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腹主动脉阻断联合内固定治疗高位骶骨肿瘤的临床观察.pdf

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腹主动脉阻断联合内固定治疗高位骶骨肿瘤的临床观察.pdf

腹主动脉阻断联合内固定治疗高位骶骨肿瘤的临床观察1650118云南省骨与软组织肿瘤诊疗研究中心650118昆明昆明医学院第三附属医院云南省肿瘤医院骨科张晋煜1,许建波1,袁涛1,马翔1,杨腾蛟1【摘要】目的探讨腹主动脉阻断联合内固定重建技术治疗高位骶骨肿瘤的临床疗效。方法本院于2006年1月至2009年12月收治38例骶骨肿瘤患者,采用腹主动脉阻断下骶骨肿瘤切除+骨水泥填充+改良GAVESTON内固定技术重建。原发性肿瘤29例,转移癌9例。肿瘤位于S1椎体14例,S2椎体12例,S1~S2椎体12例。记录术中出血量、切口愈合、疗效、并发症以及随访情况。结果手术时间330~420MIN,手术出血量为(24001656)ML,无术中死亡。术后患者腰骶部疼痛及神经功能有不同程度改善。7例术后出现排尿困难,半年后恢复;6例术后切口感染及延期愈合。术后随访6~36个月,复发3例,死亡2例。1例脊索瘤患者术后半年复发,1例尤文肉瘤患者术后2月复发,1例转移癌患者3月复发。2例转移癌患者分别于术后14个月、20个月因全身衰竭而死亡。结论腹主动脉阻断联合肿瘤切除+骨水泥填充+改良GAVESTON内固定技术是治疗高位骶骨肿瘤的有效手段,该术式可以减少出血,保证骶骨肿瘤切除,提高手术的安全性,有利于骨盆和脊柱的稳定性以及神经功能的恢复,术后可早期活动。【关键词】腹主动脉阻断;骶骨肿瘤;改良GAVESTON内固定;骨盆稳定;神经功能中图分类号R7381文献标识码A文章编号1009-0460(2011)08-0732-04CLINICALSTUDYOFABDOMINALAORTABLOCKAGECOMBINEDWITHINTERNALFIXATIONMETHODONSUPERIORSACRALTUMORSZHANGJINYU,XUJIANBO,YUANTAO,MAXIANG,YANGTENGJIAO.DEPARTMENTOFORTHOPAEDICS,THETHIRDAFFILIATEDHOSPITALOFKUNMINGMEDICALCOLLEGE,TUMORHOSPITALOFYUNNANPROVINCE,KUNMING650118,CHINA【ABSTRACT】OBJECTIVETOINVESTIGATETHEEFFICACYOFABDOMINALAORTABLOCKAGEANDTHEINTERNALFIXATIONMETHODONSUPERIORSACRALTUMORS.METHODSFROMJANUARY2006TODECEMBER2009,38PATIENTSWITHSUPERIORSACRALTUMORWEREUNDERWENTTUMORECTOMYUNDERABDOMINALAORTABLOCKAGEPLUSBONECEMENTIMPLANTATIONPLUSMODIFIEDGAVESTONTECHNOLOGY,INCLUDING29PRIMARYTUMORSAND9METASTASISCANCERS,ANDWITH14CASESINS1,12INS2,AND12WITHS1S2.LOSSOFBLOOD,SHOCKORDEATHANDSACRALNERVESINJURYWEREOBSERVED.RESULTSTHEAVERAGEOPERATINGTIMEWAS330420MIN,THEVOLUMEOFBLEEDINGWASAS(24001656)ML,ANDNOPATIENTDIEDDURINGOPERATIONS.THERESULTSOFSURGERYWERESATISFACTORYWITHTHELUMBOSACRALPAINREDUCTION.SEVENCASESOFDYSURIAIMPROVEDINDIFFERENTDEGREESAFTER6MONTHES,AND6CASESEXPERIENCEDPERATIVEINFECTIONANDDELAYEDHEALING.THEFOLLOWUPWAS636MONTHSWITH3CASESOFRECURRENCEAND2CASESOFDEATH.ONECASEWITHCHORDOMARECURRED6MONTHSAFTEROPERATION,1CASEWITHMETASTASISCANCER3MONTHSAFTEROPERATION,AND1CASEWITHEWINGSARCOMA2MONTHSAFTEROPERATION.TWOCASESWITHMETASTASISCANCERDIEDOFEXHAUSTION14AND20MONTHSAFTEROPERATIONRESPECTIVELY.CONCLUSIONTUMORECTOMYUNDERABDOMINALAORTABLOCKAGEPLUSBONECEMENTIMPLANTATIONPLUSMODIFIEDGAVESTONTECHNOLOGYISANEFFECTIVEMETHODTODIMINISHBLEEDINGASRESECTIONOFSUPERIORSACRUMTUMOR.THETECHNIQUEABOUTLUMBOSACRALSTABILITYAFTERTUMOREXCISIONWITHGAVESTONINTERNALFIXATIONISHELPFULTOIMPROVESACRALNERVESINJURYANDEARLYMOBILIZATION.【KEYWORDS】ABDOMINALAORTABLOCKAGE;SUPERIORSACRUMTUMOR;MODIFIEDGAVESTONINTERNALFIXATION;LUMBOSACRALSTABILITY;NEUROLOGICALFUNCTIONS2、S3椎间盘以上骶骨肿瘤称为高位骶骨肿瘤[1],由于邻近部位解剖结构复杂,位置深,肿瘤病灶往往巨大且血供丰富,为确保手术切缘干净,手术关键在于控制术中出血和充分清晰显露以便于肿瘤237临床肿瘤学杂志2011年8月第16卷第8期CHINESECLINICALONCOLOGY,AUG.2011,VOL.16,NO.8切除,但手术切除后常导致骶髂关节骨质大块缺损,致使腰椎骨盆出现继发性不稳[2],需要术后重建。近年来我们对高位骶骨肿瘤在腹主动脉阻断下切除肿瘤同时行内固定术重建进行了研究,取得了良好的临床疗效,现报告如下。1资料与方法11一般资料收集2006年1月至2009年12月在我院采用腹主动脉阻断联合内固定治疗高位骶肿瘤的患者38例,其中男性23例,女性15例;年龄19~73岁,平均475岁;肿瘤部位S1椎体14例,S2椎体12例,S1~S2椎体12例;转移癌9例,原发性肿瘤29例,其中神经纤维瘤2例,动脉瘤样骨囊肿2例,脊索瘤19例,骨巨细胞瘤3例,恶性畸胎瘤1例,尤文肉瘤1例,骨肉瘤1例。12手术方法121腹主动脉临时阻断术患者侧俯卧位。先取腹部斜切口,依次切开腹直肌前鞘、腹直肌、腹直肌后鞘,自腹膜外脂肪层分离,显露L5、S1椎体,分离与组织粘连的直肠、髂内动、静脉,注意保护输尿管,直至暴露出脊柱前方的腹主动脉。选腹主动脉分叉处上方约3CM处,游离出腹主动脉段约1CM,将备好的阻断带(12号尿管)绕过腹主动脉,两头穿过长约2CM、直径1CM的橡皮管,再将橡皮管推至紧贴腹主动脉,抽动阻断带两头,用手触髂总动脉搏动消失为度。122骶骨肿瘤切除+骨水泥填充+改良GAVESTON内固定技术重建后方正中Y型L3~S5入路,切开剥离附着于骶骨的肌肉和韧带,在双侧L3、L4植入直径55、625MM和长度45~55CM椎弓根螺钉,髂骨螺钉植如入时切除双侧髂后上棘,使之与骶骨平齐,避免螺钉尾端突出造成局部皮肤顶压;用直径65MM、长度55~65CM的椎弓根螺钉沿髂骨翼向外向下插入髂骨内外板之间,直到坐骨切迹上方,切断尾骨,由下向上将肿瘤广泛切除,注意保留S1及S2、S3神经根,骨缺损处填充骨水泥。安装两根钛棒及横连接予腰椎骨盆稳定内固定重建术。见图1。A、B手术前X线;C手术前CT;D、E手术后X线图11例脊索瘤患者手术前后影像学检查2结果21手术时间及术中出血38例患者均行手术,手术时间330~420MIN,平均360MIN。术中出血量为(24001656)ML,未出现休克死亡。22术后切口愈合、神经功能及相关器官受损情况术后伤口并发症6例,其中脑脊液漏4例,经换药和再次清创后切口愈合。2例切口皮瓣坏死,经皮瓣转位修复愈合。7例患者排尿困难,其中4例伴会阴区感觉减退,均半年内恢复。32例无疼痛症状,步态正常,恢复工作能力。腹主动脉阻断后相关器官如睾丸、卵巢、下腔静脉均未见损伤,功能正常。23随访患者术后均获随访,随访截止日期为2011年4月30日,随访6~36个月,其中复发3例,死亡27例。3例复发患者中,1例脊索瘤患者于术后6个月复发,1例转移癌患者术后3个月复发,1例尤文氏瘤患者术后2个月复发。2例死亡病例均为转移癌患者,分别于手术后14个月和20个月出现多处转移伴全身衰竭死亡。3讨论31腹主动脉阻断技术骶骨肿瘤手术失血较多,337临床肿瘤学杂志2011年8月第16卷第8期CHINESECLINICALONCOLOGY,AUG.2011,VOL.16,NO.8尤其是高位骶骨手术,属于抢救性手术,减少术中出血是保证手术顺利完成的前提,而骶骨肿瘤手术区的供应血管主要是臀上动脉、骶外侧动脉和发自腹主动脉的骶正中动脉,只有阻断腹主动脉才能既阻断骶正中动脉的直接血供,又阻断骶正中动脉与骶外侧动脉的间接血供及髂内、外系统的侧支循环。腹主动脉阻断是目前临床上骶骨肿瘤(特别是瘤体较大者)切除术中最为常用的止血方法,也是最为有效的方法[2],止血效果显著,术中出血能减少50%以上[3],技术要求相对较低,特别适合于较高部位、体积较大、血供丰富的骶骨肿瘤切除术。本组病例在双侧髂总动脉分叉稍上方(约2CM)用12号尿管阻断腹主动脉,在保证阻断血流的同时,未减少相关器官(如睾丸或卵巢)的缺血性损伤。操作过程中需注意位于其右后方的下腔静脉,因其管壁薄,容易被误伤。第二连续阻断时间不宜过长,国内外资料一般认为40~60MIN是比较安全的时间界限[4]。32解剖失稳问题在解剖上,骶骨呈上宽下窄的三角形,嵌合于两块髂骨之间,S1最为粗大也最为重要,其前后径47~50MM,S2则为28MM,骶髂关节主要为S1和S2构成,所以骨盆的稳定性主要依靠骨盆后环骶髂复合体及骨结构和韧带结构的完整,其中骶髂关节及周围的骶髂韧带、骶棘韧带、骶结节韧带以及盆底的肌肉和筋膜共同组成骶髂复合体。高位骶骨切除后,失去支撑,腰椎下移至两侧髂骨之间,逐渐通过肌肉和瘢痕的阻挡而达到最终稳定的作用。高位骶骨肿瘤切除术破坏了骶髂复合体的完整性,必将导致骨盆的旋转及垂直不稳定。恢复腰骶髂关节的力学传导以及骨盆环的稳定性是骶骨手术面临的一个主要问题[5]。本组病例腰骶部失稳疼痛与肿瘤破坏S1、S2椎体和肿瘤压迫骶神经有关。33稳定性评价及手术适应证在评价腰骶骨盆区稳定性时,以下4个方面的因素起主要作用,包括前柱、轴向负荷向骨盆环的传递、后方张力带以及骨盆环的完整性[6]。在这4个因素中,以前柱的作用最大,因为前柱承担着轴向负荷的80%,前柱结构的破坏将严重影响轴向负荷向下传递。如果肿瘤破坏范围达到骶骨岬下1CM可视为不稳定[7]。因此,要恢复腰骶部正常的力学传导就必须恢复前柱的稳定性。OBRIEN等[8]将骶骨骨盆内固定区域分为3个区,1区为S1骶骨椎体和骶翼;2区为S2到尾骨;3区则是髂骨,内固定的稳定性由1区到3区逐渐递增,并证实3区的内固定在生物力学上为抗拔出和抗弯曲力最强。本研究对38例患者临床效果的观察显示,骨水泥填充+改良GAVESTON内固定技术通过固定到3区,较为牢靠,可以重建腰椎骨盆的稳定性,术后明显改善疼痛,患者可早日下床活动,恢复生活能力。该手术适合S1水平破坏以及波及到骶髂关节甚至以上必须进行稳定性重建者,而S2水平以下者可以不考虑重建。34重建方式目前肿瘤切除以后骨盆的稳定与重建报道较多。由于局部只有皮瓣覆盖,皮瓣下容易形成大的血肿,极易并发感染,所以一部分医师不主张进行稳定性重建。另有一部分医师认为对于骶骨肿瘤的外科治疗应该分步进行,先切除肿瘤,延期再行稳定性重建。本组38例行骶骨肿瘤切除+骨水泥填充+改良GAVESTON内固定技术重建结果显示,随访期间患者下床行走未出现明显疼痛,体位改变如弯腰疼痛亦不明显,且手术时间和出血量较未行内固定术无明显变化,因此倾向于支持内固定术重建。采用金属内固定加大量的自体或异体骨移植的优点在于既能阻止脊柱下移,又可限制髂腰连接的轴向旋转,达到稳定腰椎骨盆作用。肖建如[9]也认为髂骨椎弓根螺钉技术具有矢状面稳定性的优点,对术后功能的恢复将会有很大的帮助。35并发症38例患者术后随访期内有1例脊索瘤患者出现复发,可能是由于该患者肿瘤侵犯区域已经累及两侧髂骨骨质,只能行肿瘤边缘切除,造成了臀肌肌群的污染。其次,脊索瘤细胞容易发生种植也是一个原因。本组38病例中,6例患者出现切口延迟愈合,是最主要的并发症,4例患者经换药和再次清创后切口愈合。考虑切口延迟愈合的原因是(1)肿瘤手术大,全身抵抗力下降;(2)后路手术切口皮缘血供差,离肛门会阴部近,而且后路切口切断了营养骶尾部皮肤的血供;(3)可能后路暴露时切断了骶后孔的骶神经后支,导致骶尾部神经去神经营养。相应的预防措施(1)经后路手术者,避免切口过长超过尾骨尖,下方尽量采用横行切口,直切口与横切口应呈90度,防止皮缘坏死;(2)远离肛门避免污染,防止切口局部感染;(3)术后切口敷料加压包扎,尽量仰卧位,有利于空腔的缩小以减少渗出,确保伤口愈合。本组患者高位骶骨肿瘤切除手术切口并发症较低位多,与切口长、内固定术有关,但是考虑到解除437临床肿瘤学杂志2011年8月第16卷第8期CHINESECLINICALONCOLOGY,AUG.2011,VOL.16,NO.8疼痛、缓解神经症状以及重建脊柱稳定性的益处,该术式仍是有价值的。本研究仅是初步的临床结果,还需要进一步研究腰椎骨盆稳定融合固定到哪个节段较好,这需要进一步长期随访观察总结。综上所述,腹主动脉阻断联合肿瘤切除+骨水泥填充+改良GAVESTON内固定技术是治疗高位骶骨肿瘤的有效手段,该术式可以减少出血,保证骶骨肿瘤切除,提高了手术的安全性。同时,该术式可以有效缓解症状,提高骨盆和脊柱的稳定性以及神经功能的恢复,术后可早期活动,值得临床进一步推广应用。参考文献[1]郭卫,汤小东,杨毅,等.骶骨肿瘤的分区与手术方法探讨[J].中国脊柱脊髓杂志,2007,17(8)605-610.[2]郭卫,徐万鹏,杨荣利,等.骶骨肿瘤的手术治疗[J].中华外科杂志,2003,41(11)827-831.[3]高国勇,镇万新.控制骶骨肿瘤手术出血方法的现状与进展[J].中国骨肿瘤骨病,2004,3(4)242-245.[4]ULLMARKG,HOVELIUSL,STRINDBERGL,ETAL.REDUCEDBLEEDINGTHROUGHTEMPORARYBALLOONOCCLUSIONINHIPANDKNEEREVISIONSURGERY[J].ACTAORTHOPSCAND,2000,71(1)51-54.[5]BEADELGP,MCLAUGHLINCE,ALJASSIRF,ETAL.ILIOSACRALRESECTIONFORPRIMARYBONETUMORSISPELVICRECONSTRUCTIONNECESSARY[J].CLINORTHOPRELATRES,2005,438(9)22-29.[6]MINDEASA,SALEHISA,GANJUA,ETAL.LUMBOSACROPELVICJUNCTIONRECONSTRUCTIONRESULTINGINEARLYAMBULATIONFORPATIENTSWITHLUMBOSACRALNEOPLASMSOROSTEOMYELITIS[J].NEUROSURGFOCUS,2003,15(2)E6.[7]LEGGONRE,ZLOTECKIR,REITHJ,ETAL.GIANTCELLTUMOROFTHEPELVISANDSACRUM17CASESANDANALYSISOFTHELITERATURE[J].CLINORTHOPRELATRES,2004,423(6)196-207.[8]OBRIENMF.SACROPELVICFIXATIONINSPINALDEFORMITY[M].NEWYORKTHIEMESTUTTGART,2003601-614.[9]肖建如,贾连顺,陈华江,等.高位骶骨肿瘤切除与重建方式探讨[J].中华外科杂志,2003,41(8)575-577.收稿日期2010-11-12;修回日期2011-04-21537临床肿瘤学杂志2011年8月第16卷第8期CHINESECLINICALONCOLOGY,AUG.2011,VOL.16,NO.8

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