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ICU 深部真菌感染52 例临床分析和防治[J].pdf

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ICU 深部真菌感染52 例临床分析和防治[J].pdf

ICU深部真菌感染52例临床分析和防治顾斌芳封凯旋凌杰兵【摘要】目的探讨院内真菌感染的类型及易感因素。方法收集我院ICU2006年10月~2008年10月住院患者确诊为医院感染的各类标本共156株送检。结果156株标本中深部真菌感染52例,占3313;分离出的真菌标本中,真菌感染阳性标本前3位分别是痰液、尿液、大便,其中痰液标本阳性有30例占57169;前3位的真菌菌种分别为白色念珠菌、热带念珠菌、光滑球念珠菌,其中白色念珠菌为30例占57169。结论重症监护病房治疗的患者易发生真菌感染,真菌感染以白色念珠菌为主,感染部位以下呼吸道为主。作者单位201500上海,上海市第六人民医院金山分院中心ICU随着高效广谱抗生素的联合应用,糖皮质激素及各种导管介入性治疗的开展,致使ICU深部真菌感染危险性明显增高,其病死率也逐年增高。现对我科ICU52例深部真菌感染进行临床分析。临床资料一、2006年10月~2008年10月在我院ICU治疗的危重病人,共计592例,其中发生院内感染156例。52例被确诊为深部真菌感染,男性30例,女性22例,年龄最大92岁,最小24岁,平均年龄5513岁,平均住院天数1213112D。原发病为重型颅脑损伤8例,脑血管意外10例,慢性阻塞性肺疾病14例,多发伤3例,急性胰腺炎1例,药物中毒2例,肠梗阻术后2例,高血压糖尿病合并多脏器功能衰竭8例,食管癌术后2例,肺癌术后2例。全部病例有深部真菌感染临床表现,并经一次或多次痰、尿、粪、等标本的培养有阳性结果。深部真菌的诊断参照卫生部医院感染监控小组制定的医院感染诊断标准试行1。二、治疗情况抗生素治疗情况全部患者均属于真菌培养阳性前使用两联或两联以上抗生素,时间5~26D,糖皮质激素11例,用药3~20D,患者建立人工气道33例其中鼻插管10例;经口气管插管10例;气管切开13例,持续时间3~42D,留置导尿44例,持续时间4~42D,深静脉置管20例,留置时间6~26D。三、52例ICU真菌感染者均予以抗真菌治疗。使用氟康唑,首剂400MG/D,次日起200MG/D,连续2~4周。使用两性霉素B,应以小剂量开始,每日用药1次,首日5MG,第二天起每日增加5MG,逐日增至25MG,以控制病人症状为宜,疗程2~4周。同时监测肝、肾功能。该药副作用较大,但其抗菌谱广。其他抗真菌药有伏立康唑,伊曲康唑等。其中合并细菌感染者均根据病原学培养药敏结果予以抗菌治疗。同期住院的ICU592例患者中,医院感染156例,深部真菌感染52例,占医院感染的3313。39例患者经治疗后痊愈或好转,13例患者25死亡。死亡患者合并两种或两种以上细菌感染,且合并严重基础疾病。结果一、感染菌种及感染部位本组共检出真菌52株,其中白色念珠菌30株57169,热带念珠菌13株25,光滑念珠菌4株7169,近平滑念珠菌3株5177,克柔念珠菌1株1192,其他1株1192。43例合并细菌感染。真菌感染部位下呼吸道28例53185,泌尿道11例21115,消化道8例15138,血液3例5177。其他2例3185。讨论一、易感因素ICU患者真菌感染存在多种易感因素1、广谱抗生素的使用,特别是第三、四代头孢菌素,碳青霉烯和喹诺酮类,导致机体严重菌群失调,真菌大量繁殖而致病,有学者认为抗生素是直接促进直接生长和毒性作用发挥的主要因素2。2、侵袭性操作使得生理防御屏障失去作用,条件致病菌得以进入机体深部导致真菌感染。本组82病例放置导尿管,5717行气管切开或气管插管,3814行深静脉穿刺置管。3、糖皮质激素应用,它抑制免疫反应,使吞噬细胞功能减弱,影响淋巴细胞的结构和功能,使抗体生成减少,抑制干扰素的形成和活性3。本组11例使用糖皮质激素,使真菌感染容易发生。4、ICU患者基础疾病重,年龄大,住院时间长,均为真菌感染易感因素。ICU患者因基础疾病严重,且多伴有多种因素感染,并发真菌感染后症状不典型,易隐匿于原发病及其他细菌感染中,不易被发现。临床缺乏特异性,诊断难度大。二、临床特点针对下列表现应警惕真菌感染可能1、广谱抗生素治疗无效的发热。2、X线不能解释的团块状阴影或片状影。3、对原发病的诊治过程中新出现的呼吸系统症状、体征。4、影像学检查提示有肺部病变,在抗生素治疗过程中病情恶化。5、与基础疾病无关的出血,如尿道、呼吸道、消化道出血。6、患者的痰液呈白色胶冻状,可拉成丝,尿中出现絮状沉淀。7、在口咽部黏膜形成的白色菌斑。以上情况应及时留取标本检查,以早期发现真菌感染。三、真菌感染的防治本次ICU病区的调查,深部真菌感染仍以白念珠菌为多见,其次为热带念株菌和光滑念珠菌,与国内报道基本一致4。除了危重患者自身的因素,医生的临床操作,ICU的环境也是造成医院真菌感染的重要原因之一。真菌在温暖、潮湿、不通风的坏境中能迅速繁殖;且空调排出的空气中就有大39临床肺科杂志2010年1月第15卷第1期量曲霉菌孢子;还有医护人员在进行诊疗操作时经手造成的交叉感染也是不容忽视的因素。深部真菌感染的预防重于治疗,对于老年体弱、病情危重且在ICU内留置时间长的患者,积极治疗基础疾病,严格掌握抗菌药物、糖皮质激素的适应症,尽量减少侵袭性操作,做好口腔护理,加强无菌技术操作。同时加强医护人员的手和医疗器件的消毒,减少交叉传播。大量资料也表明5,深部真菌感染的疗效及转归很大程度上取决于早期治疗。本组患者中38例使用氟康唑,12例使用两性霉素B,2例使用伏立康唑。氟康唑对白色念珠菌和热带念珠菌有肯定疗效,但对光滑、克柔念珠菌及曲霉菌等基本无效,两性霉素B抗菌谱广,但副作用大,主要对肝肾功能的损害,而两性霉素B脂质体已在临床应用,其毒性小。其近年来发现大蒜素、丁香、黄连、黄柏等中草药亦具有抗真菌作用6。随着分子生物学技术的不断发展,随着新型抗真菌药的不断出现,各种检测手段的不断提高,为临床治疗提供了新的道路和前景。许多资料表明联合应用某些抗真菌药,高效低廉,其安全性也让人满意。参考文献1中华人民共和国卫生部医院感染诊断标准试行中华医学杂志,2001,8153143202牛富华侵袭性真菌感染临床诊断方法的评价临床肺科杂志,2006,1133463藤维亚,狄蕙芝深部真菌感染研究进展中国医院感染杂志,1999,91964徐劲松肺部真菌感染的特征和危险因素分析临床肺科杂志,2006,1144425费广,何源沁医院内下呼吸道真菌感染临床特点分析诊断学理论与实践,2003,2143466钟南山,叶枫深部真菌感染新的挑战与展望中华结核和呼吸杂志,2006,295289290收稿日期20090506联合吸入激素与长效Β2激动剂治疗慢性阻塞性肺病稳定期的临床观察褚玉霞崔文德李维维COPD是一种发生在大气道和小气道的炎症性气道疾病,气流阻塞呈进行发展,部分可逆。皮质激素是一种具有多种机制的抗炎药物,长效Β2激动剂是一种起效快维持时间长的支气管扩张剂,近年研究表明对于支气管哮喘和CODP急性发作期治疗有很好的疗效,但仍缺乏对COPD稳定期的治疗观察。本项研究比较联合吸入福莫特罗和布地奈德与一般常规治疗对于稳定期COPD的临床疗效。资料与方法一、选择2006年6月~2008年2月在我院住院病情稳定后患者,均符合2002年慢性阻塞性肺疾病诊治指南。并具备①年龄50~65岁;②FEV1/FVC70,FEV130~70预计值,气道舒张试验FEV1改善12绝对值150ML。所有患者停用激素治疗后进入观察期2周,病情仍相对稳定者入组,在以后的研究阶段可根据病情变化给予吸氧、短效Β2激动剂、口服茶碱等治疗,合并感染时可应用抗感染药物。治疗组在此基础上吸入信必可1吸福莫特罗干粉剂415ΜG/布地奈德干粉剂160ΜG,阿斯利康公司生产。二、观察内容与方法记录患者过去1年COPD急性发作次数、天数,日常用药及因急性发作用药情况,住院情况;评价患者目前生活质量、呼吸困难评分1,肺功能检测;观察患者目前6MIN行走距离62MWT。治疗后3月、6月、1年时对上述指标再次评价。若在观察点患者急性发作期,待病情稳定后重新评价,并记录1年来患者急性发作情况及因急性发作用药住院等情况。COPD急性发作的判断2主要症状呼吸困难、痰量增作者单位256651山东滨州,滨州市滨城区结核病防治所加、脓性痰。次要症状喘鸣、咽痛、咳嗽、感冒等症状。出现2种症状以上并至少有1种主要症状为急性发作,从患者感觉症状加重到症状明显减轻或恢复到发作前水平的时间为COPD急性发作时间。2次加重间隔时间小于1周为一次急性发作。三、统计学处理记录各项数据计量资料组间均数比较的T检验,记数资料Χ2检验对比治疗前后差别,P0105为有统计学差别。结果一、患者入组时一般情况COPD患者因急性发作住院患者,病情稳定后进入观察期,62例随机分为治疗组、对照组。治疗组32例患者,其中男20例,女12例,年龄641251448~75岁,26人吸烟史,吸烟指数360110年支,其中16人戒烟半年以上,另10人仍然吸烟,病程1615814年。对照组30例,其中男20例,女10例,年龄621361349~81岁,22人吸烟史,吸烟指数34090年支,其中10人戒烟半年以上,另12人仍然吸烟,病程1716715年。一般情况组间比差异不显著P0105。治疗组因药物费用及各种原因有5例退出试验,对照组4人治疗退出实验,2例死亡,入组时各组患者基本情况组间比无显著差异。二、治疗前后1年内患者急性发作情况回顾研究前1年内急性发作次数、天数及用药时间等组间比较无显著差异,治疗后1年内急性发作次数、天数等明显减少,组间比较差异显著,具体见表1。49临床肺科杂志2010年1月第15卷第1期

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