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15 例酒精性心肌病临床观察[J].pdf

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15 例酒精性心肌病临床观察[J].pdf

2010年5月第7卷第13期医护论坛CHINAMEDICALHERALD中国医药导报在西方国家,酒精是引起继发性非缺血性扩张性心肌病的主要原因之一1。近年来在我国随着酒文化的发展,酒精引起的心肌损害日益受到关注。长期过量饮酒或间断酗酒可导致多种疾病,在心血管系统可呈现酷似扩张型心肌病的表现,称为酒精性心肌病(alcoholiccardiomypathy,ACM)。世界卫生组织及国际心脏病学会联合会(WHOPISFC)工作组将酒精性心肌病列为特异性心肌病中的过敏性和中毒反应所致的心肌病2。本文通过对15例ACM患者的临床分析,探讨该病的诊断、治疗及预后。1资料与方法1.1一般资料我院2006年1月~2009年5月收治15例ACM患者,均为男性,年龄38~58岁,平均44岁。15例患者均饮白酒或啤酒,平均出现症状时间5个月~1年饮酒史6~18年,其中,6~10年3例,10~15年10例,15~18年2例。1.2诊断标准参照Donald提出的诊断条件3①长期大量饮酒史或反复大量酗酒史。长期大量饮酒一般指纯酒精125ml/d或白酒约150g/d或啤酒约4瓶/d以上,持续6~10年。②出现心脏扩大和心衰的临床表现,实验室检查示心室扩大、心功能减低、肺淤血征。③既往无其他心脏病病史。④酒精性心肌病的早期患者戒酒后(6个月),心肌病的临床表现可以逆转。1.3症状和体征15例患者主要临床表现为反复胸闷、气促、心悸、夜间阵发性呼吸困难和双下肢水肿。NYHA心功能分级分为Ⅱ~Ⅳ级,Ⅱ级3例(20.0),Ⅲ级10例(66.7),Ⅳ级2例(13.3),均为全心衰竭。1.4合并症情况糖尿病3例(20.0),高血压5例(33.3),肝硬化6例(40.0),脂肪肝15例(100.0),高脂血症14例(93.0)。1.5实验室检查①胸片15例患者均出现心影扩大、心胸比55,均有不同程度的肺淤血和肺水肿。②心电图心电图有不同程度非特异性STT改变9例(60),频发室性早搏2例(13.3)。③心脏彩超15例患者均以左右心室、左房增大为主,室壁运动弥漫性减弱,EF下降,左室舒张功能下降。1.6治疗方法戒酒是酒精性心肌病治疗的基础。研究表明,酒精引起的心肌抑制是可逆的,经戒酒以后,心功能恢复良好,心腔无进行性扩大。但戒酒对重症心衰患者的心功能和病情进展无效4。因此,所有患者确诊后立即戒酒,控制体力活动,控制钠盐摄入,常规抗心衰治疗,轻症患者(心功能Ⅱ级)给予ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂和Ca2拮抗剂,对于中、重症患者(心功能Ⅲ~Ⅳ级),加用地高辛和醛固酮拮抗剂。不论血镁浓度是否降低,均补充镁和大量补充B族维生素。对于高血压患者,逐渐控制血压达正常水平。糖尿病患者空腹血糖控制于7.0mmol/L以下。1.7疗效判定标准5显效治疗后心功能改善Ⅱ级及以上有效心功能改善Ⅰ级无效心功能改善不足Ⅰ级。2结果治疗时间为0.52.0个月,患者经上述治疗后临床症状及体征均得到明显改善,显效8例,有效7例,其中,2例心功能Ⅳ级患者治疗后1例为心功能Ⅰ级,1例为Ⅱ级。15例患者出院时复查超声心动图,其结果见表1。表115例患者出院时复查超声心动图结果(x±s,mm)3讨论酒精性心肌病(alcoholiccardiomyopathy,ACM)是指长期嗜酒引起的心肌病变,以心脏扩大、心律失常和充血性心衰为特征的心肌病,属继发性心肌病之一。其发病机制主要是乙醇对心肌细胞的直接毒性作用,通过妨碍心肌细胞对脂肪酸的利用,导致心肌细胞及间质水肿、纤维化、线粒体变形等,从而影响心肌细胞通过破坏细胞膜的完整性6,心肌细胞内Na、水潴留,K、Mg2丢失,Ca2利用障碍,影响心肌细胞兴奋和收缩、舒张功能。乙醇还通过其代谢产物乙醛,引起心肌损伤、促进儿茶酚胺释放,引起心肌肥厚,并发心律失常。长期饮酒可造成营养障碍、B族维生素及叶酸不足,造成硫胺素缺乏而引起心肌病变。ACM的症状严重程度主要与服用酒精的剂量和持续时间成正相关。本组患者酗酒史多在10年以上,因此并发ACM。ACM治疗的关键仍是早期诊断、早期戒酒及对症治疗以期延缓或逆转病情。本组患者均由于出现不同程度的心功能不全而就诊,确诊后,治疗在戒酒的基础上给予抗心衰治15例酒精性心肌病临床观察马丽(盘锦市中医院,辽宁盘锦124000)摘要目的探讨酒精性心肌病的临床诊断及治疗。方法对15例酒精性心肌病患者的临床资料进行回顾性分析。结果治疗期间给予戒酒和纠正心衰治疗,15例患者病情均好转。结论对酒精性心肌病应早期诊断、早期戒酒和治疗,以延缓病情进展,改善预后。关键词酒精性心肌病诊断临床治疗中图分类号R542.21文献标识码B文章编号16737210(2010)05(a)20902治疗前治疗后组别左心室舒张内径心室间隔平均厚度660.32±4.78558.45±5.5213.02±1.5811.96±0.92左室EF37.48±7.2548.22±9.18下转第213页2092010年5月第7卷第13期医护论坛CHINAMEDICALHERALD中国医药导报3.6弹性排班及人力资源的合理调配根据急诊工作性质及特点合理排班,如中午、晚上实行双班甚至多班制,节假日设立备班。护理人员班次搭配注意新老、能力强弱均匀分配,这样既减轻年轻护士的工作压力,又减少或避免科内隐患。总之,在急诊临床护理过程中,每一个环节均有可能涉及护理安全问题,在深入开展以患者为中心的活动中,只有不断更新观念、更新知识,才能满足患者和社会的需要,确保护理工作安全。参考文献1王丽华.现代急诊护理M.北京人民军医出版社,199472.2周兰堞.急诊护患矛盾的防范J.中华国际护理杂志,2003,92426.3陈丽芳.加强急诊风险管理,防止护理纠纷发生J.护理研究,2004,1881392.4田淑琼.急诊室护患矛盾的产生及防范J.中华现代医学与临床,2007,6691.(收稿日期20100121)疗。此外,由于ACM的患者B族维生素缺乏、Mg2的排泄增多,给予大量补充B族维生素并适当补充镁。由于乙醇可干扰心肌细胞膜Ca2的转运,因此所有患者给予了适当的Ca2拮抗剂。X线及心脏超声检查在本病的诊断中相当重要,而且是判断治疗效果的客观依据,通过在治疗前后进行超声心动图的动态观察,笔者发现按照心衰治疗指南纠正心衰治疗后的15例患者,其心功能明显改善。总之,随着人民生活水平的提高,饮酒已成为生活中的普遍现象,由长期饮酒引起的心肌损害,临床发病率也不断增加,但相比起冠心病、扩张性心肌病来,临床医师对ACM还不够警惕7,所以对于心脏扩大、心功能不全的中青年患者,一定要询问饮酒史,以免造成误诊。参考文献1PianoMR,SchwertDW.AlcoholicheartdiseaseareviewJ.Heart,1994,2313.2杨英珍.关于成人急性病毒性心肌诊断标准和采纳WHOPISFC工作组关于心肌病定义和分类的意见J.中华心血管病杂志,1999,276405407.3王吉耀.内科学M.北京人民卫生出版社,2005341.4曹斯琦,陈丁丁.酒精性心肌病病理生理,临床与药理学J.海峡药学,2006,18448.5何勇,廖玉华,张金岐.苯那普利对充血性心力衰竭患者神经激素及心功能的影响J.临床心血管病杂志,1997,134238.6王鸣和,王伟良.酒精性心脏病J.心血管病学进展,1998,1915657.7刘淑婧,张瑞波,张超红.酒精性心肌病误诊为扩张型心肌病5例分析J.医药论坛杂志,2007,28149294.(收稿日期20100112)垫以消毒的敷料,脑脊液耳漏、鼻漏者在2周1个月后骨痂形成即可自愈。3.2病情观察颅脑损伤的特点是多变、易变、突变、难以预测,即使已经手术多天的患者仍可在术后出现突然变化。因此,有效、及时的病情动态观察有着重要的意义。3.2.1颅内压增高的动态度观察颅脑损伤引起的血肿、脑挫裂伤或脑组织肿胀引起颅腔容积与颅内容物体积之间的平衡失调,超过生理调节功能的限度时出现颅内压增高,当颅压1.76kPa(180mmH2O)时,患者可出现剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升高(收缩压升高),在观察过程中如发现这些先兆症状时要警惕脑疝的发生,及时与医生联系并采取相应的措施。3.2.2意识观察意识改变往往能反映大脑皮质和脑干网状结构的功能状态。根据意识动态观察可判断伤情的转归。脑干损伤患者处于昏迷状态,渐渐出现咳嗽、吞咽等生理反射,肢体出现运动,病理征消失这些征象说明病情在好转。相反原来清醒的转为嗜睡,对周围反应迟钝,躁动的转为安静、昏睡,并出现病理征,则提示病情在恶化。意识的动态变化能反映脑干网状结构的功能状态及损伤的程度。3.2.3瞳孔的观察当损伤累及中脑时常可出现瞳孔的改变。瞳孔的观察在神经外科有着特殊的定位意义。损伤当时双侧瞳孔散射是创伤引起的暂时性脑干功能紊乱所致伤后出现的进行性单侧扩瞳,这是颅内血肿的有力体征,是由小脑幕切迹疝引起同侧动眼神经牵拉造成的伤后立即出现的单侧扩瞳,是动眼神经的直接损伤引起,同时同侧上睑下垂,但患者意识是清醒的。中脑损伤常有瞳孔及眼球改变,瞳孔时大时小,或两侧交替变化,对光反应消失,眼球固定,眼球运动障碍。桥脑损伤时有双侧针尖样瞳孔。如两侧瞳孔迟发性散大、对光反射消失、眼球固定前视、深昏迷则表示脑干已失去功能,是濒临死亡的征象。3.2.4肢体运动的观察一侧肢体(上肢或下肢)的瘫痪是对侧大脑半球额叶损害的结果。如损害靠矢状窦时,则下肢瘫痪明显。如损害靠近大脑外侧裂时,则上肢瘫痪比较明显。大脑半球额叶损伤,挫裂伤范围比较广泛时可引起对侧上下肢瘫痪。脑创伤病情动态观察采用格拉斯哥分级标准来评定伤情。主要通过3个方面来判断,睁眼反应反映脑干激活系统的活跃程度肢体运动反应反映大脑皮质的功能状态和高级综合能力意识反映大脑网状系统的功能。3项共得分15分为正常。12分以下为轻度脑损伤、9分以下为中度脑损伤,8分以下为重度脑损伤,5分以下为极重度脑损伤。通过临床观察后恰如其分地进行评定,根据评分的高低可判断病情的进展情况。综上所述,重型颅脑损伤具有发病率高、病情急、病情重、病死率高的特点,应该重视对颅脑损伤后继发性脑损害的认识,认真观察病情,缩短术前抢救时间,较好地控制颅内压。在早期,应积极防治并发症,以降低颅脑损伤患者的病死率及病残率。参考文献1刘伯远,张玉琪,施文.急性颅脑损伤治疗结果分析J.中国急救医学,2004,246391.2曾文胜,李方成.免疫营养素在重症颅脑创伤患者肠外营养支持中的作用J.中山大学学报医学科学版,2008,294166169.3吕立权,江基尧.标准创伤大骨瓣开颅术在重型颅脑损伤救治中的应用J.国外医学神经病学分册,2002,293204206.4易声禹,只达石.颅脑损伤诊治M.北京人民卫生出版社,200099.(收稿日期20100111)(上接第209页)(上接第210页)213

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