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NCCN 成人癌性疼痛控制指南解读.pdf

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NCCN 成人癌性疼痛控制指南解读.pdf

临床研究84中国医药指南2010年5月第8卷第13期GuideofChinaMedicine,May2010,Vol.8,No.13NCCN成人癌性疼痛控制指南解读车薛华梁伟民【摘要】通读2009版NCCN成人癌痛临床实践指南可以发现同旧版指南相比,其内容更为全面和细化。不仅提供了处理癌性疼痛的基本决策思路,也详尽地列举了具体药物处方的基本原则。在强调全面评估患者的重要性的同时,更为重视对治疗引发的不良反应的预防以及对综合治疗的关注。从总体上而言,该指南可为临床医师处理癌症疼痛提供良好的指引。【关键词】癌痛药物治疗指南中图分类号R730.5文献标识码B文章编号16718194(2010)13008402复旦大学附属华山医院麻醉科(200040)通讯作者美国国立综合癌症治疗网(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)近期公布了2009年成人癌症疼痛治疗指南,下文将对该指南做一简要的解读。1结构与框架整部指南包含4个部分。1.1更新汇总汇总了同上一部指南(2008年)的差别。1.2决策原则以pain1~pain5五小部分中的多个决策树的形式清晰地列举了当临床医师面对一位癌痛患者时的基本决策思路和一般处理原则。这5小部分分别为一般性筛查和评估对以往未服用过阿片药物的患者的处理流程对中重度疼痛及疼痛加剧患者的处理对疼痛的进一步治疗治疗和后续治疗。1.3具体的疼痛处置原则列举了对成人癌性疼痛患者进行治疗中可能面临的具体问题的处理方案和细节,包括13个部分,用PAINA~PAINM的形式命名,分别阐述了疼痛的评估(包括疼痛强度、诊断或治疗性操作相关的疼痛和焦虑、疼痛综合评估)阿片类药物的使用原则、处方、滴定和维持阿片类药物的副反应的处理非阿片类药物的使用(包括NSAID类药物和对乙酰氨基酚的处方及一些用于神经病理性疼痛的药物)非药物干预心理支持患者及其家属的宣教等方面的内容。值得一提的是,在指南的决策原则和具体处理原则之间相互索引,方便了读者快速的查找到适合自己的患者的方案。1.4讨论和参考文献在讨论部分对指南中的一些原则作出适当的展开和解释,通过讨论部分将指南同循症依据联系起来,为指南提供了支持。2指南试图传达的理念同观点2.1同WHO癌痛治疗原则的异同世界卫生组织于1986年制定了癌症疼痛治疗原则,该原则于1990年开始在我国推广,已经成为被广泛接受的原则,是癌痛治疗的良好教育工具。NCCN成人癌痛指南基本沿袭了上述原则,但内容更细化,更适合临床实践,其同三阶梯原则的差别见表1。2.2基于诊断的治疗疼痛本身为症状诊断,但对于疼痛的诊断终点为病因诊断和病理生理学诊断。疼痛的病因诊断包括肿瘤本身引起的疼痛、肿瘤治疗引发的疼痛以及非肿瘤因素导致的疼痛。疼痛的病理生理学诊断又分为伤害性疼痛和病理生理性疼痛。对于疼痛的治疗策略的制定同其病理生理学分类尤为相关。伤害性疼痛由躯体或内脏结构受损继而兴奋伤害感受器而引发,进而又可分为躯体伤害性疼痛和内脏伤害性疼痛。躯体伤害性疼痛常因外科手术操作或肿瘤骨转移引起,表现为锐痛、搏动性疼痛,其定位常较明确。内脏伤害性疼痛常由肿瘤导致的周围脏器的浸润或空腔脏器的扩张引起,表现为钝痛或绞痛。神经病理性疼痛是由于中枢或外周神经结构收到损害,其特征性表现为烧灼样或刀割样痛。指南指出伤害性疼痛临床上应首选采用阿片类药物控制。而对于神经病理性疼痛,抗抑郁药和抗癫痫药物因作为一线用药。2.3评估的重要性和基于评估的处理尽管疼痛的最终诊断目标是病因和病理生理学诊断,但正如其定义描述的那样,它是一种与组织损伤或潜在的损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验。我们同样需强调其主观性,因此对于疼痛以及罹患疼痛的患者的全面评估对于其治疗的效果尤为重要。在本部指南中反复强调对癌性疼痛患者的评估和再评估的重要性。不仅如此,指南还提供了详尽的评估流程和方法。从时间先后上而言,评估可分为初筛和后续的综合评估,二者的目的和内容有所差异。初步筛查旨在发现所有伴有疼痛的肿瘤患者,其评价内容较为简单(疼痛强度和性质)。后续的综合评估则相对更全面,其目标指向诊断和治疗。其内容不仅包括疼痛的强度、部位、特征、影响因素,发作而和加重的时间以及对以往治疗的反应等,还涵盖了心理以及患者家庭、文化背景甚至宗教等因素。指南还建议采用数字分级法对疼痛导致患者的活动能力、情绪、工作和社交能力以及睡眠的干扰做出量化的评估,并指出了再评估的必要性且对再评估的时间做了规定。对于疼痛强度不同的患者,再评估的紧迫性有所不同,如对于严重疼痛的患者(NRS7~10分)应在24h内对其疼痛控制情况再次评估,而对于中度(NRS4~6分)和轻度疼痛(NRS3分以下)的患者,这一时间点则分别为24~48h和下次随访时。总而言之,通过评估和再评估,临床医师的目标是试图达成患者的镇痛效果和不良反应之间的相对平衡。2.4综合治疗的观念虽然药物治疗是处理癌症疼痛的主要手段,指南同样肯定非药物治疗的价值。事实上,要达成疼痛的良好控制往往需要采用多种方法并有赖于患者及其家属、肿瘤科、麻醉科、康复科及其他科室的通力配合。指南尤其强调了对患者及其家庭的教育的重要性。通过宣教,可以消除患者对使用阿片类药物会导致成瘾的顾虑纠正患者认为口服用药效果不佳的偏见增加患者及其家属的信心(如告知患者如果药物不能良好地控制疼痛,还可以采用其他的手段)增加患者的依从性。就非药物治疗手段而言,指南列举了三大类措施物理临床研究85中国医药指南2010年5月第8卷第13期GuideofChinaMedicine,May2010,Vol.8,No.13模式(包括理疗、热疗、按摩、经皮电刺激、支具固定等)认知模式(包括注意力分散疗法、放松疗法、认知行为训练等)介入模式(包括外周神经阻滞、椎管内用药、神经毁损、脊髓电刺激等)。3药物治疗原则指南涉及的药物包括阿片类药物、NSAIDs类药物、抗癫痫药、抗抑郁药及用来处理阿片类药物不良反应的一系列药物。阿片类药物是处置癌症疼痛的主要药物,指南对其使用做了详尽的规定。3.1阿片类药物的处方、剂量调整和维持对于初诊的疼痛患者的处理原则是在第一个24h内应致力于迅速控制疼痛,因此剂量调整的幅度可以较大。一旦疼痛得到初步控制,药物剂量的增加或减少应根据前24h的用药量按比例调整。调整的幅度(一般介于25~50)应参考疼痛的严重程度。当疼痛控制和阿片类药物用量趋于稳定,用药选择以缓释制剂为主,但仍应备有短效表1WHO癌痛治疗原则同NCCN成人癌痛指南的异同WHO癌痛治疗原则NCCN成人癌痛指南1.按阶梯给药对轻度疼痛选择NSAIDs类药物对中度疼痛选择弱阿片类药物对于重度疼痛选择强阿片类药物1.对于轻度疼痛的患者,除了推荐使用NSAIDs类药物外,也可使用短效阿片类药物2.按时给药,按药物的有效作用时间定时给药,在此基础上有疼痛出现或加重可临时追加2.对于初诊的癌痛患者强调先给予短效阿片类药物控制疼痛,此后经再评估疼痛明显缓解,且患者达到舒适和功能不受限才确立有效剂量并考虑改为缓释制剂。3.个体化给药和尽量口服给药3.芬太尼透皮贴剂同样可成为维持治疗的选择药物,以控制疼痛的急性加重、爆发痛以及活动引发的疼痛,其剂量一般为24h总量的10~20。3.2不同药物之间,不同给药途径之间的转换当使用一种阿片类药物不能良好控制疼痛或出现明显的不良反应时,指南允许换用另一种药物。在换药时,应遵循等效的原则。此外,指南同样提供了从口服阿片类药物转换为芬太尼贴剂的方法。值得一提的是,尽管芬太尼贴剂可以提供72h的镇痛效果,它并不适用于剂量需要经常调整的癌痛患者,而且,在使用芬太尼贴剂的最初的8~24h内或疼痛加重时,也常需要口服短效阿片类药物作为补充。3.3阿片类药物不良反应的处理在处方阿片类药物治疗患者的疼痛时,应权衡镇痛效果和其造成的不良反应两者的利弊。指南提供了处理阿片类药物的不良反应(包括便秘、恶心呕吐、瘙痒、谵妄、镇静、呼吸抑制以及认知运动功能障碍)的方法和处理步骤。处理阿片类药物的不良反应的总体原则如下加强非阿片类药物的使用和非药物治疗的手段来降低不良反应的发生率当不良反应的症状持续并发展时,可考虑换用另一种阿片类药物当患者出现不良反应时,应注重对患者的全身状况的评估,而不应将其原因武断地归咎于阿片类药物的使用对于一些不良反应(如便秘和恶心呕吐),主张在处方阿片类药物的同时处方一些治疗上述不良反应的药物以预防其发生。4小结总而言之,NCCN的本部指南既提供了符合逻辑的方案和严密的决策框架,同时也不乏延展性和外推性,以适合疼痛这一特殊的症状诊断。临床医师既能根据其做出迅速地针对疼痛的处置,也能从中找到一些替代方案,以便为具体的疼痛患者提供有益于他(她)的方案。原发性高血压患者血尿酸和血脂变化的临床观察李少玉【摘要】目的探讨原发性高血压患者血尿酸和血脂变化情况。方法采用回顾性分析的方法,分析潮州市潮安县庵埠华侨医院收治的120例原发性高血压患者和90例健康体检患者的血尿酸和血脂变化情况。结果原发性高血压组患者的UA、TC、TG、LDLC均明显高于对照组,P0.05,具有可比性。1.2仪器与方法1.2.1仪器深圳产迈瑞MS400全自动生化仪。

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