分析张海男1,胡随瑜1,陈泽奇1,罗建清2,张宏耕31中南大学湘雅医院中西医结合研究所,长沙410008；2中南大学公共卫生学院,长沙410078；3湖南省脑科医院,长沙410007摘要目的调查抑郁症常见中医证候类型。方法根据文献资料和预试结果,编制抑郁症常见中医证候类型专家问卷,向全国范围内遴选出的102位专家发放问卷调查。结果在回收的92份问卷中,50以上的专家认定五类常见证候。结论肝郁气滞证、肝郁脾虚证、肝郁痰阻证、心脾两虚证、肝郁血瘀证是抑郁症的备选常见中医证候。关键词抑郁症；中医证候；问卷调查中图分类号R74914文献标识码A文章编号10002562520020620519203ANALYSISOFTHEFIRSTQUESTIONNAIRESONCOMMONTCMSYNDROMESOFDEPRESSIONZHANGHAI2NAN,HUSUI2YU,CHENZE2QI,ETALINSTITUTEOFCOMBINEDTRADITIONALCHINESEANDWESTERNMEDICINE,XIANGYAHOSPITAL,CENTRALSOUTHUNIVERSITY,CHANGSHA410008,CHINAABSTRACTOBJECTIVETOINVESTIGATECOMMONTRADITIONALCHINESEMEDICINETCMSYNDROMESOFDEPRES2SIONMETHODSACCORDINGTOREFERENCESANDRESULTSOFEXPERIMENTS,QUESTIONNAIRESONCOMMONTCMSYNDROMESOFDEPRESSIONWEREDESIGNEDANDDISTRIBUTEDTO102EXPERTSTHROUGHOUTTHECOUNTRYRESULTSFIVESYNDROMESWERECONFIRMEDBYMORETHAN50PERCENTOFTHE92RESPONDINGQUESTIONNAIRESCONCLUSIONCOMMONTCMSYNDROMESOFDEPRESSIONINCLUDEGAN2YU2QI2ZHIZHENG,GAN2YU2PI2XUZHENG,GAN2YU2TAN2ZUZHENG,XIN2PI2LIANG2XUZHENGANDGAN2YU2XUE2YUZHENGKEYWORDSDEPRESSION；SYNDROMEOFTRADITIONALCHINESEMEDICINE；QUESTIONNAIREBULLHUNANMEDUNIV,2002,2760519203抑郁症是危害全人类身心健康的常见情感心境障碍疾病。中医药治疗抑郁症有其优势和经验,但是目前对于抑郁症常见中医证候类型的划分存在不同意见1～4,影响了临床诊治经验的总结交流和深入研究。有鉴于此,本研究依据中医基本理论和相关文献资料编制了抑郁症常见中医证候类型专家问卷,并进行全国范围问卷调查分析,旨在探讨抑郁症常见证候类型,为进一步研究常见证候标准奠定基础。结果报告如下。1对象与方法111研究对象年龄为16～60岁者；性别与种族不限；住院与门诊病人不限；无严重器质性疾病；无严重的语言或听力困难,无智力发育迟滞；汉密尔顿抑郁量表17项评定总分大于17分者。112诊断标准本问卷调查的抑郁症诊断符合“中国精神障碍分类与诊断标准第三版”CCMD2Ⅲ5,包括心境障碍情感性精神障碍3039中的单、双相抑郁共7种类型,即CCMD2Ⅲ编码为3114双相障碍,目前为轻抑郁F3113；3115双相障碍,目前为无精神病性症状的抑郁F3114；3116双相障碍,目前为有精神病性症状的抑郁F3115；3211轻抑郁F3210；3212无精神病性症状的抑郁F3211；3213有精神性症状的抑郁F3212；3214复发性抑郁F33。抑郁症诊断的症状标准以心境低落为必须具备的主症,并至少有下述的4项。①兴趣丧失,无愉快感；②精神衰退或疲乏感；③精神运动迟滞或激越；④自我评价过低,自责,或有内疚感；⑤联想困难或自觉思考能力下降；⑥反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；⑦睡眠障碍,如失眠、早睡或睡眠过多；⑧食欲不振或体重明显减轻；⑨性欲减退。严重标准社会功能受损,给本人造成痛苦和不良后果。病程标准①符合症状和严重标准至少已持续2周；②可存在某些分裂性症状,但不符合分裂症的症状标准,在分裂症状缓解后,满足抑郁发作标准至少2周。排除标准排除器质性精神障碍,或精神活动物915湖南医科大学学报BULLHUNANMEDUNIV2002,276①收稿日期2002205231作者简介张海男19542,男,贵州贵阳人,主任医师,从事中医肝脏象现代研究与中西医结合临床研究。基金项目“十五”国家科技攻关项目资助课题课题编号2001BA701A22质和非依赖性物质所致抑郁。113中医证候本问卷调查的抑郁症常见中医证候类型是以国内中医肝脏象研究6、中医病证术语研究7、中国中西医结合学会精神疾病委员会1991年委员扩大座谈会昆明修订的情感性心境障碍中西医结合辨证分型标准1和广泛文献调研为基础,并对228例抑郁症患者进行中医证候调查,拟定肝郁气滞证、肝郁痰阻证、肝郁血瘀症、肝郁脾虚证、肝胆气虚证、肝肾阴虚证、心脾两虚证和脾肾阳虚等八类证候为问卷调查中供专家参考的证候类型,专家可以根据自己的认识增减补充。114抑郁症常见中医证候辨证参考标准⑴肝郁气滞证精神症状①情绪抑郁3；②欲寻短见；③焦虑；④烦躁；⑤神思迟钝；⑥善叹息；⑦静而少动或运动迟缓。躯体症状①咽有梗阻感；②胸胁、乳房和少腹胀痛；③妇女痛经、闭经或月经先后无定期；④嗳气；⑤性欲减退；⑥脉弦。⑵肝郁痰阻证精神症状①情绪抑郁3；②精神疲惫；③表情沮丧忧愁；④神思迟钝；⑤嗜卧少动；⑥妄见妄闻；⑦善叹息。躯体症状①胸胁脘腹胀闷；②纳差；③恶心欲呕；④咽有梗阻；⑤泛吐痰涎；⑥眩晕；⑦舌质淡红、苔白腻；⑧脉弦滑。⑶肝郁血瘀证精神症状①情绪抑郁3；②目光呆滞；③欲寻短见；④烦躁；⑤神思迟钝；⑥运动迟缓。躯体症状①面色晦暗；②头痛如刺；③胸胁、乳房或少腹胀痛；④胸胁、乳房或少腹刺痛；⑤妇女闭经或月经先后无定期；⑥舌质紫暗或瘀点、瘀斑；⑦脉弦涩或沉细。⑷肝郁脾虚证精神症状①情绪抑郁3；②多愁善虑；③悲观厌世；④少寐多梦；⑤善叹息；⑥嗜卧少动。躯体症状①胸胁、乳房或少腹胀痛；②脘腹胀痛；③倦怠乏力；④形体消瘦；⑤纳差；⑥妇女痛经、闭经或月经先后无定期；⑦性欲减退；⑧大便溏；⑨舌质不炎红或淡白；⑩脉细或沉细。⑸心脾两虚证精神症状①情绪抑郁3；②神思迟钝；③善悲易哭；④嗜卧少动；⑤倦怠乏力；⑥易惊胆怯；⑦心悸；⑧数欠伸；⑨少寐；⑩健忘。躯体症状①面色萎黄；②纳差；③腹胀；④大便溏；⑤舌质淡胖或有齿痕；⑥脉沉细或细弱。上述证候中,每一证型的精神症状必须具备其中三项,有“3”号者为必备症状；每一证型的躯体症状需具备半数以上。115中医证候计分方法与评价标准各类中医证候按其在抑郁症患者中的常见程度,分别以偶见、不常见和常见三级依次计1～3分,专家在每个证候栏目只选择“常见”、“不常见”和“偶见”中的一项,各类证候得分按累加法计算总分。凡证候累加总分的绝对值在前五位,常见频数超过总频数的一半,常见百分数大于50者列为备选的常见中医证候。116专家遴选遴选条件是长期从事中医、中西医结合内科和精神病专业的临床医师,具有高级职称、丰富经验和一定知名度者。专家来源于中华中医药学会、中国中西医结合学会及精神疾病委员会的委员。遴选时充分考虑专家的地域分布,尽量覆盖全国范围,以使参加问卷调查的专家具有较广泛的代表性。117统计学处理回收的问卷按中医专家与中西医结合专家两类统计,两类专家问卷评分比较用成组T检验,各类中医证候的专家评分用累加法计算总分,并计算各证候的常见频数与常见百分数。采用SPSS统计软件包1110版本进行统计分析。2结果211专家分布区域研究期间2002年1月～2002年5月向全国范围发出102份专家问卷,包括华北、东北、华东、中南、西南和西北六大行政区的21个省市,已回收92份有效问卷,回收率为9012。全国各地区专家分布人数见表1。表1全国各地专家分布人数华北东北华东中南西南西北合计北京天津辽宁吉林上海浙江河南湖北四川广西陕西甘肃3个直辖市河北山东黑龙江江苏江西湖南广东贵州青海18个省份19201659917814151222830143121310510101879210010表2抑郁症各证候专家评分的累加总分、频数、百分数比较证候类型问卷数累加总分频数常见不常见偶见百分数常见不常见偶见肝郁气滞证9227389396173130肝郁脾虚证922557513481151411413肝郁痰阻证9224867223721823191411心脾两虚证92234631613681517141411肝郁血瘀证922295135655143810615肝肾阴虚证92197294716311551111714肝胆气虚证92193304121321644162218脾肾阳虚证92177204527211748192913025湖南医科大学学报,2002,276表3抑郁症各证候两类专家问卷评分比较证候类型中医专家问卷N总分XS中西医结合专家问卷N总分XSP肝郁气滞证48143219801144413021950121005肝郁脾虚证48131217301574412421820145005肝郁痰阻证48131217301494411721660157005心脾两虚证48121215201744411321570173005肝郁血瘀证48125216001574410421360165005肝肾阴虚证4810421170169449321110169005肝胆气虚证4810021080177449321110172005脾肾阳虚证489821040177447911800163005212抑郁症各证候专家评分的累加总分、频数和百分数比较各证候累加总分的绝对值在前五位。常见频数超过总频数的一半、常见百分数大于50的分别是肝郁气滞证、肝郁脾虚证、肝郁痰阻证、心脾两虚证和肝郁血瘀证表2。213抑郁症各证候中医专家问卷和中西医结合专家问卷评分比较回收的92份有效问卷中包括中医专家回答的问卷48份,中西医结合专家回答的问卷44份,上述两类专家对抑郁症各证候的评分基本一致,经统计学处理差异均无显著性P005表3。3讨论以问卷的形式进行综合评分法调查属于常用的综合评价方法之一。所谓综合评价,是指在医疗卫生实际工作中,由于复杂的状况,并同时受到多种因素的影响,必须综合考察多个有关因素,并密切结合医疗卫生工作实践,用数理统计方法或生物数学方法制定出恰当的评价模型,以谋求对评价对象的类别或优劣等级进行较为客观的判断,为医疗卫生工作决策提供依据8。综合评分法是建立在专家评价法基础上的。首先根据评价目的及评价对象的特征选定必要的评价指标,逐个指标订出评价等级,每个等级的标准用分值表示,然后以恰当的方式确定各评价指标的权数,并选定累积总分的方案以及综合评价等级的总分值范围,以此为准则,对评价对象进行分析和评价。该方法依靠多个专家或专家集体,充分发挥专家的集体效应,可以消除个别专家的局限性和片面性。在定性分析的基础上,以评分的方式作出定量评估,其评估结果具有数理统计特性。根据许多学者对专家意见概率分布的研究,发现专家的意见分布是接受正态分布的,这是作者进行数据处理的数学基础9。因此,专家综合评分法是一种简捷、实用、高效、科学的综合评价方法。目前抑郁症中医辨证分型有多种方案。1991年中国中西医结合学会精神疾病委员会扩大座谈会昆明修订了情感性心境障碍中西医结合辨证分型标准1,将抑郁发作分为肝郁脾虚型、肝郁气滞型、心脾两虚型、肝肾阴虚型与其他型。王氏2回顾了近10年中医药治疗抑郁症的文献报道,大致分为肝郁气滞等五类证候。杨氏3报告从肝郁辨证分型,有肝郁气滞等八类证候。武氏4根据抑郁症的相关症状,辨证分型为痰热型、寒湿型和虚热型。根据本次全国范围专家问卷调查的结果,抑郁症各类中医证候累加总分较高者依次为肝郁气滞证、肝郁脾虚证、肝郁痰阻证、心脾两虚证、肝郁血瘀证,上述评分情况在中医与中西医结合两类专家问卷中基本相似P005,提示以肝郁为主的证候是抑郁症的常见证型。本课题对抑郁症的辨证分型方案是在全国范围内征集中医、中西医结合以及精神病专业的专家意见基础上,进行了科学合理的数理统计,因而更具有代表性。为进一步研究证候标准奠定基础。中医学认为,情志活动以五脏功能活动为基础,而五脏的功能活动又有赖于气机的调畅,故情志活动与肝的疏泄功能密切相关。素问灵兰秘典论谓“肝者,将军之官,谋虑出焉。”说明在五脏中与思维情绪变化等精神情志活动联系密切的是肝。若肝的疏泄功能失调,可因肝疏泄不及,肝气郁结,引起情志活动的抑郁。因此,气机郁滞为抑郁症的主要中医病机,而肝郁气滞证则是贯穿抑郁症整个病程的基本中医证候。由于肝气郁结,气机不畅,升降失常,抑脾犯胃,由气及血,由实转虚,损及心肾,而变生抑郁诸证候。专家建议抑郁症常见证型不宜过多,以便临床辨证易于操作；常见证候必须建立在病因和病位的基础上。抑郁症的病因主要是气郁、痰扰、血瘀,引致阴阳失调,病位主要在肝、心,累及脾肾。笔者认为抑郁症常见中医证候类型有待第二轮专家问卷和临床流行病学调查的进一步筛选确定。参考文献1沈渔屯阝主编1精神病学M第4版,北京人民卫生出版社,20017267272王东梅,段华1抑郁症的中医药治疗现状J中医研究,2000,13640413杨林1论肝郁与抑郁症J陕西中医,2000,2162602614武成,李慧吉1心理疾病2抑郁症的诊断与中医分型J天津中医,2001,18145中华医学会精神病学分会主编1中国精神障碍分类与诊断标准CCMD2ⅢM第3版,济南山东科学技术出版社,200135486陈国林,潘其民,赵玉秋,等1中医肝病证候临床辨证标准的研究J中国医药学报,1990,5166707朱文锋1中医病证治法术语J中医诊断学杂志,1997,331581618倪宗瓒主编1卫生统计学M北京人民卫生出版社,20002232279孙振球,田凤调,刘健,等医用综合评价方法M北京中国科学技术出版社,19941821本文编辑傅希文125抑郁症常见中医证候类型第一轮专家问卷分析张海男,等
