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东北地区夏秋花粉症患者ASIT 长期疗效的评价.doc

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东北地区夏秋花粉症患者ASIT 长期疗效的评价.doc

东北地区夏秋花粉症患者ASIT长期疗效的评价林小平宋薇薇柴若楠仲欢欢吕智慧冯小娟迟秀丽沈阳军区总医院全军呼吸内科及变态反应疾病诊治中心110016摘要目的探讨夏秋花粉症病人变应原特异性免疫治疗ALLERGENSPECIFICIMMUNOTHERAPY,ASIT的长期临床疗效。方法选择2001夏秋季豚草RAGWEED和蒿草ATREMISAVULGARIS致敏的花粉症病人N226(过敏性鼻炎R,鼻炎伴哮喘RA),男N121、女N105,年龄2439岁。其中随机分为ASIT组N107(R59,RA48),对症治疗组(SYMPTOMATICTHERAPY,ST)N119(R53,RA66)。ASIT疗程3年。在停止ASIT后进行6年的夏秋季节发病期随访,观察其长期疗效。评价疗效指标包括鼻炎和哮喘症状评分、用药评分、皮肤点刺试验(SPT)、肺功能、血清特异性IGE(SIGE)、外周血嗜酸性粒细胞(EOS)计数、鼻炎发生哮喘和出现新的致敏原的比例。结果ASIT组3年治疗,鼻炎症状评分、哮喘症状评分、肺功能指标、用药评分、血EOS计数和SPT的皮肤指数分别与ASIT前、ST组比较明显改善均P001,有显著统计学差异;而停止ASIT后6年随访,分别与3年ASIT上述相同参数比较未见无明显差异(均P005)。二组SIGE水平比较,均未见明显统计学差异(均P005)。停止ASIT后6年期间没有鼻炎患者发展为哮喘,只有86的病人SPT出现新的致敏原;243%病人(3/81)复发。而ST组859的鼻炎患者发展为哮喘,6923(54/78)的SPT出现新的致敏原。结论ASIT使机体对过敏原产生较好的免疫耐受状态,明显地改善花粉症病人的临床症状,具有停药后持续而稳定的长期疗效,可以防止过敏性鼻炎发展为哮喘。关键词变应原特异性免疫治疗;花粉症;过敏性鼻炎/哮喘;免疫耐受;皮肤点刺试验;血清特异性IGE抗体过敏性疾病已成为严重影响人类健康的全球性疾病1,2。花粉症是一种由致敏花粉引起的季节性过敏性性疾病。受累的主要靶器官有眼、鼻与支气管,可引起过敏性结膜炎、过敏性鼻炎和过敏性哮喘等临床病症。这种过敏反应的发生、发展、消退与致敏花粉的播散季节有密切的自然关系。花粉症发病机制的特点,决定了过敏性鼻炎、哮喘治疗中的特异性,综合性和长期性1,2。ASIT是一种对过敏症的个体逐渐增加其过敏原浸液的摄入,从而改善过敏症状的重要治疗手段3。自1911年,NOON和FREEMAN首次应用SIT治疗“枯草热”(现称过敏性鼻炎)获得成功以来4,经历了100年的临床实践,证实了ASIT一种是治疗IGE介导的过敏性疾病的有效手段,是唯一可以影响过敏反应性疾病自然进程的治疗方法3。现将我科2001年以来,对226名夏秋花粉症患者随机分组进行ASIT和ST的长期疗效对照研究报告如下。对象与方法一、对象2001年以来过敏科门诊花粉症患者226例,包括过敏性鼻炎(R)和鼻炎伴哮喘(RA)患者。1、纳入标准①典型的鼻炎或哮喘的临床症状,与夏秋季节有明显的关系。符合过敏性鼻炎诊断标准5和哮喘诊断标准6。②皮肤点刺试验豚草和蒿草变应原浸出液其中1项或2项为阳性者SI,其它皮肤试验为阴性。③血清W1豚草,或W6蒿草SIGE抗体阳性2级。④肺功能FEV10大于预计值70。⑤粪便蛔虫卵阴性。⑥两组患者未接受任何免疫治疗。⑦二组治疗前体温、呼吸、心率、血压、鼻炎、哮喘症状评分均无统计学差异。2、病例分组花粉症病人N226(年龄2439岁,男N121、女N105)随机分为①ASIT组N=107,R组N59,男30例,女29例,平均年龄30693岁,病程29年;RA组N48,男23例,女25例,平均年龄295103岁,病程311年。②对症治疗组(ST)N119例,R组N53,男26例,女27例,平均年龄28995岁,病程37年;RA组N66,男31例,女35例,平均年龄30489岁,病程214年。二、方法1、皮肤点刺试验(SPT)SPT方法及其阳性判断标准参照参考文献5。对每位患者进行常规14种常见吸入性抗原屋尘螨(DERMATOPHAGOIDESPTERONYSSINUSDP),粉尘螨(DERMATOPHAGOIDESFARINAEDF)、豚草RAGWEED、蒿草ATREMISAVULGARIS、猫、狗、草类花粉、树木、豚草、蒿草、律草、向日葵、玉米、蟑螂、铰链霉、多价霉菌,变应原溶媒和01MG/ML磷酸组织胺分别作为阴性和阳性对照。观察1520分钟,根据皮丘和红晕反应的大小,判断皮试反应等级为0-7(SI03为0,SI05为,SI0510为,SI1020为,SI20为。)2、抗原与蛋白质含量测定8①花粉抗原由北京协和医院协和新华联药业提供。收集自然的蒿草和豚草花粉,均为未修饰天然变应原浸出液。其原液浓度蒿粉1/25(W/V),豚草1/25(W/V)。②蛋白氮含量测定(微量凯氏定氮法)7,蒿草花粉浸出液PNU25200/ML;豚草花粉浸出液PNU28700/ML。3、血清SIGE测定、外周血EOS计数采用CAPSYSTEM莹光酶联免疫法(RASTFEIA)(瑞典)检测SIGE、具体方法参照说明。SIGE结果分级标准为16级035100KUA/L为阳性结果。外周血EOS计数瑞氏染色法(本院检验科)。4、肺功能测定应用MEDISOFT肺功能仪测定肺功能(比利时麦迪公司)。5、ASIT和ST方案ASIT方案①选择季节性发病前半年做为ASIT的开始时间,季节发病期中止SIT治疗2002年2004年,1月初6月底/年。20052010年发病季节评估疗效。发病季节,可进行症状性治疗,如吸入或鼻内糖皮质激素、2激动剂和抗组胺药等。②ASIT的起始与维持浓度、剂量W1和W6初始剂量浓度均为1107,应用剂量从0210ML递增皮下注射/次,3次/周。依次以10倍浓度逐渐递增到维持浓度1104,维持剂量为10ML,1次/周。每次注射后观察30分钟。疗程为3年。ST方案病人在季节发病期进行症状性药物治疗。6、症状评分标准;鼻部症状评分8根据喷嚏、鼻涕、鼻堵和鼻痒症状为0~3分。0分无症状,1分轻微,无恼人症状,2分中度,有恼人症状,可忍受,3分重度,症状难以忍受。症状评分改善超过30以上为治疗有效病例。鼻部用药评分81分=1粒抗组胺药物,(如氯雷他定10MG/片),075分=1喷鼻用皮质类固醇,025分=1喷鼻用抗组胺药哮喘症状评分参考HOGG等9分别按气促、咳嗽、喘鸣、胸闷症状评估。日间、夜间症状(发作的频率和程度)分别为0~5分、0~4分。哮喘用药评分参考BOUSEQUET10根据每天用药种类和剂量分别各药剂量换算,每吸入2喷沙丁胺醇为1分,以不同哮喘治疗药物与吸入沙丁胺醇的临床药量比列关系为系数,合计每天用药总分。三、统计学处理SPSS110软件系统进行统计学处理。数据用(SD)表示,并用配对T检验、非配对T及2分析进行比较。结果一、二组病人随访人数ASIT失访N26,ST失访N41(图1)。图1、病人分组及随访结果入选病人N226ASITN107ST3年N1126年随访N783年随访N89ASIT3年N101停药3年N92停药6年N81STN119二、二组皮肤点刺结果及SIGE、EOS变化比较。ASIT组花粉症患者SPT的SI值、血EOS计数与治疗前相比明显下降,差异均有显著性(P001);分别与停止ASIT3年、6年相比无显著性差异(均P005)。ST组间各参数比较无明显变化。SIGE水平二组比较、治疗前后、停药3年、6年随访均无明显变化(P005)。表1表1治疗前后皮肤点刺结果及SIGE、EOS变化比较XS组别N皮肤点刺指数SIGE(KUA/L)EOSX109/LASIT组治疗前1071460791964528072027治疗后101009029A,C1695711D013013A,C停ASIT3年920090671771932009025停ASIT6年811020541867683011033ST组治疗前1191450912126769097047治疗后112149087B2032811D103082B随访3年891531612241529095071随访6年781470962137983101092皮肤点刺指数(SI)过敏原皮丘最小直径最大直径/组胺最大直径最小直径注(最小直径与最大直径成直角)A与ASIT组治疗前相比T327,P001,分别与停ASIT3年、6年相比,分别T057、048P均005。B与ST组治疗前、随访3年、6年相比,分别T062、033、049,均P005。C分别与ST各组相比,分别T431、394、712、531均P001。D与治疗前、随访3年、6年相比均P005。三、二组病人鼻部症状评分和用药评分比较。见表2在ASIT全程中,鼻部症状评分呈明显下降趋势。其中,症状评分减少30%以上的患者96例(897%)。表2二组治疗前、后鼻炎症状和用药评分比较XS组别N鼻部症状评分用药评分ASIT组治疗前1071073189198084治疗后101231143A,C021015A,C停ASIT3年92209067019061停ASIT6年81198054023073ST组治疗前1191045113176069治疗后112947103B073027B随访3年89955061116051随访6年781029096093083A与ASIT组治疗前相比T402,P001,分别与停ASIT3年、6年相比,分别T346、425、397,均P005。B与ST组治疗前、随访3年、6年相比分别T032、029、051,均P005。C分别与ST各组相比分别T503、417、594,723均P001。四、二组病人鼻部症状评分和用药评分比较。见表3表3二组治疗前、后哮喘症状、用药评分和肺功指标比较XS组别N日均哮喘症状评分用药评分FEV1LFEV1PEFL/SASIT组治疗前483931340970712370476722637428249治疗后44071023AC021016AC501036AC9521633AC793198AC停SIT3年400690570290214890169463731704163停SIT6年340770460250124920769328583757129ST组治疗前663621720890932230396392739397419治疗后62298257B082079B291061B7173805B413377B随访3年503061390790882490636991927372325随访6年413772050850732820727074829326503A与ASIT组治疗前相比T507,P001,分别与随访3年、6年相比分别T079、046、083P均005。B与ST组治疗前、随访3年、6年相比T063、037、059P均005。C分别与ST各组相比分别T716、513、389,631均P001。五、二组鼻炎发展哮喘和出现新的皮肤SPT阳性的比例比较。ASIT组没有鼻炎患者发展为哮喘。3例病人在停药6年随访中鼻炎症状复发,占243%(3/81),症状轻微,用2周抗组胺药治疗症状缓解。7例病人SPT出现新的过敏原,占86(7/81)。ST组,6年随访中有859(67/78)的鼻炎患者发展为哮喘,6923(54/78)病人出现新的SPT阳性反应,二组相比,2=3247(P001)。讨论经过了一个世纪的国内外基础与临床研究,有力地证明了ASIT在治疗IGE介导的敏性疾病的主要地位,是唯一可以影响过敏反应性疾病自然进程的治疗方法3。自1998年WHO制定了特异性免疫治疗的指导性文件3,充分肯定了ASIT在临床的应有价值和广泛的应用前景。本研究对东北地区主要夏秋花粉(豚草、蒿草)致敏的花粉症病人,进行3年的ASIT治疗和停止ASIT后的6年长期随访。通过临床症状和实验室各种参数的变化分析,3年的ASIT对花粉症患者不仅有十分明显的临床疗效,而且在停止ASIT6年的随访中仍然具有稳定而持久的疗效。本研究中,ASIT组3年治疗,及停止ASIT3年、6年的临床观察显示鼻炎、哮喘的症状评分和用药评分明显下降,肺功能得到显著改善,血EOS水平恢复正常,SPT的SI值减少、增强了个体对致敏原耐受性。与ST组相比,在花粉季节期,呈现症状逐年逐年加重、上述指标差异均有显著的统计学意义。本研究结果与近期国外研究报道花粉症患者ASIT的5年、10年长期疗效一致[13,14]。本研究显示,ASIT组没有鼻炎患者发展为哮喘,86患者在停ASIT6年发现新的过敏原,243%病人鼻炎症状复发;ST组,859的鼻炎患者发展为哮喘,6923病人出现新的SPT阳性反应。本研究结果更进一步证明了ASIT具有降低靶器官的敏感性,防止新的过敏症状发生,尤其能有效地阻止过敏性鼻炎发展为哮喘的预防性作用。本研究二组患者SIGE水平治疗前后比较差异均无统计学意义。提示SIGE代表过敏病人的特异质状况,临床症状的控制与SIGE的水平无线性关系,因此应充分认识ASIT的长期性3,7。ASIT的作用机制目前沿无定论。早期的研究着眼于循环抗体和效应细胞9,即ASIT产生封闭性IGG抗体,IGG与IGE竟争过敏原,减少IGE的生成、阻滞IGE与抗原的结合,抑制肥大细胞、嗜酸性粒细胞的活化与介质释放,从而防止速发型过敏反应的发生。随着ASIT机制研究的进展,新近的假说认为ASIT调节T细胞分泌的功能3,7,即ASIT可修饰T细胞对自然过敏原的触发反应,调节TH1/TH2细胞分泌的平衡机制;T细胞的“克隆无能”、T细胞的“克隆排除”,B细胞耐受的产生和抑制定向抗原提呈作用等机制14,15。有关ASIT的确切机制将有待进一步通过循证医学的临床实践得到证实。参考文献略

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