胆汁淤积型戊型肝炎106 例临床特点分析.pdf
242传染病信息2010年8月30日第23卷第4期INFECTDISINFO，V01．23，NO．4，AUGUST30，2010胆汁淤积型戊型肝炎106例临床特点分析董俊，高亚维，曹玉芝【摘要】目的探讨戊型肝炎戊肝合并肝内胆汁淤积的临床特点。方法对106例胆汁淤积型戊肝的临床特点及治疗进行回顾性分析。结果106例胆汁淤积型戊肝中，59例为单纯戊肝其中28例有长期大量饮酒史，16例为乙、戊型肝炎病毒重叠感染，3例为丙、戊型肝炎病毒重叠感染。6例发展为重型肝炎，其中3例合并乙型肝炎，2例有长期饮酒史，1例为单纯性戊肝。经保肝、退黄等综合治疗，总治愈例数102例，3例发展为坏死后肝硬化均为重型肝炎，1例临床死亡。结论戊肝患者起病急，重症较多，易合并肝内胆汁淤积。经积极综合治疗包括肾上腺皮质激素治疗及人工肝支持系统治疗，预后良好，但病程长，部分患者因胆汁淤积时间长可能出现胆汁淤积性肝硬化。【关键词】肝炎，戊型；胆汁淤积；体征和症状【中国图书资料分类号】R512．65【文献标志码】A【文章编号】10078134201004024203CLINICALFEATURESOF106CASESOFHEPATITISECOMBINED嘶THCHOLESTASISDONGJAN，GAOYAWEI，CAOYUZHIDEPARTMENTOFLIVERDISEASES，FUSHUNINFECTIOUSHOSPITAL，FUSHUN113015。CHINA【ABSTRACT】OBJECTIVETOINVESTIGATETHECLINIEALFEATURESOFHEPATITISECOMBINED访T}LCHOLESTASIS．METHODCLINIEALLEATURESANDTREATMENTOF106PATIENTSWITHHEPATITISECOMBINEDWITHCHOLESTASISWEREANALYZEDRETROSPECTIVELY．RESULTSOFTHE106PATIENTS，59WEREINFECTEDWITLLHEPATITISEVIRUSONLY，OFWHOM28HADLONGTERMHEAVYALCOHOLUSE，16HADTHESUPERINFECTIONWITHHEPATITISBVIRUS，AND3HADTHESUPERINFEETIONWITHHEPTIFISCVIRUS．SIXPATIENTSPROGRESSEDTOSEVEREHEPATITIS，OFWHOM3HADTHESUPERINFEETIONWITHHEPATITISBVIRUS，2HADLONGTERMMCOHOLUSE，ANDLHADHEPATITSEONLY．COMPREHENSIVETREATMENTSUCH够LIVERPROTECTINGANDJAUNDICEABATINGTREATMENTWASGIVEN．TOTALLY102PATIENTSWERECURED，3PROGRESSEDTOPOSTNECROTICCIRRHOSISAND1DIED．CONCLUSIONSPATIENTSWITHHEPATITISEMAYHAVERAPIDONSET,ANDHEPATITSEISLIKELYTODEVELOPSEVERECONDITIONSANDLIABLETOBECOMBINEDWITHEHOLESTASIS．AFTERACTIVECOMPREHENSIVETREATMENT．INCLUDINGGLUCOCORTICOIDTREATMENTANDARTIFICIALLIVERSUPPORTTHERAPY，PROGNOSISISGOOD，BUTTHECOUREOFTHEDISEASEISLONG，AND80MEOFTHEPATIENTSMAYDEVELOPCHOLESTATICLIVERCIRRHOSISDUETOLONGTERMCHOLESTASIS．KEYWORDS】HEPATITISE；CHOLESTASIS；SIGNSANDSYMPTOMS戊型肝炎戊肝的症状类似甲型肝炎甲肝，但临床表现较甲肝严重，并可出现肝内胆汁淤积，甚至发展为重型肝炎。胆汁淤积型肝病是各种原因引起的胆汁形成、分泌和或胆汁排泄异常导致的肝脏病变。各型病毒性肝炎均可引起胆汁淤积型肝炎，以乙型肝炎乙肝、戊肝最为常见。现对我院收治的胆汁淤积型戊肝患者的临床特点进行分析。1对象与方法1．1对象本组患者为2005年1月2009年4月我院收治住院的胆汁淤积型戊肝106例，男7L例，女35例，年龄35。7345．911．7岁。有不洁食物史者46例，无明显流行病学史者13例，长期饮酒者28例，有慢性乙肝病史者16例，有慢性丙型肝炎丙肝病史者3例。所有患者戊肝抗体检测连续2次为阳性间隔L周，诊断符合2000年西安会议修订的病毒性肝炎防治方案【Z】的标准。所有患者碱性磷酸酶AKP水平高于正常值1．5倍，V一谷氨酰转移酶GGT水平高于正常值3倍，DBIL占F作者单位】113015，抚顺市传染病医院肝病科董俊、高亚维、曹玉芝TBIL的60％以上，经彩色多普勒超声、CT或诊断性内镜逆行胰胆管造影除外占位性病变，患者均符合胆汁淤积型肝炎诊断【3】。本组中，单纯戊肝59例有长期大量饮酒史28例，乙、戊肝病毒重叠感染16例，丙、戊肝病毒重叠感染3例。发展为重型肝炎6例，其中合并乙肝3例，有长期饮酒史2例，单纯性戊肝L例。患者均签署治疗知情同意书。1．2检测方法抗HAVIGM、乙肝六项、抗HCVIGG及抗HEVIGM采用ELISA法检测。AKP、GGT、ALT、TBIL、DBIL及ALB等生化指标采用全自动生化仪检测，HBVDNA、HCVRNA及HEVRNA采用荧光定量PCR仪检测。2结果2．1临床表现本组中，极度乏力103例97．2％，皮肤瘙痒76例71．7％，有一过性陶土色便48例45．3％，肝大33例31．1％，消化道症状有明显的厌食、恶心、呕吐症状重者86例81．1％，腹水9例8．5％，肝性脑病6例5．7％，消化道出血5例4．7％O2．2肝功能检查AKP为360．9～1093．5563．5318．0U，L，GGT为280．4～758．8416．5204．6U／L。万方数据传染病信息20LO年8月30日第23卷第4期I珊EETDISINFOV01．23，NO．4，AUGUFL30，2010243球蛋白为30．1。46．738．08．0G，L，TBIL为299．6～803．6484．3289．7斗MOL／L，DBIL为179．7482．1340．2140．6仙MOL，L，以DBIL升高为主。ALT为819．22035．8908．5734．5U／L，AST为395．5。L145．6540．15364．15U／L。其中16例凝血酶原活动度肌～40％。2．3治疗及疗程患者均接受丁二磺酸腺苷蛋氨酸思美泰，雅培制药有限公司保肝、降黄及促进肝细胞再生治疗，1周后48例TBIL持续上升，有重型肝炎倾向，加用熊去氧胆酸片德国福克大药厂口服以促进内源性胆酸排泌，改变胆汁酸的组成，促进黄疸消退。其中6例发展成重型肝炎，出现Ⅱ度以上的肝性脑病及腹水，PI．A40％。5例出现上消化道出血，给予人血白蛋白及血浆，交替使用以提高血浆交替渗透压。出现肝性脑病患者接受门冬氨酸鸟氨酸雅博司，德国麦氏大药厂等抗肝昏迷治疗，疗程7D。给予合并上消化道出血患者止血及保护胃黏膜治疗，并给予对症治疗。6例重型肝炎中，给予3例人工肝支持系统治疗，每周L。2次，疗程4周；给予3例肾上腺皮质激素激素治疗，疗程7。10D。76例皮肤瘙痒者中，29例接受丁二磺酸腺苷蛋氨酸治疗，疗程1。1．5个月，TBIL逐渐下降，病情好转；33例口服熊去氧胆酸，疗程1个月，病情好转；3例经上述治疗无效，给予纳洛酮山西普德药业，疗程3D，病情好转。2．4预后及随访患者病程32D。5个月。其中，85例完全治愈出院，18例冈经济困难病情好转后自动出院，2例发展为肝硬化1例为乙、戊肝病毒重叠感染，L例有长期饮酒史，1例临床死产乙、戊肝病毒重叠感染者。对18例自动出院患者半年后的随访发现，17例临床治愈，1例发展为肝硬化该患者有长期饮酒史。2．5结局106例中，治愈102例，3例发展为坏死后肝硬化均为重型肝炎，1例临床死亡。3讨论戊肝的传染源主要是患者粪便污染的水源或食物，主要通过粪一口途径传染。本病流行与经济状况、卫生习惯和文化素质等密切相关。戊肝尚缺乏特异性免疫预防措施。戊肝急性起病，一般不转为慢性，但临床症状重，有部分病例起病闪险，可发展为重型肝炎，并可出现肝内胆汁淤积，使病程延长。重型肝炎抢救成功后易进展为肝硬化，肝内胆汁淤积亦可发展为胆汁淤积型肝硬化。重叠HBV感染、长期大量饮酒是戊型重型肝炎的易感因素。肝内胆汁淤积型肝炎是由多种原因引起的肝细胞和或毛细胆管胆汁分泌障碍，导致以部分或完全性胆汁流阻滞为特征的综合征。其临床可出现极度乏力，可能与促肾上腺素释放激素或5一羟色胺神经递质系统的异常有关，可使用熊去氧胆酸缓解乏力，而且熊去氧胆酸可以促进内源性胆酸排泌，改变胆汁酸的组成，增加亲水性胆酸的比例，保护肝细胞和胆管细胞免受有毒性胆酸的毒害，阻止疏水性胆酸对线粒体膜的干扰，抑制肝细胞凋亡，在显著改善血清肝功能的同时可以改善肝组织学特征【钔。胆汁淤积后，经肠道随粪便排出的粪胆素减少或缺如，使粪便颜色变浅或呈陶土色。而随尿液排出的胆红素却增加，使尿色变深，呈深黄或褐色。另外，肝脏转化胆红素的能力降低，血中TBIL和DBIL水平均升高，产生黄疸，以DBIL升高为主。肝内合成类阿片肽增加，泄漏至血液循环内，作用于中枢神经系统及皮肤中的类阿片受体引起瘙痒，故皮肤瘙痒严重者若口服熊去氧胆酸仍无好转，可试用阿片受体拮抗剂纳洛酮。同时，胆盐也是刺激皮肤引起瘙痒的原因之一，可给予消胆胺口服及激素治疗，但应用激素必须排除禁忌证。本组中3例应用激素治疗者均为重型肝炎患者。对于合并胆汁淤积的重症病例，如果MADDREY评分32，且排除胃肠道出血、细菌感染等激素禁忌证，可短期使用激素【5】。如果使用激素7D内黄疸无消退，提示无应答，应停用，避免发生不良反应【6】。胆汁淤积型肝炎的发病机制尚不明确，可能与特异性免疫调节反应有关，细胞因子如白细胞介素一L、肿瘤坏死因子一2的释放也是可能的因素。长时间重度黄疸不退，可导致继发性胆汁性肝硬化，甚至可因肝损伤加重而引起肝衰竭。本组中3例发展为肝硬化，6例为重型肝炎，其中L例死亡，故早期积极治疗非常重要。治疗方面除使用常规保肝药物外，可选用熊去氧胆酸、S一腺苷一L一蛋氨酸、托尼萘酸及活血化瘀中药制剂741。丁二磺酸腺苷蛋氨酸通过转甲基增加胆汁的流动和排泄，可恢复丙胺化作用，促进肝细胞复制和组织再生，减轻胆汁淤积，保护肝细胞。早期给予重型肝炎人工肝支持系统治疗效果较好，主要采用血浆置换、血浆灌流及分子吸附再循环的方法。3例经人工肝支持系统治疗的患者中，2例分别接受4次和6次支持治疗后逐渐好转，L例在第1次治疗过程中出现血浆过敏反应，故拒绝人工肝支持系统治疗，终因病情进展快、多脏器受累而死亡。临床医生应重视胆汁淤积型戊肝，及时给予对症治疗，以降低肝硬化的发生率及病死率。万方数据244．传染病信息2010年8月30日第23卷第4期INFECTDISINFO，V01．23，NO．4，AUGUST30，2010I参考文献L【L】H赫眦F_J．DIAGNOSISANDMANAGEMENTOFEHOLESTAFIEFIVEREA∞【J】．CLINGASTROENTEROLHEPATOL，2007，57776782．【2】中华医学会传染病与寄生虫病学分会，中华医学会肝病学分会．病毒性肝炎防治方案【J1．传染病信息，2000，134141150．【3】INVEMIZZIP，LLECA，PODDAM．INTERPRETINGMFOL硒CALTESTSINDIAGNOSINGAUTOIMMUNELIVERDISEASESJ．SEMINLIVERDIS。2007。272161172．【4】BEUERSU．DRUGINSIGHTMECHANISMSANDSITESOFACTIONOFURSODCOXYCHOLICACIDINCHOLESTASISJ．NATCLINPRACTGAMOENTEROLHEPATOL，2006，36318328．【5】EUROPEANASSOCIATIONFORTHESTUDYOFTHELIVER．EASLCLINICALP阳CTICEGUIDELINESMANAGEMENTOFCHOLOSTATICLIVERDISEASES叨．JHEPATOL，209。5LF2237267．【6】BARVES，JOSHIBARVES，SONGZ，ETA1．INTERACTIONSOFEYTOKINES，SADENOSYLMETHIONINE。ANDSADENOSYLHOMECYSTEINEINALCOHOLINDUCEDFIVERDISEASEANDIMMUNESUPPRESSIONJ．JGASAOENTEROLHEPATOL，2006，2LFSUPPL3S38一42．【7】徐道振．病毒性肝炎临床实践【M】．北京人民卫生出版社，2006208211．【81张学风，郭辉．熊去氧胆酸胶囊治疗老年戊型淤胆型肝炎的临床观察【J】．中国老年保健医学，2008，6162．20100409收稿责任编委王永怡甲型H1N1流感96例临床观察宋鸿颖，朴盛琴，徐峰，刘铮，吕涛20100628修回本文编辑王妹【摘要】目的探讨辽阳地区甲型HLNL流感的临床特点。方法分析2009年9一10月我市收治的96例甲型H1N1流感患者的L临床表现、实验室检查结果、治疗及预后特点。结果辽阳地区甲型H1N1流感以青少年学生多发；绝大多数病例临床表现类似于普通感冒，少数病例出现CK、ALT、AST升高，极少数病例可出现口周疱疹及皮疹；重症发生率为4．2％；连花清瘟胶囊和或痰热清注射液治疗有效。结论辽阳地区甲型HINI流感临床经过良好，无危重症病例，治愈率为100％。中西医结合治疗有效。L关键词】流感，人；流感病毒A型，HINI亚型；传染病；体征和症状【中国图书资料分类号】B511．7【文献标志码】A【文章编号】100781342010040244_03CLINICALCHARACTERISTICSOF96CASESOFINFLUENZAAH1N1SONGHONGYING，PIAOSHENGQIN，XUFENG，LIUZHENG，LT2TAODEPARTMENTTWOOFINFECTIOUSDISEASES，LIAOYANGINFECTIOUSDISEASESHOSPITAL，LIAOYANG111000，CHINA【ABSTRACT】OBJECTIVETOINVESTIGATECLINICALCHARACTERISTICSOFINFLUENZAAH1N1INLIANYANG．METHODCLINICALMANIFESRATIONS，LABORATORYEXAMINATION,TREATMENTANDPROGNOSISIN96PATIENTSWITHINFLUENZAAHINI，WHOWERETREATEDINOURHOSPITALFROMSEPTEMBERTOOCTOBER2009，WEREANALYZED．RESULTSINFLUENZAAHINIWASPREVALENTINTEENAGERSINLIAOYANG．MOSTPATIENTSHADTHEMANIFESTATIONSSIMILARTOINFLUENZA，AFEWHADELEVATEDLEVELSOFCK，ALTANDASTANDFEWHADCYCLEHERPESANDRASH．SEVEREDISEASEWASSEENIN4．2％OFTHEPATIENTS．LIANHUAQINGWENCAPSULEAND／ORTANREQINGINJECTIONWEREEFFECTIVEFORTHETREATMENTOFINFLUENZAAFHINI．CONCLUSIONSINLIAOYAN舀GOODCLINICALCOURSEISOBSERVEDINTHEPATIENTSWITHINFLUENZAAFFIINL．NOCRITICALLYILLPATIENTSARESEEN．ALLTHEPATIENTARECURED．COMBINEDTHERAPYOFTRADITIONALCHINESEMEDICINEANDWESTERNMEDICINEISEFFECTIVEFORINFLUENZAAH1N1．【KEYWORDS】INFLUERLGA，HUMAN；INFLUENZAAVIRUS，H1N1SUBTYPE；COMMUNICABLEDISEASES；SIGNSANDSYMPTOMS2009年3月墨西哥暴发甲型HINI流感，我国政府及卫生部门予以重点关注并及时采取预防措施【”。我国卫生部于2009年4月30日宣布将其纳入中华人民共和国传染病防治法规定的乙类传染病，施行甲类传染病的预防、控制措施1231。辽阳地区于2009年9月1日发现首例确诊病例，卜LO月出现流行，现将集中收治的96例甲型H1N1流感患者的临床特点总结如下。【作者单位】111000，辽阳市传染病医院感染二科宋鸿颖、朴盛琴、徐峰、刘铮、吕涛1对象与方法1．1对象96例均为我市2009年卜10月收治的甲型H1N1流感确诊病例。其中，普通病例92例，重症4例。依据国家卫生部颁布的甲型HLNL流感诊疗方案2009年第三版14】进行诊断，具有下述2项即确诊①出现流感样症状；②甲型HINI流感病毒核酸检测阳性。4例重症因出现下述情况之一而确诊①持续高热3D；②剧烈咳嗽、咳脓痰、血痰或胸痛；③影像学检查有肺炎征象。无其他基础疾病及神志改变、口唇发绀、严重呕吐和腹万方数据
