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ICU 重型颅脑外伤出现肺部感染80 例临床观察.pdf

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ICU 重型颅脑外伤出现肺部感染80 例临床观察.pdf

临床研究1112011年1月第9卷第2期中国医药指南颈动脉彩超检查用美国LOGIQ500彩超诊断仪,线阵式探头,频率7.5MHz,依次检查颈总动脉、分叉处、颈内及颈外动脉颅外段,测量颈总动脉分叉处下方2cm处、分叉处、颈内动脉起始段1cm处后壁中内膜厚度(IMT),并观察有无斑块,注意斑块的大小及性质。正常颈动脉内膜光滑,IMT>1.0mm,分叉处>1.2mm,>1.2mm表示斑块形成同时检测血流速度及频谱指数。TCD检查采用德力凯经颅多普勒超声检查仪,探头频率为2MHz,经枕窗检查基底动脉、椎动脉,经颞窗检查大脑中动脉(MCA)、大脑前动脉(ACA)、大脑后动脉(PCA)、颈内动脉终末段(ICA),经腿窗检测眼动脉、颈内动脉虹吸部频谱信号。将频谱形态变纯,RI增高等作为脑动脉硬化的判断标准,同时观察血流速度,将血流速度增高(峰值流速>120cm/s)、涡流、湍流及乐性杂音出现等作为脑动脉狭窄的判定标准1。2结果208例颈动脉检查发现颈动脉硬化伴斑块形成167例,发生率80.3,其中136例为多发性斑块,发生部位颈总动脉分叉处98例,颈内动脉起始处55例,其次为颈总动脉、颈外动脉。共检出脑动脉狭窄>5016例,占7.7。TCD检查脑动脉硬化伴流速增高92例,脑动脉硬化伴流速降低67例。3讨论脑梗死是指局部脑组织,包括神经细胞、胶质细胞和血管由于血液供应缺乏而发生的坏死。引起脑梗死的根本原因是,供应脑部血液的颅内或颅外动脉中发生闭塞性疾病而未能得到及时、充分的侧支循环,使局部脑组织的代谢需要与可能得到的血供之间发生超过一定限度供不应求现象所致2。国内外大量研究表明,动脉粥样硬化是脑梗死的最常见病因,而动脉硬化是一种在多种危险因素作用下缓慢发展的疾病,并且多为全身性血管改变,颈动脉斑块形成是动脉硬化的显著特征。斑块形成的原因主要是由于该处血流速度缓慢,涡流的产生,致使内膜受损,脂质沉积,进而促使斑块形成。本组病例斑块好发部位位于颈总动脉分叉处及颈内动脉起始处,与其他报道一致3。全部病例中检出脑动脉狭窄16例,这说明,颈动脉狭窄、闭塞引起颅内动脉低灌注不是导致脑梗死的主要因素,而不稳定的斑块易脱落出血,是脑梗死栓子的主要来源之一4。动脉粥样硬化主要累及全身大中动脉血管内膜和中层,发展过程早期内膜中层的增厚,继而逐渐斑块形成,颈动脉是人体最接近体表的大动脉血管,高频超声能清晰显示其血管壁情况,测量内膜–中膜厚度,评价动脉硬化的发病情况,有研究表明颈动脉IMT增厚是动脉粥样硬化早期改变5。因此,颈动脉彩超检查作为一种简单易行且较准确性检查在脑梗死的诊治过程中有很重要临床价值。TCD是一种无创作性检测颅内大动脉血流动力学的诊断技术。通过检测颅内动脉的血流方向、速度、频谱形态、音频特点等能够较准确地反映脑动脉弹性及有无痉挛、狭窄、缺血等病理状态6。TCD可反映颅内动脉的血流动力学改变,有无测支循环建立,有很重要的临床价值。颈动脉彩超与TCD联合检测,既能提供颅外血管的形态学改变及血流动力学改变,还能对颅内动脉血流情况进行评估,不仅提高了脑梗死的诊断准确率,同时也为临床选择治疗方案提供可靠的影像学与血流动力学依据,值得临床推广。参考文献1华扬.实用颈动脉与颅脑血管超声诊断学M.北京科学出版社,200259202.2史玉泉.实用神经病学M.2版.上海上海科学技术出版社,1995634.3钱建林,宣丽敏,周卫华.彩色多普勒超声对脑梗死患者颈动脉粥样硬化斑块特点的观察J.中国超声诊断杂志,2006,7142.4孙小妹,方亚平,费名红.彩超检测颈动脉粥样硬化与脑梗死的关系J.中国现代医药杂志,2006,8435.5许竹梅,赵永平,范平.超声测量颈动脉内膜中层厚度与颈动脉斑块的关系J.中国动脉硬化杂志,2000,82168.6焦明德.实用经颅多普勒检测与临床M.上海复旦大学出版社,上海医科大学出版社,20017475.ICU重型颅脑外伤出现肺部感染80例临床观察叶锦威(广州市白云区第一人民医院,广东广州510410)【摘要】目的了解ICU重型颅脑外伤出现肺部感染的临床情况,观察ICU重型颅脑外伤引发肺部感染的临床表现。方法对80例ICU重型颅脑外伤出现肺部感染的患者的临床诊治资料进行回顾性分析。结果ICU重型颅脑外伤出现肺部感染的发生率高,其与通气时间,革兰阴性杆菌感染和抗生素耐药有关。其中,其中革兰阴性菌73株,占72.3,革兰阳性菌23例,占22.8,真菌5株,占4.9。其对亚胺培南和万古霉素的敏感率最高,经过治疗,所有病例均完全缓解。结论ICU重型颅脑外伤出现肺部感染的致病菌以革兰阴性菌为主,且多重耐药严重,合理控制抗生素使用刻不容缓。【关键词】ICU重型颅脑外伤肺部感染革兰阴性菌亚胺培南中图分类号R651.15文献标识码B文章编号16718194(2011)02011103颅脑损伤(headinjury)暴力作用于头颅引起的损伤。包括头部软组织损伤、颅骨骨折和脑损伤。由于患者病情危重,气管切开是解决其呼吸道阻塞,迅速改善通气功能的重要措施。但气管切开后气管直接与外界相通,易使细菌直接侵入,导致患者免疫力下降及各种并发症的发生。如果护理不当,常可引起肺部感染、出血以及窒息等危及生命的并发症,直接影响抢救成功率与预后1。肺部感染是脑外伤患者气管切开后常见而又严重的并发症,是诱发多种器官功能衰竭和死亡的重要危险因素之一。本文对80例ICU重型颅脑外出现肺部感染的患者的临床诊治资料进行了回顾性分析,探讨了其临床情况及导致的原因,具体报道如下。1资料与方法1.1一般资料112临床研究January2011,Vol.9,No.2GuideofChinaMedicine本人收集了广州市白云区第一人民医院自2004年7月1日至今收治的ICU重型颅脑外伤出现肺部感染的患者80例。其中男48例,女32例。年龄2167岁,平均年龄42.3±2.3岁。入院时格拉斯哥昏迷分度表(GCS)在8分以下硬脑膜下血肿18例,硬脑膜外血肿32例,脑内血肿23例,脑挫裂伤7例行开颅手术37例,气管切开术43例。出现肺部感染的时间为311d,平均7d。主要临床表现发热,体温达39.5℃以上,双肺可闻及干湿性音,血常规检查中白细胞计数12000/mm3以上,胸片示肺部炎性病变。致伤原因车祸47例,高处坠落22例,摔伤8例,其它原因致伤者3例。1.2方法检测方法对患者使用无菌痰液采集器经人工气道,或者是纤支镜下取下呼吸道的分泌物,置于无菌容器中送检培养。然后使用微生物鉴定系统进行细菌鉴定,同时使用KB法2进行药敏试验。按质控标准菌株进行比对,检测操作标准严格执行卫生部关于抗菌药物细菌耐药性检测的相关的规定标准。治疗方法所有均进行脱水,止血,抗感染及使用激素抗炎处理等,保持呼吸道畅通,进行胃肠营养支持,持续低流量给氧4,服用改善微循环药物等药物治疗以及相应的对症处理等。感染治疗方法①使用亚胺培南或万古霉素进行静脉滴注200mL/次,每12h1次。②经气管切开导管进行亚胺培南或万古霉素给药每次1ml,每天6次3。2结果80例ICU重型颅脑外伤出现肺部感染的患者中,其发病率与机械通气时间的关系密切,说明通气时间越长,肺部感染的感染率就越高。肺部感染的病原菌构成见表1,共分离出病原菌101株,其中革兰阴性菌73株,占72.3,革兰阳性菌23例,占22.8,真菌5株,占4.9。单一致病菌感染患者71例,占88.8,混合感染患者9例,占11.2。表1肺部感染的病原菌构成表病原菌株数(构成比)革兰阴性菌73(72.3)铜绿假单胞菌41(40.6)鲍曼不动杆菌11(10.9)肺炎克雷伯杆菌10(10.0)嗜麦芽窄食单胞菌4(4.0)大肠埃希菌3(3.0)阴沟肠杆菌4(4.0)革兰阳性菌23(22.8)金黄色葡萄球菌14(13.9)溶血葡萄球菌6(5.9)屎肠球菌3(3.0)真菌5(4.9)总计101(100)药敏试验结果为革兰阳性菌对耐金黄色葡萄球菌的检出率比较高,其对万古霉素比较敏感,革兰阴性菌的耐药性不尽相同,药敏试验结果见表2。而且抗生素的应用与肺部感染存在极大关系,应用抗生素或应用2种以上抗生素的感染率显著偏高。经过治疗,48例于用药后2d体温开始下降,22例于用药后3d体温开始下降,10例用药后5d后无明显效果而改用其他抗菌药。所有80例ICU重型颅脑外伤出现肺部感染的患者中,用药511d体温恢复正常,血常规正常,胸片报告肺部炎性病变在消退,没有出现死亡病例。所有80例患者均未发现肾功能损害及其他与亚胺培南或万古霉素有关的不良反应,亦未发现使颅脑损伤加重的临床表现。3讨论ICU重型颅脑外伤出现肺部感染是机械通气治疗中比较常见的并发症,病死率一般高达503。因为在机械通气时,气流绕过大部分上呼吸道,直接进入气管,加上机械通气使呼吸道的水分蒸发增加。如果湿化不足,呼吸道黏膜干燥,纤毛运动减弱,使分泌物黏稠或形成痰栓、痰痂,不易排出或堵塞气道。呼吸道引流不通畅,肺的防御功能降低,均易发生肺部感染。因此进行通气预防是非常重要的,具体措施为①观察痰液的量、颜色、气味、性状(稀薄、有无痰痂等)和黏稠度及口腔内有无菌斑形成②加强气道湿化是预防VAP发生的主要措施之一,其效果受湿化液种类、数量、间隔时间等影响4,使用20mL生理盐水α糜蛋白酶1支(4000U),23mL/2h由气道内直接注入。如呼吸道干燥、痰液黏稠者酌情增加每次注入液量,并缩短间隔时间③正确使用一次性吸痰管进行吸引分泌物。为提高分泌物吸引效率,导管应在负压关闭前提下尽可能深地插入气管与支气管内,然后再打开负压,并将导管缓慢、旋转地提出。对不能耐受缺氧的患者,吸引前后分别将吸入氧浓度(FiO2)调至100根据具体情况控制一次吸引时间一般≤15s5,并避免连续多次吸引而增加损伤与感染的概率④正确操作气囊充盈与放气,尤其是放气前应充分吸引,以避免咽喉部分泌物在气囊后误入气道,造成窒息或感染加重。肺部感染发生原因可能与以下几个方面有关①患者伤势重,身体状况差。②广谱抗生素的广泛使用。③昏迷患者发生误吸。④不适当的呼吸道护理。⑤气管切开后,空气直接进入下呼吸道,失去了上呼吸道的保护作用。脑外伤患者中枢神经系统受损后,颅内压增高,易引起神经源性肺水肿,导致肺淤血,其将直接导致患者出现呼吸衰竭,全身缺氧,从而容易并发肺部感染。患者气管切开后,气道成了开放伤口,外界空气直接吸入气道进入肺内,气道粘膜容易干燥,易发生肺部感染各种侵入性操作及治疗也增加了感染的机会。同时,由于病房空间狭小,通风不良,造成空气污染,加上危重患者聚集,陪护和探视人员的出入,很容易造成交叉感染。肺部感染一旦发生,对原病情十分不利,因此能有效地控制肺部感染,是提高重症脑外伤抢救成功率的一个重要措施。亚胺培南或万古霉素对本文研究的患者肺部感染致病菌均敏感,这就为我们使用亚胺培南或万古霉素提供了有力证据。根据本文观察中未发现明显毒副作用,说明使用亚胺培南或万古霉素,价格便宜,用药方便,不需护士配药,气管内给药也十分方便,值得推广。同时严格执行消毒隔离及无菌操作规程,防止交叉感染,阻断胃咽下呼吸道逆行感染途径,控制胃内容物反流,加强机体免疫防御功能,合理使用抗生素也是防治呼吸机相关性肺炎的重要措施。参考文献1曾宪忠,付谦,罗彦等.ICU重度颅脑损伤患者肺部感染临床特征分析J.医学临床研究,2010,275800801.表2肺部感染革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药率抗菌药物铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌大肠埃希菌ESBLs()/ESBLs()肺炎克雷伯杆菌ESBLs()/ESBLs()丁胺卡那霉素13.129.813.7/2.08.8/2.3庆大霉素33.438.358.5/41.142.9/9.9哌拉西林22.044.7100/71.2100/53.2他唑巴坦19.59.6/3.915.0/2.8头孢他定26.736.335.7/1.648.6/0.6头孢哌酮7.53.10.4/00/0氨曲南41.768.970.2/2.069.5/2.2亚胺培南18.06.90/00/0左氧氟沙星28.931.569.3/37.423.0/7.7临床研究1132011年1月第9卷第2期中国医药指南2赵继英.ICU气管切开患者肺部感染的控制J河南大学学报,2009,2816.3钱吉琴,郭新瑛.ICU重型颅脑外伤并发肺部感染临床分析与对策J.医学理论与实践,2006,197783784.4刘珊珊,苏春娴,王轶等.ICU重症颅脑外伤肺部感染的临床分析及处理策略J.医学信息,2010,236121.5陈海为,张杰芹,苏宁等.膨肺治疗应用于重型颅脑损伤患者的护理体会J.齐齐哈尔医学院学报,2010,311728332834.泮托拉唑和奥美拉唑治疗消化性溃疡临床效果差异魏简汇(河南省南阳市中心医院西药科,河南南阳473000)【摘要】目的探讨泮托拉唑和奥美拉唑治疗消化性溃疡临床效果差异。方法选择南阳市中心医院2008年4月至2010年4月消化性溃疡患者82例,将以上患者随机分为两组,观察组和对照组。观察组患者给予泮托拉唑40mg,1次/d,早晨前服用对照组患者给予奥美拉唑20mg,1次/d,早餐前服用。两组患者疗程均为4周。观察两组患者临床症状的改善情况,主要包括上腹疼痛、灼烧感、嗳气、恶心等症状记录两组患者腹痛消失时间。结果两组患者疼痛消失时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)观察组总有效率与对照组总有效率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论泮托拉唑和奥美拉唑治疗消化性溃疡均能获得良好临床效果,但是泮托拉唑不影响肝药酶,不影响其他药物代谢,更适合肝肾功能障碍患者。【关键词】消化性溃疡奥美拉唑泮托拉唑中图分类号R573.1文献标识码B文章编号16718194(2011)02011302消化性溃疡属于消化性系统疾病中常见疾病,具有长期性、反复性、周期性等临床特点。本文观察奥美拉唑和泮托拉唑治疗消化性溃疡的效果差异,现报道如下。1资料与方法1.1一般资料选择南阳市中心医院2008年4月至2010年4月消化性溃疡患者82例,以上患者诊断均经过电子胃镜检查和病理组织学证实。同时排除其他原因导致的消化性溃疡患者排除癌变患者排除有穿孔、出血、幽门梗阻患者排除复合性溃疡患者排除对试验药物过敏患者。以上患者均同意参加本试验。将以上患者随机分为两组,观察组和对照组。其中观察组41例,男23例,女18例年龄为28~72岁,平均年龄为(42.3±10.1)岁其中胃溃疡患者19例,消化性溃疡患者22例。对照组患者41例,男24例,女17例年龄为29~73岁,平均年龄为(41.8±9.2)岁其中胃溃疡患者20例,消化性溃疡患者21例。两组患者性别、年龄溃疡类型等方面比较,差异无统计学意义,具有可比性。1.2方法观察组患者给予泮托拉唑40mg,1次/d,早晨前服用对照组患者给予奥美拉唑20mg,1次/d,早餐前服用。两组患者疗程均为4周。1.3观察指标观察两组患者临床症状的改善情况,主要包括上腹疼痛、灼烧感、嗳气、恶心等症状记录两组患者腹痛消失时间。1.4临床疗效评定标准治疗后根据内镜检查结果评定患者临床效果。患者溃疡症状和炎症消失,为愈合患者溃疡消失,但溃疡周围仍有炎症存在,为显效溃疡面积比治疗前缩小50以上,为有效患者溃疡面积缩小<50,为无效。1.5统计学处理采用统计学软件SPSS14.0对两组患者所得数据进行统计学分析,均数比较采用t检验,率的比较采用卡方检验,P<0.05,显示差异有统计意义。2结果2.1两组患者腹痛消失时间对照组患者疼痛平均消失时间为(3.9±1.5)d观察组患者疼痛消失时间为(3.5±1.3)d,两组患者疼痛消失时间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。2.2两组患者临床效果比较观察组总有效率与对照组总有效率比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表2。表2两组患者临床效果比较组别n痊愈显效有效无效总有效率对照组413054295.1观察组413253197.53讨论消化性溃疡属于常见的消化系统疾病。此病的发病原因和发病机制尚不明确。但研究表明,与胃酸分泌过多、幽门螺旋杆菌感染等因素有关系。其中胃酸分泌过多、幽门螺旋杆菌感染和胃粘膜的保护作用减弱是导致发生消化性溃疡的主要环节。所以在临床治疗中,抑制胃酸分泌是治疗消化性溃疡的主要方面,能够显著改善消化性溃疡患者临床症状,提高患者预后1,2。奥美拉唑和泮托拉唑均属于质子泵抑制剂,能够与胃壁细胞分泌膜上的氢钾ATP酶发生不可逆结合,抑制胃酸分泌的最后过程,其抑制胃酸分泌效果优于H2受体拮抗剂。因为能够阻止胃酸分泌的最后通道,所以能够抑制基础胃酸分泌,还能够抑制组胺、胃泌素等引起的胃酸过度分泌35。在本文中,观察组腹痛消失时间和对照组腹痛消失时间比较,没有显著差异观察组总有效率与对照作比较差异没有统计学意义,说明奥美拉唑和泮托拉唑治疗消化性溃疡均能获得良好临床治疗效果。但是泮托拉唑与奥美拉唑相比,前者不影响肝细胞色素P450酶,当泮托拉唑与其他药物合用时,不影响其他药物代谢,所以泮托拉唑适合肝肾功能不全和老年患者,此类患者应用泮托拉唑时不需要调整用药

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