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中医护理病历书写缺陷的原因分析与对策.pdf

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中医护理病历书写缺陷的原因分析与对策.pdf

作者简介:魏茫茫(1970-),女,本科,副主任护师.收稿日期:2012-03-28中医护理病历书写缺陷的原因分析与对策魏茫茫,胡伟群(宁海县中医院,浙江宁海315600)摘要:分析中医护理病历书写存在缺陷的原因,提出对策。中医护理病历书写缺陷的主要原因为护士法律意识淡薄、中医护理理论水平低、获取资料信息不准确、护士人数相对不足、质量管理制度不健全。护理对策为提高护士法律意识,对护士加强中医护理理论知识的培训,重视医护沟通,合理配置护理人员,加强病历书写环节质量监控,使中医护理病历书写逐渐规范化,减少中医护理病历书写缺陷。关键词:中医护理病历;书写缺陷;原因;对策doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2012.10.034中图分类号:197.323.1文献标识码:C文章编号:1671-9875(2012)10-0978-02护理记录是护士针对护理对象进行一系列护理活动的真实反映,不仅是衡量护理质量的依据,也是《医疗事故处理条例》规定的法庭证据[1]。护理文书书写是中医护理病历的一项重要内容,书写质量的好坏直接反映了医院整体护理水平的高低。为规范中医护理病历书写,提高病历书写内涵,减少医疗护理纠纷的发生,本院对783份中医护理病历进行了检查,对存在的缺陷进行原因分析,并提出对策,现报告如下。1临床资料1.1一般资料对每月出院病历按15%进行随机抽取,优先抽取疑难患者与死亡患者病历,共抽得2010年1月至2011年12月全院出院中医护理病历783份。1.2检查及结果由医院护理质控小组成员按照《病历书写基本规范》[2]、《中医护理常规技术操作规程》[3]、《中医病历书写基本规范》[4]以及本院根据以上规范制定的护理文书书写质量考核标准进行对照检查。检查发现,783份病历中存在书写缺陷236份,各记录单缺陷比例见表1。表1236份护理病历书写缺陷分布项目份数百分率(%)体温单239.75医嘱单198.05一般护理记录单17674.58重病护理记录单3313.98手术护理记录单52.122原因分析2.1护士法律意识淡薄护理人员缺少自我保护和法律意识[5],法律观念淡薄,缺乏责任心,导致病历书写出现诸多问题。2.1.1护理病历书写未能体现客观性及全程性病情记录不全面、重点不突出,对患者病情变化观察或转归的描述不完整[5],如骨折患者未观察血运、卒中患者未观察

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