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60 例氯胺酮滥用伴有泌尿系统损害患者的临床观察与分析[J].pdf

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60 例氯胺酮滥用伴有泌尿系统损害患者的临床观察与分析[J].pdf

书书书通信作者E-mailjd-jd-li@139.com[论著]60例氯胺酮滥用伴有泌尿系统损害患者的临床观察与分析李晓东1周才春1何志军2黄秀英2张彤彤3夏子胜1邓菊平1苏玲1郭力宏11(广东省珠海金鼎自愿戒毒医院,珠海,519085)2(广东省惠州罗浮山自愿戒毒医院,惠州,516133)3(北京师范大学珠海分校心理系,珠海,519085)摘要目的獉獉介绍氯胺酮(俗称K粉)滥用引发泌尿系损害的临床症状和可能的生理机制。方法獉獉对60例氯胺酮滥用者进行临床症状观察,以及血尿常规、血生化检查和B超检查。结果獉獉滥用人群以青少年为主,鼻吸是主要使用方式。60例氯胺酮滥用者中合并重症泌尿系症状者52例,主要临床表现为尿痛、尿急、尿频、血尿和尿失禁等下尿路刺激症状。临床症状与滥用时间和滥用剂量有关。停止氯胺酮滥用和积极的治疗,尿路刺激症状和尿失禁症状逐渐缓解或消失。但症状持续时间较长。结论獉獉氯胺酮滥用可以导致严重的泌尿系功能损害,临床表现以下尿路刺激症状为主。停止滥用以及对症治疗可以缓解症状。B超、CT等影像学检查有助于临床诊断。关键词氯胺酮药物滥用泌尿系损害CLINICALRESEARCHON60KETAMINEABUSERSWITHURINARYSYSTEMDAMAGELIXiaodong1,ZHOUCaicun1,HEZhijun2,HUANGXiuying2,ZHANGTongtong3,XIAZisheng1,DENGJuping1,SULing1,GUOLihong11(ZhuhaiKingsVoluntaryDrugTreatmentCenters,Zhuhai,519085)2(Huizhou,LuofusanDrugTreatmentCenters,Huizhou,516133)3(DepartmentofPsychology,BeijingNormalUniversityZhuhaiBranchSchool,Zhuhai,519085)ABSTRACTObjectiveTointroducethesymptomorpossiblephysiologicalmechanismofurinarysystemdamageinducedbyketaminabuse.MethodsObservationwasconductedontheclinicalsymptomsof60patientswhoabusedketamine.Thepatientsroutinebloodurine,bloodbiochemistryandtype-Bultrasonicweretested.ResultsPatientswithkatamineabuseweremainlyteenagers.Themaijoradministrationrouteofabsuewassnorting.Amongthe60patients,52hadsevereurinarysystemdamage.Themainclinicalmanifestationsweredysuria,urinaryfrequencyandurgency,hematuria,andurinaryincontinenceandotherlowerurinarytractirritation.Theclinicalsymptomswereassociatedwiththedurationanddosageofkatamineuse.Stoppingkatamineabusesaswellastakingpositiveapproachestomedicaltreatmentmighthaveurinaryirritationandurinaryincontinencesymptomsgraduallyeasedordisappeared,butitmighttakealongtimetogo.ConclusionKetamineabusemaycauseseriousurinarysystemdamage,andlowerurinaryirritationisthemainclinicalsymptom.Ketaminewithdrawalandsymptomatictreatmentcanrelievesymptoms.Bultrasound,CTandotherimagingstudiesareusefultoclinicaldiagnosis.KEYWORDSketaminedrugsabusesurinarysystemdamage221中国药物依赖性杂志(ChinJDrugDepend)2012,21(2)122-127近年来,以氯胺酮(俗称K粉)为代表的新型毒品滥用现象急剧增多。有关氯胺酮导致神经、呼吸、心血管和泌尿系统等生理功能损害症状也表现得也越来越复杂。为此,我们在2011年2月-6月期间对在我院住院治疗的60例氯胺酮滥用者进行了系统的观察治疗,并对表现突出的泌尿系症状和临床特征进行重点观察分析,探讨氯胺酮滥用导致泌尿系损害的病理生理特征和临床表现,以及临床诊断特点,为其科学诊断和治疗提供依据。1研究对象与方法11研究对象研究对象为2011年2月-6月在本院进行自愿戒毒治疗的60例氯胺酮滥用伴有尿路刺激症状者。入组标准(1)均为自愿戒毒患者,自愿参加本项研究活动。(2)均有明确的氯胺酮滥用史,入院时尿液氯胺酮定性试验(金标法)均为阳性,符合DSM-IV物质依赖诊断标准。(3)研究期间无发烧、呕吐等不适现象。(4)无神经、精神性症状或症状已经缓解。排除标准(1)拒绝参加本项研究活动。(2)入院时仍然有比较明显的神经、精神症状。(3)有糖尿病、高血压和肾脏疾病病史。(4)近一个月有海洛因、麻古、冰毒、止咳水等多药滥用者。(5)近1个月有性乱史和经医院检查诊断有性病及下尿路感染者。12研究方法对住院治疗的氯胺酮滥用者用自制氯胺酮滥用临床观察记录进行访谈登记。内容包括氯胺酮滥用史、每日使用剂量、滥用方式,合并的精神症状和下尿路刺激症状,以及症状程度和持续时间等。还包括入院治疗前后的血尿常规检查和肝肾功能检查,肾、膀胱等泌尿系的B超检查等。设定尿频、尿痛、尿急三个主要刺激症状中有一个症状表现的为轻度泌尿系刺激症状。两个以上轻度症状的,或者一个轻度症状同时伴有血尿症状的为严重泌尿系刺激症状。观察记录对主客观症状按没有、轻度、中等、严重分为4个程度等级和0-3分的分值记录。本次研究工作均由临床戒毒科医生采取一对一方式访谈和临床观察。访谈中除注重询问有无性乱史、性病史,有无发冷发热以及阴部的异常改变外,还要注意对阴部和下尿路口的检查,增加对性病性尿路感染的鉴别。13统计学处理所得数据采用SPSS180进行统计学分析。采用t检验、χ2检验(chi-SquareTests)和Fisher精确概率法等计算方法用于差别比较分析。2研究结果21一般情况的结果比较本项观察入组氯胺酮滥用者60例,其中男性55例(9166%),女性5例(834%)。年龄范围17-39(2506±s461)a。在60例中,伴有严重泌尿刺激症状者52例,其中男性48例,女性4例。严重泌尿系症状组与一般症状组在性别、婚姻、职业、文化程度等一般情况的统计学分析比较均显示无显著性差异结果(P>005)。详见表1表1氯胺酮滥用者一般情况的分组比较(n=60)观察项目一般症状组(n=8)n%重症状组(n=52)n%P值性别男性787504892310524女性112504769婚姻状况未婚562503567310871已婚33750163077离异01192职业类型无业112503159620138个体2250091731职员225005962学生112502385其他225005962文化程度初中以下212502344230449高中以上6750029557722滥用状况的结果比较60例氯胺酮滥用者的滥用时间在01-13a不等,其中滥用时间1a以上者57例,占95%,平均滥用时间243a±s083a滥用剂量在03-80gd-1不等,平均剂量为333gd-1±s137gd-1鼻吸是主要滥用方式,49例,约占817%上述三项因子对泌尿系症状的影响关联程度的统计结果显示,滥用时间的长短和滥用剂量的多少与泌尿系症状的严重程度有相关性,统计学有显著性差异(P<005)。滥用方式对泌尿系症状的严重程度影响较小,差异无321中国药物依赖性杂志(ChinJDrugDepend)2012,21(2)122-127显著性(P>005)。详见表2。表2泌尿系症状与氯胺酮滥用相关性的比较(n=60)观察项目一般症状组(n=8)n%重症状组(n=52)n%P滥用时间(a)≤12250011921-32250036692300073-52250071346>52250081538滥用剂量(gd-1)≤0522500119206-104500017326911-1581538005016-202250071346>200193653滥用方法烫吸22500917300631鼻吸67500438269Fisher精神概率法23成瘾时间与生理损害的临床症状调查氯胺酮滥用与其他毒品滥用成瘾一样,均存在以尝试性间断使用开始,然后演变为强迫性连续使用的过程,同时伴随药物滥用时间延长和剂量的增加,机体也逐渐出现各种不适症状和体征。受各种因素的影响这些临床表现个体差异性较大。本报告60例氯胺酮滥用者中,由间断使用演变为连续使用的最短时间为1个月,最长时间36个月,平均时间为761±s789月出现临床症状的最短时间为1个月,最长的为36个月,平均时间为933±s1095月。临床出现不适症状依次是(1)尿痛、尿急、尿频、血尿等较重泌尿系症状52例。(2)失眠、幻觉、妄想、抑郁、精神不振等精神病性症状42例。(3)腹痛、食欲不振等消化系统症状38例。(4)胸痛、胸闷、咳嗽等呼吸系统症状12例。在同一个患者身上可能表现多种临床症状。24严重泌尿刺激症状的临床观察52例严重泌尿系症状主要包括尿频、尿急、尿痛,血尿、腰痛、急迫性尿失禁等下尿路刺激症状。严重尿频者的诊疗记录显示每小时排尿次数可达3-4次16例伴有肉眼血尿,尿液呈鲜红血水样,无血凝物,血尿最长持续时间约20d,平均持续时间638d±s460d。患者无发冷、发烧、尿少和颜面浮肿表现9例尿失禁者均有失禁性尿床现象,需使用尿不湿垫片,尿失禁平均持续时间1022d±s440d。需要特别指出的是,3例伴有尿失禁症状的滥用者有2至3次的复吸病史,复吸后症状与初次发病症状基本相同,均有尿失禁表现,并且自觉有所加重有7例患者因严重的尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿、排尿困难及耻骨上区疼痛等症状在综合医院就诊治疗后转入我科。52例氯胺酮滥用者在完全封闭环境下接受戒毒治疗和对症治疗,针对泌尿刺激症状给予积极的抗生素消炎治疗。患者最短住院时间5d,最长住院时间86d,平均住院时间为1604d±s117d。经过积极的镇静止痛等对症治疗,戒断症状逐渐缓解,但尿痛、尿频、血尿等尿路刺激症状持续时间较长,详见表3。表352例严重泌尿系症状变化和持续时间的观察(多选)尿频尿痛尿急肉眼血尿尿失禁治疗初日(n)524246169d3(n)43313989d7(n)40183168平均持续时间(d,珋x±s)10.77±s6.066.27±s4.244.46±s4.056.38±s4.6010.22±s4.4025实验室检查结果的统计有31例伴有严重尿路刺激症状者入院时行尿常规检查,其尿样结果显示有(+)-(+++)不同程度的红细胞,或白细胞,或尿蛋白,但没有发现管型尿。入院后经过积极消炎等对症治疗,尿常规复查各项异常值逐渐降低或消失(详见表4)有29例行血尿素氮(BUN)检查,其中25例BUN检测值261-1353mmolL-1间,均在正常范围,(正常值421中国药物依赖性杂志(ChinJDrugDepend)2012,21(2)122-12736-143mmolL-1)。另有3例患者的BUN值为轻度增高(1430-1697mmolL-1)和1例明显升高(10872mmolL-1)。BUN明显升高者经过13d的治疗,尿素氮降至1620mmolL-1有26例患者行B超检查,其结果显示,受检者的双肾和输尿管上端未见明显异常,6例下段输尿管轻度扩张。4例膀胱容量明显减少,膀胱壁不均匀增厚(均为尿失禁患者),3例男性前列腺轻度肥大并有钙化点。表431例实验室尿检异常的变化和持续时间的观察红细胞白细胞尿蛋白管型尿治疗初日(n)2116230d3(n)5330d7(n)4120平均持续时间(d,珋x±s)1.39±s1.170.68±s0.751.16±s0.8603讨论31氯胺酮滥用人群仍然是以青少年为主氯胺酮作为一种分离性麻醉药应用于临床,能选择性地抑制大脑及丘脑,产生剂量依赖性的意识丧失和痛觉消失。由于氯胺酮具有一定的致幻作用,从19世纪80年代中期开始逐渐被滥用,近年来国内外许多研究显示,氯胺酮滥用现象日趋严重,主要以青少年为主,并有明显的低龄化趋势[1-3,8]。被认为是当前最为常用的新型毒品之一,在国内某些大城市占毒品滥用份额的250%[3]。本报告60例氯胺酮滥用者的年龄范围17-39a间,平均年龄2506a±s461a。其中以男性患者为多,约占9166%(55例)。滥用时间在1a以上57例(占95%),平均滥用时间243a±s083a。滥用剂量在03-80gd-1不等,平均剂量为333gd-1±s137gd-1。所有滥用者均有初中以上的文化程度,这与以往海洛因等传统毒品成瘾者的低文化程度有所不同。但其成瘾过程与其他物质成瘾的过程是相似的,都是以尝试性间断使用开始逐渐演变为强迫性的连续应用,为寻求精神快感使用剂量也逐渐增加。本研究结果显示,以间断使用方式滥用氯胺酮的最短时间为1个月,最长时间约36个月。平均间断使用时间为761±s789月从连续滥用氯胺酮到机体出现不适症状的时间个体差异性较大,最短的时间为1个月,最长时间为36个月,平均时间为933±s1095月,呈慢性发展过程。这进一步说明了氯胺酮滥用不但具有一般成瘾药物的特性,还有病程时间长和症状发作迟缓的特点,这也可能成为所谓不成瘾的理由之一。32氯胺酮滥用导致严重泌尿系损害,尿频、尿急、尿痛、血尿是主要临床症状氯胺酮有白色粉末、胶囊和片剂3种剂型,社会上用的多为粉末状。吸食氯胺酮可以采取口服、静脉注射、肌注、烫吸和鼻吸等多种方式,其中以鼻吸为多。有报告指出[7],鼻腔吸入一般在5-10min内起效,口服一般在20min后起效,持续时间大约45-60min,可产生一系列的幻觉,如失重感、漂浮感和盘旋感等。吸食的氯胺酮70%-90%在肝内代谢和尿液排泄消除。此前氯胺酮的毒性损害研究主要集中在神经精神系统及心血管系统,近年来,滥用氯胺酮所致泌尿系统损害逐渐成为国内外关注热点[4-10]。有报道指出[5,7],氯胺酮滥用到机体出现不适症状的时间从数天至数月不等,个体差异性较大,与滥用频繁程度和剂量有关联,停止氯胺酮滥用后症状可以减轻。本研究结果显示,鼻吸是主要滥用方式,约占8167%(49例)。氯胺酮滥用平均时间243a±s083a,平均剂量为333gd-1±s137gd-1。52例出现比较严重的泌尿系刺激症状,例如尿痛、尿急、尿频、血尿、尿失禁等。其中尿频可达3-4次h-1,平均持续时间1077d±s606d。16例有明显的肉眼血尿,平均持续时间638d±s460d。以及9例尿失禁,平均持续时间1022d±s44d等,均说明氯胺酮滥用可导致比较严重的泌尿功能损害。同时,通过表2泌尿系症状与氯胺酮滥用相关性的比较可以发现,滥用时间的长短和滥用剂量的多少与泌尿系症状的严重程度成正相关性,统计学有显著性差异(P<005)。特别是滥用时间1-3a以上和滥用剂量10gd-1以上组的统计学表概率更高。说明滥用时间越长、滥用剂量越大造成泌尿系损害的可能越大。滥用方式对泌尿系症状的影响较小,无显著性差异(P>005)。在治疗方面,虽然对泌尿系统症状进行积极的消炎对症治疗,但尿路刺激症状仍然持续时间较长。尿频平均持续时间1077d±s606d,血尿平均持521中国药物依赖性杂志(ChinJDrugDepend)2012,21(2)122-127续时间638d±s460d,说明氯胺酮滥用对泌尿生理功能有比较严重的损害[4-6,11]。造成这种损害的病理生理机制目前尚不明确,为什么下尿路损害多于上尿路损害的原因也不清楚。但可以确定的是,停止氯胺酮滥用可以减轻或逆转相关的症状,复吸可重新出现或加重尿路损害症状。因此,有学者认为,泌尿系症状与氯胺酮代谢物的毒性刺激反应有关,或与自身免疫反应所致非特异性间质性炎症有关[6,8]。因此表现出停止氯胺酮滥用后症状会逐渐减轻,但症状持续时间也会较长,消炎治疗效果也不显著。因而治疗的关键在于远离氯胺酮。33影像学检查、肾毒性生物标记物检测与临床实践相结合,探讨泌尿系损害的生物学机理氯胺酮滥用不仅仅是一个严重的社会问题,也是一个严重的泌尿外科疾病。近年来,许多国内外学者对氯胺酮滥用所造成的危害进行深入研究和讨论。2007年,Shanhani等[12]首次报道长期吸食氯胺酮大约30%的滥用者会出现不同程度的下尿路损害症状,并称之为氯胺酮相关的下尿路症状,但对造成损害病理生理机制尚不明确。2008年,研究者[13]在对59例有吸食氯胺酮病史的青少年患者研究发现,患者都有不同程度的尿频、尿急、尿痛、急迫性尿失禁和疼痛性血尿等下尿路症状。其中42例患者(71%)行膀胱镜检查提示有不同程度的上皮细胞炎症和新生血管,12例患者行膀胱活检提示符合间质性膀胱炎表现。尿动力学检查提示膀胱逼尿肌的过度活跃或膀胱顺应性下降。近年来,由于CT扫描、B超检查和泌尿系照影等研究方式的临床应用,对氯胺酮滥用导致泌尿系统损害有了进一步的认识。例如,喻汉华等[5-6,8,10]在对吸食氯胺酮患者的泌尿系统MSCT平扫、增强扫描及CT尿路影像学检查中显示,氯胺酮滥用所致的泌尿系统损害以下尿道改变为主,包括膀胱挛缩,容积明显减小,膀胱壁不规则增厚等。上尿路改变为双侧肾盂、肾盏轻度积水并肾盂输尿管移行段扩张。部分患者可出现肾乳头水肿、坏死。膀胱镜检查可见下尿路黏膜上皮充血水肿,大片黏膜坏死、剥脱。病理学检查证实膀胱黏膜表层细胞发生变性、坏死,黏膜下层充血、水肿,嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、中性粒细胞浸润以及肉芽组织生长[5,7,9]。本次对52例氯胺酮滥用伴严重泌尿系损害进行系统的临床观察研究结果与相关文献报告相似,是以膀胱炎等下尿路慢性炎症改变为主的临床症状,其中包括严重的肉眼血尿、尿失禁和尿蛋白尿等症状,但抗酸杆菌检测阴性。在26例行B超检查中有4例膀胱容量明显减少,膀胱壁不均匀增厚,3例男性前列腺轻度肥大并有钙化灶。虽然目前对引起的生理损害机制和影像学发生机制尚缺乏系统的基础研究,但是部分研究者[6,8,12,14]认为,泌尿系统损伤改变与氯胺酮的毒性代谢产物的慢性直接刺激有关,或与产生自身免疫反应有关。而本研究中的抗生素治疗效果不明显,以及停止或减少吸食氯胺酮后症状缓解或减轻的过程,符合或支持这种理论。因此,本文作者认为,有必要进行全面、系统的基础医学研究,把现代影像学检查、肾毒性生物标记物检测与临床实践相结合,探讨氯胺酮滥用导致泌尿系损害的生物学机理,为临床诊断和治疗提供依据。肾脏是药物作用的主要靶体,发现药物先导化合物的肾毒性不仅对药物研发至关重要,在探讨药物肾损害或对泌尿系统的影响也有重要的意义。尿液肾毒性生物标记物检测技术被认为是检测发现肾小球肾小管损伤的有效方法之一。2009年以来,陆续有学者进行了肾毒性生物标志物研究进展文献报告[15-16]。叶向锋报告了目前美国食品和药品管理局(FDA)和欧洲共同体药物评审委员会(EMEA)公布的已经确定的7种尿液肾毒性生物标记物和5中新发现的肾毒性生物标记物。例如,总蛋白(uTP)、白蛋白(uALB)、肾损伤分子1(KIM-1)、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)等生物标示物。并且认为与传统的血(肌酐、尿素氮)和尿(管型、滤过钠排泄分数)的联合检测具有敏感度和精确度特点的检测方法,对指导我们客观准确地诊断和治疗有着重要意义。虽然临床诊断中组织活检或穿刺细胞学检查对诊断和鉴别诊断有重要的意义,但这些有创性检查还是受到一定的限制。因此,作者认为今后有必要在氯胺酮滥用伴泌尿系损害人群中进行尿液肾毒性生物标记物的研究,用于指导临床诊断和治疗。34氯胺酮滥用导致的泌尿系损害的主要临床特征和诊断依据本研究通过对52例氯胺酮滥用伴有严重泌尿系损害的临床观察分析,结合国内外相关文献报告[4-10,12-14],作者认为,滥用氯胺酮导致的泌尿系损害是一种以下尿路为主要症状的全尿路炎性损621中国药物依赖性杂志(ChinJDrugDepend)2012,21(2)122-127害,临床上主要有以下特点(1)长期和频繁的氯胺酮滥用病史,出现泌尿系症状与使用频繁程度和剂量方式有关,有一定的个体差异性(2)有严重的尿频、尿急、尿痛和肉眼血尿、排尿困难等尿路刺激症状。排尿日记提示,严重尿频,夜尿增多,每次排尿量减少。多数患者有膀胱区的疼痛,以及部分患者伴有尿失禁(3)停止滥用后症状逐渐缓解或消失(4)尿常规检查可见尿中出现红细胞及白细胞,尿蛋白含量异常,停止滥用后尿常规各项指标均明显好转。尿细菌培养可以阴性,抗酸杆菌检测阴性(5)抗生素治疗对缓解临床症状效果不显著(6)尿动力学检测提示膀胱顺应性差,不稳定,功能性膀胱容量减少或膀胱挛缩(7)膀胱镜检提示有不同程度的类似间质性膀胱炎改变(8)CT扫描、B超检查和泌尿系照影等检查,表现为双侧肾盂、肾盏轻度积水并肾盂输尿管移行段扩张。下尿道主要表现为膀胱挛缩,容积明显减小,膀胱壁不规则增厚等(9)治疗上主要是对症处理,停止滥用氯胺酮可有效逆转相应症状。以上临床症状和特点对诊断有一定的指导作用。但是,由于部分滥用者刻意隐瞒吸毒史,且患者常合并尿道感染性疾病症状、前列腺疾病或性病症状,以及对本病认识不足等因素的影响,有误诊和漏诊可能。因此,深入了解病史,结合临床症状、尿细菌培养、B超等影像学检查有助于诊断和鉴别诊断。4参考文献[1]刘志民.新型毒品及其危害[J].药物不良反应杂志,2005,4272-274[2]周才春,邓菊萍,李卫平,等.自愿戒毒和劳教戒毒后复发因素的调查分析[J].中国药物依赖性杂志,2011,20(2)131-135[3]王艳芬,张玉竹,连智,等.北京地区三种新型毒品流行滥用特征[J].中国药物依赖性杂志,2008,17(6)445-454[4]吴秡,朱秀群,姚铭广,等.氯胺酮相关性泌尿系统损害[J].中华泌尿外科杂志,2008,29(7)489-492[5]喻汉华,彭俊红.氯胺酮相关性泌尿系统损害MSCT表现及文献复习[J].放射学实践,2009,24(11)1237-1239[6]史本涛,周德荣,关志忱.氯胺酮相关性下尿路症状1例报告并文献复习[J].现代泌尿外科杂志,2010,15(5)369-372[7]黄志扬,林俊雄,吴文峰,等.氯胺酮致泌尿系统损害35例临床分析[J].山西医科大学学报,2011,42(4)346-347[8]王朝阳,吴天鹏,刘小兵,等.长期吸食氯胺酮对泌尿系统的损害[J].武汉大学学报(医学版),2010,31(6)832-835[9]张克云.氯胺酮(K粉)相关性膀胱炎的CT表现[J].临床放射学杂志,2011,30(3)378-380[10]凌岳,赵小华.氯胺酮相关性泌尿系统损害典型影像表现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