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阿霉素神经干注射结合病变骨腔外科处理治疗原发性三叉神经痛的临床观察.pdf

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阿霉素神经干注射结合病变骨腔外科处理治疗原发性三叉神经痛的临床观察.pdf

30EL腔颌面外科杂志2011年2月第21卷第1期JOURNALOFORALANDMAXILLOFACLALSURGERYV01.21NO.1FEBRUARY,2011阿霉素神经干注射结合病变骨腔外科处理治疗原发性三叉神经痛的临床观察雷荣昌,梁非照,王俊林广西医科大学第五附属医院13腔科,广西柳州545006【摘要】目的对阿霉素神经干注射结合骨腔外科处理治疗原发性I叉神经痛的临床疗效进行评估。了解其L临床应用价值。方法印例原发性J叉神经痛患者随机分为2组。治疗组以阿霉素行三叉神经十注射结合病变骨腔外科处理进行治疗,对照组口服卡马西平。对两组疼痛评分及临床疗效进行分析,并进行统计学处理,结果治疗1年后随访,治疗组29例.对照组28例,随访率90%。治疗组患者的疼痛评分为2.381.90,对照组患者的疼痛评分为4.072.00,两组数据问比较,有统计学意义“一3.28,P0.01。治疗组的总有效率为93.1%,对照组的总有效率为75.0%,治疗组优于对照组X211.99,P0.01。结论阿霉素神经十注射结合病变骨腔外科处理治疗原发性三叉神经痛疗效确切.简便易行。『关键词1阿霉素;神经干注射;外科处理;原发性三叉神经痛【中图分类号】R745.1L【文献标志码】A【文章编号】10054979201101.003004DOI10.3969/J.ISSN.10054979.2011.01.008CLINICALOBSERVATIONOFADRIAMYCINNERVETRUNKINJECTIONCOMBININGWITHSURGICALMANAGEMENTOFPATHOLOGICALBONECAVITYINTREATINGPRIMARYTRIGEMINALNEURALGIALEIRONGCHANG,LIANGFEIZHAO,WANGJUNLINDEPORTMENTOFSTOMATOLOGY,THE聊AFFILIATEDHOSPITALOFGUANGXIMEDICALUNIVERSITY,LIUZHOU545006,GUANGXIZHUANGMINORITYAUTONORNOUSREGION,CHINA【ABSTRACTOBJECTIVETOEVALUATETHECLINICALEFFECTSOFADRIAMYEINNERVETRUNKINJECTIONCOMBINEDWITHSNRGICALMANAGEMENTOFPATHOLOGICALBONECAVITYINTREATINGPRIMARYTRIGEMINALNEURALGIA.METHODS60PATIENTSWITHPRIMARYTRIGEMINALNEURALGIAWERERANDOMLYDIVIDEDINTOTWOGROUPSTHETREATMENTGROUPANDCONTROLGROUP.THEPATIENTSINTREATMENTGROUPACCEPTEDADRIAMYEINNERVETRUNKINJECTIONCOMBINEDWITHSURGICALMANAGEMENTOFPATHOLOGICALBONECAVITY.THEPATIENTSINCONTROLGROUPWERETREATEDWITHCARBAMAZEPINE.1YEARAFTERTREATMENT,THEPATIENTSWEREFOLLOWEDUP.THEPAINSCOREANDCLINICALEFFICACYWERECOMPAREDANDANALYZEDSTATISTICALLYBETWEENTHETWOGROUPS.RESULTS29PEOPLEWELEFOLLOWEDUPINTHETREATMENTGROUP;28PEOPLEWEREFOLLOWEDUPINTHECONTROLGROUP.THERATEOFFOLLOWUPWASMORETHAN90%.THEPAINSCOREOFPATIENTSINTREATMENTGROUPWAS2.381.90,AND4.072.00INTHECONTROLGROUP.THEREWASSIGNIFICANTDIFFERENCEBETWEENTWOGROUPST3.28,P0.01.THETOTALEFFECTIVERATEINTREATMENTGROUPWAG93.10%,75%INTHECONTROLGROUP.THEREWASSIGNIFICANTDIFFERENCEBETWEENTHETWOGROUPS0DL1.99,P0.01.CONCLUSIONADRIAMYCINNERVE.TRUNKINJECTIONCOMBINEDWITHSURGICALMANAGEMENTOFPATHOLOGICALBONECAVITYISASIMPLEANDEFFECTIVETHERAPEUTICMETHODINTREATMENTOFPRIMARYTRIGEMINALNEURALGIA.【KEYWORDS】ADRIAMYCIN;NERVETRUNKINJECTION;PATHOLOGICALBONECAVITY;PRIMARYTRIGEMINALNEURALGIA原发性三叉神经痛一MARYTRIGEMINALNEURALGIA,PAN是一种好发于中老年人的常见病,表现为面部某一区域内出现阵发性的电击样疼痛,严重影响患收稿日期基金项目作者简介通信作者2010.1006柳州市科技局资助项目2008031426雷荣昌1967.。男,湖南沅江人,副主任医师,博士雷荣昌.副主任医师.E.MAILLEROCHTOM.COM者的生活。其病因和发病机制尚不明确。在临床工作中.三叉神经痛的治疗方法多种多样,但疗效参差不齐。为寻找一种安全、有效、操作简便的治疗方法.我科于20062010年采用阿霉素神经干注射结合病变骨腔外科处理治疗原发性三叉神经痛患者.并与口服卡马西平治疗的患者进行了比较。现报告如下。万方数据雷荣昌,等.阿霉素神经干注射结合病变骨腔外科处理治疗原发性鼍叉神经痛的临床观察LEIRANGCHANG.ETA1.CLINICALOBSERVATIONOFADRIAMYCINNERVETRUNKINJECTIONCOMBININGWITHSURGICALMANAGEMENTOFPATHOLOGICALBONECAVITYINTREATINGPRINLARYTRIGEMINALNEURALGIA311资料与方法1.1临床资料选取20062010年在我院口腔科就诊的三叉神经痛患者60例.所有患者均有典型的疼痛病史.临床检查可查找到“扳机点”.经诊断性封闭确定相应神经分支.并经神经内科系统检查排除继发性三叉神经痛及其他系统性疾病.临床确诊为原发性三叉神经痛。将患者按查随机表法分为2组.一组30例.为治疗组.采用阿霉素神经干注射结合病变骨腔外科处理治疗二组30例,为对照组.采用口服卡马西平片治疗。课题经过医院伦理委员会批准.患者对治疗均知情同意。1.2治疗方法1.2.1治疗组①常规术前检查.按局麻手术准备。②解剖神经1支疼痛者,在眉弓下缘做切口,解剖出眶上神经Ⅱ支疼痛者.在121内前庭沟作切口解剖出眶下神经Ⅲ支疼痛者.在下颌两前磨牙区前庭沟作切口.解剖颏神经。以上过程中均尽可能解剖出较长神经千。用生理盐水将阿霉素配成L%的质量浓度。用配有4号针头的1ML注射器吸取药液.注射方向与神经长轴平行.在直视下将药液注入近颅端神经干内,至神经干变白为止【2L。③病变骨腔外科处理13一I根据“扳机点”及X线片确定骨腔所在区.在骨腔对应的黏膜上作梯形或角形切口。剥离黏骨膜瓣。去除表面骨质,暴露骨腔.用刮匙彻底刮除骨腔内的肉芽组织、骨片或牙碎片等。直至暴露健康骨面。清除病变组织后以3%过氧化氢液和生理盐水彻底冲洗。④术后常规抗感染治疗35D。1.2.2对照组121服卡马西平片.300。600MG/D.以控制疼痛为宜.连续服药30D.治疗前后检查肝肾功能。1.3疗效观察1.3.1疼痛评分于治疗前和治疗后1年时分别记录两组患者的疼痛评分。评估采用视觉模拟评分VAS法,优VAS值0~L;良VAS值2。4;可VAS值5~7差VAS值8~10。疼痛缓解率治疗前疼痛评分一治疗后疼痛评分1/治疗前疼痛评分X100%。由患者口述和医生查体.并进行“扳机点”刺激、说话、洗脸、刷牙、吃饭等动作诱发疼痛.治疗实施者不参与评价,评价者也不参与该患者的治疗。1.3.2疗效判定标准14.5L临床治愈疼痛接近或完全消失,疼痛缓解率在76%以上。显效疼痛明显减轻.VAS评分减少2个等级以上.疼痛缓解率50%~75%。有效有疼痛发作但程度减轻,VAS评分减少1个等级以上。疼痛缓解率25%.49%。无效治疗前后疼痛无明显变化,疼痛缓解率在24%以下。总有效率F临床治愈患者数显效患者数有效患者数1/完成随访的患者总数X100%.1.4统计学处理全部资料用SPSS11.0软件进行处理。计量资料用互蜘表示,采用T检验,计数资料用XZ检验,P0.05表示有统计学意义。2结果2.1两组患者年龄、性别、病变神经分支的构成情况表1表1三叉神经痛患者年龄、性别和病变神经分支情况TABLE1AGE.SEXANDPATHOLOGICALBRANCHESOFPAFIEN协INTWOGROUPST治疗组巾Ⅱ、Ⅲ支均发生病变者3人对照组中I、Ⅱ支均发生病变者1人,Ⅱ、Ⅲ支均发生病变者2人。两组的构成比之间无统计学意义尸O.05。2.2两组患者治疗前后的疼痛评分情况表2表2两组患者治疗前后的疼痛程度比较TABLE2COMPARISONOFPAINSCOREBEFOREANDAFTERTREATMENTBETWEENTWOGROUPS治疗前两组患者均为30例.其疼痛评分之间的差异无统计学意义“1.613.PO.05。治疗1年后完成随访的.治疗组29例.对照组28例,两组患者的疼痛评分之间的差异有统计学意义£一3.28,P0.OR。2.3治疗1年后两组的疗效比较治疗1年后随访治疗组29例,对照组28例,两组治疗1年后的疗效见表3。治疗组的总有效率为93.1%。对照组的总有效率为75.0%。经统计学分析.治疗组的疗效明显优于对照组X211.99,P0.01。万方数据32口腔领面外科杂志2011年2月第21卷第1期JOUR,ULOFORALANDMAXILLOFACIALSURGERYV01.21NO.1FEBRUARY,201I表3治疗1年后两组的疗效比较例}TABLE3COMPARISONOFCLINICALEMCACYOFTWOGROUPSEASE组别治愈屁效有效无效合计治疗组1575229对照组3108728总计1817139573讨论国际疼痛学会FTHEINTERNATIONALASSOCIATIONFORTHESTUDYOFPAIN。IASP将三叉神经痛定义为在单支或多支三叉神经分布区发生的阵发性短暂的电击样剧烈疼痛.持续数秒至数分钟。间歇期无症状。三叉神经痛是极其痛苦的神经病理性疼痛,可导致焦虑、抑郁。甚至自杀。三叉神经痛中以PTN居多.好发于中老年人.约80%的患者误以为牙痛,首先就诊于13腔科。PTN的发病机制尚不明确,存在诸多学说,如局部血管压迫神经、病变骨灶、神经退变等。目前较多的看法是三叉神经通路上任何部位的刺激性病变均可导致顽固性的三又神经痛。临床上对于PTN的治疗方法多种多样.包括13服药物治疗、局部药物注射、周围神经撕脱术、微血管减压术、半月神经节射频热凝术、感觉根切断术、1刀照射治疗等,各种治疗方法各有其优缺点.也存在着一系列并发症及复发问题。目前对PRRN尚无一种理想的治疗方法.但是较为公认的治疗原则是尽量采用简便、安全、有效的方法。所以在临床工作中对于门N的治疗一般先采用口服药物、药物注射等方法,如无效时再选择神经撕脱术、微血管减压术、半月神经节射频热凝术等风险较大的治疗方案1591。目前大多数FIN患者常用卡马西平镇痛。卡马西平.又称酰胺咪嗪CARBAMAZEPINUM、痛惊宁、叉癫宁等.一般口服后可取得明显的止痛效果,但药效属于“即服即效.停服即发”.无长期的止痛效果。且长期服用后效果会逐渐降低,从而为了控制疼痛而加大药量,使得药物的副作用,如共济失调、粒细胞减少等的发生几率大大增加。对照组中约80%的患者出现了不同程度的并发症,给生活带来了不便。阿霉素系蒽环类抗生素药物,其细胞毒性机制为它可嵌于DNA碱基对之间,并紧密地结合到DNA上而破坏其结构.抑制RNA合成和DNA复制,从而抑制细胞代谢.还可通过产生自由基对细胞膜的损害而起到细胞毒性作用。1987年BIGOTTE将荧光标记的阿霉素注射到鼠的颊部真皮内,术后于同侧三叉神经节内发现阿霉素荧光体.节细胞出现明显的形态变化。经进一步实验证实.阿霉素进入神经干后,通过轴浆运输被逆行传递至神经节内.选择性地破坏I叉神经节细胞。起到高位“化学阻断”作用。胡永生等IIO121报道用阿霉素神经干注射治疗三叉神经痛取得较为理想的效果。此后的研究表明.阿霉素对I叉神经细胞的作用存在剂量一效应关系。受大剂量阿霉素作用的三叉神经节细胞可导致细胞的变性和坏死。目前以1.O%质量浓度的阿霉素进行注射,疗效确切.且无明显副作用及严重并发症113L。王模堂等【3J指出在PTN的“扳机点”相应区域及以往的拔牙部位存在病变骨腔.从而提出了“骨腔病灶学说”.牙源性感染的扩散可长期迁延存在于骨内感染病灶.从而造成I叉神经周围支及神经节的损害.在炎症影响下常使神经发生脱髓鞘性变,从而引起I叉神经痛。还有人认为.神经分支所经过的骨孔因骨膜炎而发生狭窄.压迫神经可引起疼痛191。我们在老年的PTN患者中发现.颌骨内可能存在病变骨腔.表现为X线片上的密度减低影像。病理检查显示多为死骨及炎性细胞浸润。部分老年门N患者的病变骨腔不明显.但其神经管内多有不同程度的骨腔狭窄,骨密度降低,考虑为骨退行性变的表现。本研究中将阿霉素神经干注射与骨腔刮治术结合治疗FRRN.与口服卡马西平治疗进行比较.前者的总有效率达93.1%.较后者的75.0%有明显提高。一组30例患者接受综合治疗1年后.疼痛评分较治疗前明显降低.且与对照组相比。其疼痛评分较低,说明阿霉素神经干注射结合病变骨腔刮治术的疗效是可靠的。我们通过病变骨腔的处理。去除了PTN的病变诱因同时注射阿霉素,使其进入神经节破坏节细胞.以阻断因神经脱髓鞘性变引起的异常传导.打破已形成的错误信息传递通路。两者相结合.取得了较好的临床效果.本研究中.一组患者接受综合治疗,无严重的并发症发生.多数患者仅表现为神经分布区域的麻木和局部肿胀。术后第1周患者的肿胀较明显,可伴有伤121疼痛。大多数患者术后L~2周疼痛消失。笔者认为,术中应注意以下事项①行阿霉素神经干注射时。应准确配制L%质量浓度的阿霉素溶液在分离神经时要充分暴露术野,调整好光源,使术野清晰在注射时,应对神经干进行可靠固定,注射完毕后.应用大量生理盐水冲洗术区,避免药物残留。②行骨万方数据雷荣昌.等.阿霉紊神经干注射结合病变骨腔外科处理治疗原发性三叉神经痛的临床观察LEIRONGCHANG.ETA1.CLINICALOBSERVATIONOFADRIAMYCINNERVETRUNKINJECTIONCOMBININGWITHSURGICALMANAGEMENTOFPATHOLOGICALBONECAVITYINTREATINGPRIMARYTRIGEMINALNEURALGIA33腔刮治术时.应将病变区彻底刮治.直至正常骨面暴露.再以3%过氧化氢液及生理盐水反复冲洗。本研究结果表明阿霉素神经干注射结合病变骨腔刮治术治疗PTN疗效确切.可明显控制疼痛,较传统的12I服卡马西平为优.具有操作简单、疗效好、安全、并发症少等特点,为PTN患者的治疗提供了一种新的方法。有着较好的应用前景。参考文献赵云富,姜晓钟.刘渊.等.神经肽与三叉神经痛发病关系的临床研究【J】.实用口腔医学杂志,2002,18171.74.郝钢.梁立民.郭晓川.复方倍他米松局部注射治疗原发性三叉神经痛的临床观察【J】.EL腔颌面外科杂志,2008,183189191.王模堂。焦锡蒇,孟庆荣.等.原发性三叉神经痛各类扳机点与颌骨病变性骨腔相互关系的研究『J1.四川医学院学报.1982.133233.238.谢正旭.汤春仙.原发性三叉神经痛病变骨腔清除术疗效观察【J】.121腔颌面外科杂志,2005,15189.90.CASTROAR,SIQUEIRASR。PERISSINOTTIDM,ETA1.PSYCHOLOGICALEVALUATIONANDCOPEWITHTRIGEMINALNEURALGIAANDTEMPOROMANDIBULARDISORDERJ.ARQNEUROPSIQUIATR,2008,663B716719。葛永红.三叉神经痛病因及治疗现状【J】.武警医学院学报。2010,19181.84.王能安.三叉神经痛的诊断与治疗现状【J】.中华老年121腔医学杂志,2005,34220.222.王俊林,雷荣昌,陶燕萍。等.阿霉素神经干注射结合骨腔刮治术治疗原发性三叉神经痛的临床研究【J】.口腔医学研究.2009.25181.83.邱蔚六.口腔颌面外科学【M】.6版.北京人民卫生出版社.2008330.337.胡永升,张引成,裴秋梅.等.阿霉素神经干注射治疗三叉神经痛的临床观察【J】.中华121腔医学杂志,1993,285281.283.郑卫平。陈仲伟,王启朋。等.阿霉素治疗复发性三叉神经痛的临床研究【J】.实用医学杂志,2007,232337653766.王利力.刘毅.华玲.阿霉素注射治疗三叉神经痛不同给药方法的临床观察【J】.中国老年学杂志,2007,27242429.2430.安波.张志强.张山.不同浓度阿霉素神经干阻滞治疗原发性三叉神经痛的疗效观察【J1.中国疼痛医学杂志,2008.1415354.出版动态.书籍名称口腔种植临床操作图解平装作者谷志远主编出版社人民卫生出版社出版日期2010年7月定价36.00元内容简介作为临床操作指导性手册.本书的主要内容包括口腔种植诊疗室的要求、常用的器械和工具、治疗计划和术前准备、各种口腔种植手术技术、种植修复技术常规步骤和注意要点、口腔种植手术常见失误和并发症处理以及口腔种植牙的护理等。本书适用于口腔种植的初学者.也可作为其他学科医务工作者继续教育的参考书。相信读者看了该书后,一定会有收获。本书具有3个特点图文结合,简明扼要,注重实用。J】OL23眄口隅PNUNN万方数据

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