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肝切除联合改良FOLFOX 方案治疗肝癌合并门静脉癌栓的临床观察.pdf

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肝切除联合改良FOLFOX 方案治疗肝癌合并门静脉癌栓的临床观察.pdf

临床应用肝切除联合改良FOLFOX方案治疗肝癌合并门静脉癌栓的临床观察基金项目安徽省“115”产业创新团队肝细胞癌转移复发研究团队资助项目;安徽省卫生厅临床医学重点学科新技术引进项目(2008N004);安徽省卫生厅临床医学应用技术项目(2008A014)1通讯作者,EMAILXUGELIANG2007@163.COM230001合肥安徽医科大学附属省立医院肝脏外科荚卫东,许戈良1,李建生,马金良,刘文斌,葛勇胜,余继海【摘要】目的探讨手术联合改良FOLFOX方案治疗肝癌合并门静脉癌栓的临床价值。方法5例肝细胞癌(HCC)合并门静脉癌栓患者行肝切除联合门静脉取栓术,术后采用改良FOLFOX方案进行化疗。结果术后随访3~27个月,2例死亡,3例存活患者无转移复发。术后生存时间3~27个月,平均生存182个月。术后2例出现腹水,1例反应性胸水,经治疗后痊愈。化疗过程中出现3例恶心呕吐,2例神经感觉异常,2例白细胞减少,均可耐受。结论对HCC合并门静脉癌栓患者,肝切除联合门静脉取栓辅以改良FOLFOX方案化疗是一种有效的综合疗法。【关键词】肝细胞癌;门静脉癌栓;肝切除术;改良FOLFOX方案;奥沙利铂中图分类号R7357文献标识码A文章编号1009-0460(2011)08-0736-03HEPATECTOMYCOMBINEDWITHMODIFIEDFOLFOXREGIMENFORHEPATOCELLULARCARCINOMAPATIENTSWITHPORTALVEINTUMORTHROMBOSISJIAWEIDONG,XUGELIANG,LIJIANSHENG,MAJINLIANG,LIUWENBIN,GEYONGSHENG,YUJIHAI.DEPARTMENTOFHEPATICSURGERY,AFFILIATEDPROVINCIALHOSPITAL,ANHUIMEDICALUNIVERSITY,HEFEI230001,CHINACORRESPONDINGAUTHORXUGELIANG,EMAILXUGELIANG2007@163.COM【ABSTRACT】OBJECTIVETOEVALUATEMODIFIEDFOLFOXREGIMENCOMBINEDWITHHEPATECTOMYWITHREMOVALOFTUMOREMBOLUSFORHEPATOCELLULARCARCINOMAWITHPORTALVEINTUMORTHROMBOSIS.METHODSHEPATECTOMYANDTUMOREMBOLUSREMOVALOREMBOLECTOMYTHROUGHTHEPORTALVEINWASDONEIN5HEPATOCELLULARCARCINOMAPATIENTSWITHPORTALVEINTUMORTHROMBOSIS.FIVEPATIENTSRECEIVEDMODIFIEDFOLFOXREGIMENAFTEROPERATION.RESULTSDURING327MONTHSFOLLOWUP,2PATIENTSDIEDANDTHEREMAINING3PATIENTSSURVIVEDWITHOUTRECURRENCEANDMETASTASIS.THEAVERAGESURVIVALTIMEOF5PATIENTSWAS182MONTHS(RANGE327MONTHS)AFTERTHEOPERATION.AFTERTHEOPERATION,2PATIENTSOCCUREDASCITES,ANDONEPATIENTGOTREACTIONHYDROTHROAX.DURINGCHEMOTHERAPY,THEREWERE3CASESOFNAUSAANDVOMITING,2CASESOFNEUROTOXICITYAND2CASESOFLEUKOPENIA,WHICHWERETOLERABLE.CONCLUSIONMODIFIEDFOLFOXREGIMENCOMBINEDWITHHEPATECTOMYANDTUMOREMBOLUSREMOVALOREMBOLECTOMYISANEFFECTIVETHERAPYFORHEPATOCELLULARCARCINOMAWITHPORTALVEINTUMORTHROMBOSIS.【KEYWORDS】HEPATOCELLULARCARCINOMA;PORTALVEINTUMORTHROMBOSIS;HEPATECTOMY;MODIFIEDFOLFOXREGIMEN;OXALIPLATIN肝细胞癌(以下简称肝癌)是常见恶性肿瘤之一,其发病率和病死率居我国恶性肿瘤第2位[1]。门静脉侵犯是肝癌重要的生物学特性,门静脉癌栓发生率为440%~622%[2]。门静脉癌栓是肝癌肝内播散及根治性切除术后早期复发的根源,肝癌合并门静脉癌栓者总体预后差,中位生存期仅3~6个月[2]。近年来,随着肝切除技术及对门静脉癌栓认识的提高,以手术为主的多模式综合治疗逐渐成637临床肿瘤学杂志2011年8月第16卷第8期CHINESECLINICALONCOLOGY,AUG.2011,VOL.16,NO.8为肝癌合并门静脉癌栓的首选治疗方案。我科2008年1月至2009年6月采用肝切除联合门静脉取栓,术后行改良FOLFOX方案治疗肝癌合并门静脉癌栓5例,取得满意疗效,现报告如下。1资料与方法11临床资料5例患者均为男性,年龄41~54岁,平均年龄483岁;均有不同程度的肝硬化,乙型肝炎表面抗原阳性3例,合并腹水1例;吲哚氰绿15分钟潴留率值44%~74%,平均54%;AFP阳性4例;术前肝功能CHILDPUGH分级A级4例,B级1例;肿瘤位于肝左叶2例,肝右叶3例;单个病灶4例,2个病灶1例;肿瘤直径3~11CM,平均6CM;包膜完整者1例,不完整者3例,无包膜者1例。门静脉主干及右支癌栓2例,主干及右前支癌栓1例,右前支癌栓1例,左支癌栓1例。术后组织病理学检查证实为肝细胞性肝癌合并门静脉癌栓。12手术方式采用精细肝切除技术[3]行解剖性右半肝切除1例,右前叶切除1例,右前叶部分切除1例,左半肝切除1例,左外叶切除1例。4例患者在肝癌切除后显露肝断面的门静脉残端,将胆道取石钳或负压吸引器头经门静脉残端取或吸出癌栓,直至血流从门静脉残端冲出。另1例患者在肝癌切除后,经肝断面难以吸出或取净癌栓,则予分离显露门静脉主干,自前壁纵行切开约2CM,直接取出癌栓。术中B超检测门静脉主干或左右支,确定癌栓是否完全清除干净。在肝癌切除及癌栓取出后,将胃网膜右静脉分离约2CM,远端双重结扎,近端用一细线适度牵拉,在位于中点斜向近端剪一裂口,经裂口将一导管插入门静脉,右手触摸肝十二指肠韧带,调整导管头端位于门静脉主干内。在切口旁将皮下与肌膜间分离一囊腔以容纳泵体,并将泵体从四个方向固定于肌膜上,缝合切口。13术后化疗术后待肝功能基本恢复正常即开始化疗。采用改良FOLFOX方案,具体为奥沙利铂(江苏恒瑞医药股份有限公司产品,国药准字H20000337)85MG/M2,静滴4H;亚叶酸钙200MG,静滴2H;氟尿嘧啶(5FU)500MG,经门静脉泵注射;继以5FU2000MG,静脉持续滴注16H。3周为1周期,共2~6个周期。化疗前后常规静脉应用恩丹司琼4MG止吐,西咪替丁400MG抑制胃酸。14随访情况术后或化疗后患者定期门诊复诊或住院检查、化疗,后期结合电话随访。定期检查甲胎蛋白、肝肾功能、胸片、心电图、腹部B超或CT等。随访截止日期为2010年8月31日。2结果5例患者均顺利完成手术,完整切除肿瘤并顺利取出门静脉癌栓。术后无出血、胆瘘,2例患者合并腹水,1例反应性胸水,经治疗后痊愈出院,无围手术期(术后30天)死亡。5例患者中,1例术后17天开始化疗,另4例均于术后1个月左右开始化疗。5例患者化疗2~6周期,平均34周期。5例患者随访时间为3~27个月,2例死于肝癌转移复发,3例存活,至随访截止日期分别存活21、23和27个月,均无转移复发。术后生存时间3~27个月,平均生存182个月。化疗期间3例合并恶心、呕吐,2例神经感觉异常(手足麻木,对冷热刺激敏感),2例骨髓抑制(白细胞减少),5例患者肝功能均无明显异常,上述不良反应在停药或对症处理后缓解。3讨论手术切除是目前治疗肝癌合并门静脉癌栓的主要治疗方法。癌栓大多数以肝内原发灶作为基部向门静脉主干方向延伸,因此外科手术既需要切除原发灶,又同时要清除癌栓。即使不能完全清除癌栓,也可达到消瘤减负、疏通血管、降低门静脉压力和提高生存质量的目的[4]。樊嘉等[56]报道79例肝癌合并门静脉癌栓行肝癌手术切除及门静脉取栓术患者,其中位生存时间为12个月,术后1、3、5年生存率分别为539%、269%和166%;18例未行手术者中位生存时间仅2个月,术后1、3、5年生存率分别为56%、0、0。MINAGAWA等[7]报道18例行肝癌原发灶与门静脉癌栓切除患者的平均生存时间为(3427)年,而27例未行手术切除者平均生存时间仅为(036026)年。尽管手术切除肝癌原发灶及取出癌栓延长了患者的生存时间,但术后转移复发一直是影响患者长期生存的关键因素。手术只能清除肉眼所见的癌栓,却难以完全消灭微小分支的残留癌栓,而这些微小癌栓是术后复发、肝内播散及远处转移的重要因素。经原发灶切除及门静脉取癌栓后行门静脉导管保留术,术后定期行门静脉化疗,将有可能杀灭残存在门静脉内的微小癌栓或癌细胞,避免癌细胞经同侧门静脉系转移至小的分支内[8]。以往认为肝癌原发性耐药和肝脏自身血液循环737临床肿瘤学杂志2011年8月第16卷第8期CHINESECLINICALONCOLOGY,AUG.2011,VOL.16,NO.8的一些特点使肝癌对系统性化疗的疗效较差。随着新一代铂类(奥沙利铂)、口服氟尿嘧啶类等药物的问世,肝癌系统性化疗研究也得以陆续开展[4,9]。Ⅱ期临床试验显示,对不能切除、转移或复发的肝癌患者,奥沙利铂静脉全身化疗对部分患者有效[10]。奥沙利铂与其他化疗药联合应用治疗肝癌比单一用药有更好的抗肿瘤活性,且毒性反应可以耐受[11]。秦叔逵等[12]应用奥沙利铂联合亚叶酸钙、5FU组成的FOLFOX4方案治疗晚期原发性肝癌,结果显示以奥沙利铂为主的FOLFOX4方案静脉化疗对于国人原发性肝癌的疗效较好,安全性高,且不良反应较轻,易耐受。本组5例患者术中于门静脉内放置了导管及皮下留置化疗泵,并于术后根据患者肝功能的恢复情况及全身状况选择首次化疗时间。考虑到本组病例已行肝肿瘤切除及癌栓清除术,为提高患者化疗耐受性,减少化疗毒副反应,我们试用改良FOLFOX方案,在单次用药剂量及用药次数上均有所减少。结合病例特点,本组采用通过门静脉泵推注5FU,以杀灭残存在门静脉内的微小癌栓或癌细胞。本组1例因身体恢复良好于术后17天即开始化疗,另4例均于术后约1个月开始化疗。经随访,平均生存时间为182个月,至截止日期,2例死于转移复发,3例存活且未出现转移复发。死亡患者中1例为门静脉主干及右支癌栓,术后病理为EDMONDSONⅣ级,术后2个月B超检查即发现肝内肿瘤病灶,考虑门静脉主干可能残留的癌栓转移至残余肝内所致,且患者为低分化癌,恶性程度高,在肿瘤转移后其精神负担很重,病程进展快,3个月余即死亡。另1例患者为主干及右前支癌栓,术后13个月肝内出现转移灶,17个月后死亡,术后病理为EDMONDSONⅢ级。3例存活患者分别为EDMONDSONⅡ级、Ⅲ级和Ⅱ~Ⅲ级,各1例。由此推测,死亡病例的门静脉主干癌栓比例高,EDMONDSON分级高,这两个因素有可能影响患者术后的生存期,但需要扩大病例数进一步观察。本组化疗期间常规预防性应用止吐药,毒副反应主要有恶心、呕吐和神经感觉异常等,但均不严重,停药或对症处理后均可恢复,患者能耐受。综上所述,对肝细胞癌合并门静脉癌栓患者行肝切除联合门静脉取栓术,术后采用改良FOLFOX方案治疗的疗效肯定,不良反应轻,值得进一步研究。不足之处为病例数量少,仍期待更多病例的数据结果。参考文献[1]JEMALA,SIEGELR,WARDE,ETAL.CANCERSTATISTICS,2006[J].CACANCERJCLIN,2006,56(2)106-130.[2]TAKIZAWAD,KAKIZAKIS,SOHARAN,ETAL.HEPATOCELLULARCARCINOMAWITHPORTALVEINTUMORTHROMBOSISCLINICALCHARACTERS,PROGNOSIS,ANDPATIENTSURVIVALANALYSIS[J].DIGDISSCI,2007,52(11)3290-3295.[3]许戈良,荚卫东,李建生,等.应用精细肝脏外科理念治疗原发性肝癌53例[J].世界华人消化杂志,2010,18(17)1824-1828.[4]程树群,吴孟超.肝癌门静脉癌栓治疗[M].上海第二军医大学出版社,200988-94.[5]FANJ,WUZQ,TANGZY,ETAL.MULTIMODALITYTREATMENTINHEPATOCELLULARCARCINOMAPATIENTSWITHTUMORTHROMBIINPORTALVEIN[J].WORLDJGASTROENTEROL,2001,7(1)28-32.[6]樊嘉,吴志全,周俭,等.肝细胞癌伴门静脉癌栓不同治疗方法的比较[J].中华肿瘤杂志,2000,22(3)247-249.[7]MINAGAWAM,MAKUUCHIM.TREATMENTOFHEPATOCELLULARCARCINOMAACCOMPANIEDBYPORTALVEINTUMORTHROMBUS[J].WORLDJGASTROENTEROL,2006,12(47)7561-7567.[8]樊嘉,王晓颖.原发性肝癌合并门静脉癌栓的外科治疗[J].中华肝脏病杂志,2008,16(1)71-73.[9]钱军,秦叔逵.原发性肝癌并发门静脉癌栓的治疗策略[J].肿瘤研究与临床,2010,22(2)76-79.[10]YENY,LIMDW,CHUNGV,ETAL.PHASEⅡSTUDYOFOXALIPLATININPATIENTSWITHUNRESECTABLE,METASTATIC,ORRECURRENTHEPATOCELLULARCANCERACALIFORNIACANCERCONSORTIUMTRIAL[J].AMJCLINONCOL,2008,31(4)317-322.[11]BOIGEV,RAOULJL,PIGNONJP,ETAL.MULTICENTREPHASEⅡTRIALOFCAPECITABINEPLUSOXALIPLATIN(XELOX)INPATIENTSWITHADVANCEDHEPATOCELLULARCARCINOMAFFCD0303TRIAL[J].BRJCANCER,2007,97(7)862-867.[12]秦叔逵,曹梦苒,钱军,等.奥沙利铂为主的FOLFOX方案治疗晚期原发性肝癌[J].临床肿瘤学杂志,2005,10(1)58-60.收稿日期2010-09-19;修回日期2010-12-15837临床肿瘤学杂志2011年8月第16卷第8期CHINESECLINICALONCOLOGY,AUG.2011,VOL.16,NO.8

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