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HCG 联合地屈孕酮治疗复发性流产的临床观察.pdf

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HCG 联合地屈孕酮治疗复发性流产的临床观察.pdf

2010年1月第11卷第1期CHINJCLINOBSTETGYNECOLJANUARYVO讨论1.改良新术式的可行性分析①腹膜与膀胱通过筋膜连接。必须分离筋膜才能完整地游离腹膜。筋膜的营养血管主要分布在筋膜内,全层分离筋膜不仅速度快而且出血少。根据解剖位置将其分为膀胱前筋膜,膀胱上筋膜和膀胱后筋膜三段进行分离,此分离法的可行性已经解剖学专家审核认可,因此,三段分离法优于多层次分离法_2。②圆韧带、卵巢子宫悬韧带,输卵管及其动脉可以一次性钳夹、切断、缝扎,但必须认真打结,以防滑脱。③用一把血管钳弯背向内紧靠子宫钳夹其动静脉束3。在子宫与血管钳之间切断,缝扎血管的近侧端而靠子宫端的血管可不予处理。此时子宫端会有少许残血流出,但不是循环内的有效部分,因此,子宫内动脉的来源已完全阻断。尽管子宫与盆底血管丛之间尚有交通支相连,但这些储备血管开通需要4560MIN,此时子宫切除早已完成。所以,用一把血管钳钳子夹子宫动静脉的方法能最大限度地避免输尿管损伤是安全可行的。④作筋膜鞘用刀刃刮压层次清楚出血少_4。综上所述,以上改良环节无论从解剖和临床的角度进行分析都是可行的。2.改良新术式的优点①速度快本术式在分离膀胱腹膜,处理子宫附件,处理子宫动静脉和作筋膜鞘等重要环节上简化了手术程序,缩短了手术时间。②出血少,改良新术式在血管较少的层次之间进行分离故损伤少、出血少L4J。③术后病率低。术后病率的升高与出血、感染、损伤和手术时间长等因素有关,本术式就是针对这些因素进行改良的,证明改良新术式取得了满意效果。④在腔镜手术尚不能开展的基层医院本术式尤显重要。改良术式不足点本术式对盆腔粘连严重及宫颈病变宫颈上皮内瘤变、宫颈原位癌者不宜,因操作困难术野相对较窄,需有一定临床经验医师进行,否则易造成副损伤膀胱、输尿管,出血多及术后病率高。参考文献ELT杨慧云,王凤娣,吴海峰,等.子宫肌瘤430例临床分析.中国实用妇科与产科杂志,2004,20693394.E23陈淑清,高欲静,袁春,等.经腹全子宫切除术两种术式对比分析.中国实用妇科与产科杂志,2004.20431.E33王文英,张远方,曾宪黎,等.腹腔镜协助阴式大子宫切除术36例分析.数理医药学杂志,2004,17501~502.E43关锦图,李光仪,李秋萍.腹腔镜下大子宫切除术86例报告.中国微刨外科杂志,2007,7756758.收稿日期20090831HCG联合地屈孕酮治疗复发性流产的临床观察王玉双刘艳君自然流产是妊娠期常见疾病,约占全部妊娠的1O~15,而1的妇女妊娠后会发生复发性流产1,复发性流产病因复杂,其中黄体功能不全者高达23~67_2,是造成复发性早期流产的重要原因之一,目前已成为生殖医学领域中亟待解决的问题。本院近2年来采用HCG联合地屈孕酮治疗复发性早期流产,现报道如下。资料与方法1.研究对象;收集2007年6月至2009年6月唐山市中医院妇科门诊有复发性早期流产史患者76例,平均年龄29岁2338岁,均伴有黄体功能不全,排除其他感染及遗传因素等。随机分为两组HCG地屈孕酮组38例;黄体酮组38例。选择同期正常早孕健康妇女38例为对照组,平均年龄26岁2135岁。患者均签署知情同意书。2.黄体功能不全的诊断标准黄体功能不全的诊断标准参见文献【2。3.方法HCG地屈孕酮组于B超监测排卵后2~3D开始肌肉注射HCG2000U,隔日一次,共5次。确诊妊娠后,继续肌肉注射HCG至孕10周,如无明显先兆流产征象可减量为1000U,3D一次至妊娠L2周;同时给予地DOI10.3969/J.ISSN.16721861.2010.01.019作者单位063000华北煤炭医学院附属唐山市中医院妇产科屈孕酮LOMG,每日2次,至妊娠12周。黄体酮组于排卵后2~3D开始肌肉注射黄体酮20MG,每日1次,共14次。确诊妊娠后,继续用药至妊娠12周。均嘱患者卧床休息,禁性生活,并给予心理疏导治疗。同期采血检测各项激素、B超检查及孕期检查。4.疗效评价足月分娩为保胎成功,流产为保胎失败,孕妇不良反应包括皮疹、臀部硬结和感染等。5.随访3组患者分别于≤孕8周及孕9~12周取血测定血HCG、雌二醇、孕激素P,B超观察胚胎发育状况并给予相应处理,随访整个孕期至妊娠结束。6.统计学分析采用SPSS10.0软件包进行统计分析,PO.05为差异有统计学意义。结果1.HCG地屈孕酮组和黄体酮组患者血清HCG、和P水平孕8周前,HCG地屈孕酮组HCG、、P水平明显低于对照组,差异有统计学意义PO.01。与黄体酮组比较,差异无统计学意义PO.05;孕9~12周,HCG地屈孕酮组HCG、、P的水平接近于对照组PO.O5,但高于黄体酮组PO.01,见表1。2.HCG地屈孕酮组和黄体酮组妊娠结局及不良反应58生旦箜鲞箜1期CHINJCLINOBSTETGYNECOLJANUARY2010,VO1.11,NO.1妊娠情况HCG地屈孕酮组38例,足月妊娠分娩37例,成功率97.4G,黄体酮组38例,足月妊娠分娩26例,成功率68.4%PO.O1;对照组足月妊娠分娩成功率为100。新生儿情况HCG地屈孕酮组无新生儿异常,黄体酮组有1例轻微先天畸形,两组比较,差异无统计学意义P0.05。孕产妇不良反应HCG地屈孕酮组皮疹1例,自然消退。黄体酮组臀部硬结红肿7例,两组比较,差异无统计学意义PO.05。表1HCG地屈孕酮组和黄体酮组患者血清HCG、E2和P值水平S讨论1.HCG与地屈孕酮合用的重要性及优势在复发性早期流产黄体功能不全患者治疗时,过去常采用黄体酮肌肉注射或HCG辅以黄体酮肌肉注射保胎治疗,但成功率较低,且黄体酮肌肉注射易出现皮疹、红肿、硬结等使患者难以接受。本研究采用HCG联合地屈孕酮口服保胎治疗收到了较好的效果,且没有黄体酮注射引起的不良反应。HCG具有支持黄体功能的生理作用32,复发性早期流产大部分原因为黄体功能不足,因此,采用HCG支持了妊娠黄体,加强了黄体分泌雌、孕激素的功能,也维持了孕卵着床和孕卵发育的内膜环境;此外,HCG还有免疫抑制作用,保护受精卵;地屈孕酮是一种口服孕激素,无不良反应,口服用药方便,易为患者接受;HCG和地屈孕酮联合应用,有协同作用,方法简便易行,又减少了黄体酮引起的不良反应,可明显提高足月妊娠成功率,为复发性早期流产患者提供了新的治疗途径。2.用药时间对治疗效果的影响在治疗过程中,发现尽管从排卵后就开始给予HCG和地屈孕酮治疗,但很显然在孕8周之前,HCG、FA、P的水平仍明显低于正常对照组,随着用药时间及孕周的延长,HCG、E2、P逐渐升高,逐渐接近对照组。另外,曾有报道短期应用HCG或单独应用黄体酮不能增加复发性早期流产保胎成功率L4’,本研究用药早,两者联合用药且用药维持到孕12周至胎盘功能建立才停药,提示用药时间长可逐渐增加自身的妊娠黄体成熟度,HCG、、P分泌也逐渐升高,模拟了妊娠的一个正常渐变的生理过程,明显增加了保胎成功率。但缺乏长期随访资料,对胎儿的远期影响后需进一步研究。3.单用孕激素和联合用药的效果比较近年发现单用孕激素补充治疗,虽能提高血中孕激素水平,但子宫内膜组织细胞对孕激素的摄取量并未相应增加,致使治疗无效。有关文献报道,复发性早期流产患者增殖期子宫内膜的ER含量和或分泌期子宫内膜的PR含量均明显低于对照组。而激素是通过受体发挥作用的,激素和受体减少或功能异常均会引起子宫内膜发育异常,导致流产。故推测对黄体功能不全导致复发性早期流产者,排卵后用HCG不仅增加雌激素的分泌,也提高子宫内膜组织中受体含量,改善内膜的反应性从而使孕激素才能发挥出效应,保证子宫内膜正常发育成蜕膜,利于孕卵着床,避免流产发生,使妊娠足月成功率提高。本研究提示单用黄体酮效果差,足月妊娠成功率低,而HCG与地屈孕酮合用明显提高了足月妊娠率,值得推广。参考文献彭梅,丁依玲.复发性流产患者子宫内膜蜕膜细胞凋亡蛋白FAS、抑制凋亡蛋白BCL一2表达的相关性研究.中国妇幼保健,2008,23542~544.曹泽毅.中华妇产科学.2版,北京人民卫生出版社,2004355357.丰有吉,沈铿.妇产科学.7版,北京人民卫生出版社,200538.李顺英.109例先兆流产血清性激素检测结果分析.中国实用妇科与产科杂志,1998,14231233.叶喜阳,徐宏里,黄文青.反复自然流产患者血清及绒毛组织细胞因子研究.河北医药,2004,26854856.姚诊薇.反复流产的内分泌检测与临床意义.中国实用妇科与产科杂志,2002,18395397.收稿日期20090929口

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