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国产依托咪酯在全麻诱导和维持中的应用.doc

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国产依托咪酯在全麻诱导和维持中的应用.doc

国产依托咪酯在全麻诱导和维持中的应用第四军医大学唐都医院麻醉科(陕西,西安710038)于代华柴伟姚立农彭德民【摘要】目的将依托咪酯应用于全麻诱导和术中维持,探讨依托咪酯应用于全麻诱导和维持的可能性。方法选择ASAⅠ~Ⅱ,年龄20~70岁,需要全身麻醉行腹部手术、开胸手术或开颅手术的患者100例。随机分成依托咪酯组E组和丙泊酚组(P组)。麻醉诱导提前5min静脉注射咪唑安定0.075mg/kg,预注维库溴铵总量(0.1mg/kg)的1/4,然后静脉注射芬太尼3μg/kg、依托咪酯0.4mg/kgE组或丙泊酚2mg/kg(P组)、最后注射维库溴铵总量的3/4。麻醉维持瑞芬太尼0.05~0.1μg/kg/min,依托咪酯0.6~1.2mg/kg/hE组或丙泊酚4~10mg/kg(P组),维库溴铵酌情追加。记录入室、插管前、插管即刻、插管后1min、3min、5min、10min及切皮时的SBP、DBP、MAP、HR、SPO2。并记录诱导期BP和HR的最高和最低值、麻醉时间、手术时间、患者清醒时间、拔管时间。麻醉前、插管后和术后24h分别经桡动脉抽血2ml,采用放免法测定血浆皮质醇浓度。观察有无肌颤、注射痛、恶心、呕吐、血栓性静脉炎等不良事件。结果1)两组患者的麻醉时间、手术时间、手术完毕后的清醒时间以及拔管时间等比较无统计学差异2)血流动力学变化与入室时相比,插管前两组SBP、DBP、MAP等均显著降低(P0.05),而P组降低更为显著(P0.01),而且P组以上指标在插管后3min、5min、10min时也显著降低(P0.05)。E组在插管后1min时HR显著升高(P0.01),而P组在插管后1min、3min时HR升高(P0.05),插管后3min、5min、10min时降低(P0.05)3)诱导期间两组患者最高SBP、HR和最低SBP、HR的比较无显著差异4)血浆皮质醇浓度的变化与麻醉前比较,两组患者在插管后血浆皮质醇浓度均升高(P0.05),而P组升高更显著(P0.01)5)不良反应两组均有注射痛发生,但E组发生率10较P组(42)更低,未见肌颤、恶心呕吐、静脉炎等其他不良反应。结论使用临床剂量的依托咪酯作为麻醉诱导和术中维持的静脉全麻药是安全可行的,诱导前预注射小剂量咪唑安定和肌肉松弛药可有效预防肌颤的发生。【关键词】麻醉,全身依托咪酯一般认为,依托咪酯因对血流动力学影响轻微1,主要用于年老体弱或合并心血管疾病的患者的全麻诱导,相对于丙泊酚具有一定的优越性2,但对于普通患者,是否也可以将依托咪酯作为首选的麻醉药物应用于全麻的诱导尚存争议,而将依托咪酯作为术中维持则更是少有报道。本研究使用随机单盲的方法,将依托咪酯应用于全麻诱导和术中维持,并与丙泊酚对照,以探讨依托咪酯应用于全麻诱导和维持的可能性。资料与方法一般资料选择ASAⅠ~Ⅱ,年龄20~70岁,需要全身麻醉行腹部手术、开胸手术或开颅手术,经过适当术前准备的非急诊住院病人,体重在标准体重±15,手术时间约为2~8小时的患者100例。排除有明显的心、肺、肝、肾和代谢疾病,已知对乳剂过敏,有异常手术麻醉恢复史等情况。方法所有患者均不使用术前用药。患者入手术室后,监测血压、心电图和脉搏血氧饱和度。开放外周静脉通道后,诱导前快速输入胶体5ml/kg,然后按100ml/h输注维持。随机将患者分成依托咪酯组(E组)(由徐州恩华药业生产)和丙泊酚组(P组)(阿斯利康公司生产)。麻醉诱导提前5min静脉注射咪唑安定0.075mg/kg,然后预注维库溴铵总量(0.1mg/kg)的1/4,芬太尼3μg/kg、依托咪酯0.4mg/kgE组或丙泊酚2mg/kg(P组)、最后注射维库溴铵总量的3/4。待肌松完全后行气管内插管,进行间歇正压机械通气,吸入氧浓度为100,流量为1L/min,VT8~10ml/kg,RR10~12次/分,维持PETCO230~40mmHg。麻醉维持瑞芬太尼0.05~0.1μg/kg/min,依托咪酯0.6~1.2mg/kg/hE组或丙泊酚4~10mg/kg(P组),维库溴铵酌情追加。手术结束前5min,停用瑞芬太尼、依托咪酯或丙泊酚,给予止吐药和新斯的明进行肌松拮抗。监测指标记录入室、插管前、插管即刻、插管后1min、3min、5min、10min及切皮时的SBP、DBP、MAP、HR、SPO2。记录诱导期BP和HR的最高和最低值,并记录麻醉时间、手术时间、患者清醒时间、拔管时间。麻醉前、插管后和术后24h分别经桡动脉抽血2ml,采用放免法测定血浆皮质醇浓度。观察注药期间有无肌颤发生,术后回访有无注射痛、恶心、呕吐、血栓性静脉炎等不良事件。统计学分析采用SPSS13.0统计软件包,计量资料以均数标准差X±s表示,组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对t检验,计数资料采用卡方检验等,P0.05为有统计学差异。结果一般情况两组患者例数、年龄、性别、身高、体重等均无统计学意义表1。表1两组患者的一般情况比较X±s组别例数年龄(岁)性别(男/女)身高(cm)体重kgE组4846.2±11.420/28166.6±560.2±9.31P组5248±7.325/27160.8±4.959.8±9.5两组患者的麻醉时间、手术时间、手术完毕后的清醒时间以及拔管时间等比较也没有统计学差异(表2)。表2两组患者的麻醉时间、手术时间、清醒时间和拔管时间比较X±s组别例数麻醉时间min手术时间min清醒时间min拔管时间minE组48258±67.6204±64.310.4±5.911.2±5.4P组52273±74.6243.2±77.19.4±3.810.8±5.8血流动力学变化与入室时相比,插管前两组SBP、DBP、MAP等均显著降低(P0.05),而P组降低更为显著(P0.01),而且P组以上指标在插管后3min、5min、10min时也显著降低(P0.05)。E组在插管后1min、3min时HR显著升高(P0.01),而P组在插管后1min时HR升高(P0.05),插管后3min、5min、10min时降低(P0.05)。表3两组患者麻醉前后血流动力学的变化情况X±s指标组别入室插管前插管即刻插管后1min3min5min10min切皮SBP(mmHg)E组122.6±110.6±130.4±136.6±38.7123.2±119.2±14110±15.2121±24.939.123.722.723.7P组126.1±21.695.8±25.7131.2±31.9134.4±23.5100.8±18.995.6±8.692.8±7.4118.6±11.8DBP(mmHg)E组81.4±15.670±12.578±13.687.6±23.779.6±9.274±6.875.8±6.787.4±14.6P组79.2±12.755.8±22.180.6±26.184.6±14.770.6±16.962.2±14.459.6±10.185±13.5MAP(mmHg)E组91.4±20.379±16.292.6±21.896±2793.2±16.287.4±10.488.2±7.698.8±17.2P组88.8±10.574±23.490.6±28.3102.6±20.680±21.976.4±16.175.2±1190.8±11.1HRbpmE组84.4±10.981±13.385.4±9.5105.3±17.299.8±14.885.6±10.585.8±14.982±13.1P组86.2±15.183.2±21.986.4±23.596.4±27.379.4±23.277.6±17.775.6±18.882.8±11.4与入室时相比,P0.05,P0.01诱导期间两组患者最高SBP、HR和最低SBP、HR的比较无显著差异(表4)。表4两组患者诱导期最高SBP、最低SBP和最高HR、最低HR的比较X±s组别最高SBP(mmHg)最低SBP(mmHg)最高HR(bpm)最低HR(bpm)E组159±33.999.4±22.698.1±8.368.6±10.6P组154±23.2101.6±15.495.6±21.664.8±11.7血浆皮质醇浓度的变化与麻醉前比较,两组患者在插管后血浆皮质醇浓度均升高(P0.05),而P组升高更显著(P0.01),见表5。表5两组患者围术期血浆皮质醇浓度的变化X±s组别例数麻醉前插管后术后24hE组48359.6±53.1465.2±86.5393.8±78.7P组52388.5±65.9684.8±83.1321.4±63.8与麻醉前比较,P0.05,P0.01不良反应两组均有注射痛发生,但E组发生率10较F组(42)更低。两组均未见肌颤、恶心呕吐、静脉炎等其他不良反应(表6)。表6两组患者围术期不良反应情况比较例数/百分比组别例数肌颤注射痛恶心呕吐静脉炎E组480/05/100/00/00/0P组520/022/420/00/00/0与P组相比,P0.01讨论依托咪酯是一种短效的、非巴比妥类静脉麻醉药,具有较好的镇静作用,无镇痛作用依托咪酯起效甚快,病人可在一次臂脑循环时间内迅速入睡,诱导期安静、舒适、平稳、无兴奋挣扎,且有遗忘现象。易保持心血管系统稳定是依托咪酯的突出优点之一。依托咪酯诱导能获得稳定的血流动力学,尤其适用于老年、体弱、心功能较差的病人,但对于普通患者,是否也可以将依托咪酯作为首选的麻醉药物应用于全麻的诱导尚存争议3,4。本实验结果证实,静脉注射依托咪酯0.4mg/kg,可使动脉压轻度下降,在插管后很快恢复至术前水平,而注射2mg/kg丙泊酚后动脉压显著下降,并且在插管后3、5、10min时仍然维持在低于术前的水平。依托咪酯对心率的影响轻微,本实验中仅表现为插管后1min、3min时升高,而丙泊酚组在插管后1min时HR升高,插管后3min、5min、10min时降低。诱导期间两组患者最高SBP、HR和最低SBP、HR的比较无显著差异。以上提示普通患者使用依托咪酯诱导插管是可行的,与丙泊酚相比,对血流动力学的影响更为轻微。需要注意的是,本实验中依托咪酯的用量比临床推荐剂量(0.3mg/kg)稍大,而且插管前使用的芬太尼剂量也较大(3μg/kg)。与入室时相比,依托咪酯组与丙泊酚组在切皮时血流动力学指标没有显著差异、依托咪酯组术后清醒时间和拔管时间稍延长,但没有统计学差异,提示使用依托咪酯作为麻醉维持的静脉全麻药,患者血压、心率相对稳定,苏醒和拔管较为迅速。肾上腺皮质激素参与调节人体的代谢过程与脏器功能,对维持机体内环境的相对稳定起重要作用,麻醉药对肾上腺皮质功能的影响直接关系到患者的预后。对皮质醇的抑制作用的担忧限制了依托咪酯的临床应用,依托咪酯可阻碍肾上腺皮质产生可的松和其他皮质激素,引起暂时的肾上腺功能不全而呈现水盐失衡、低血压甚至休克。术后或危重病人由于应用此药已有需要补充肾皮质激素的报道。蒋奕红等研究发现,以效应室浓度0.4mg/L的速度行依托咪酯的靶控输注,插管、切皮、缝合时均无皮质醇升高,认为靶控输注依托咪酯的方法能更有效、更迅速地抑制围术期的各种应激反应5。本研究结果表明,插管后两者患者皮质醇均有显著升高,丙泊酚组升高更为显著,提示依托咪酯对插管的应激反应有一定的抑制作用,但依托咪酯组在插管后及切皮时血压和心率维持较为平稳,说明依托咪酯对皮质醇分泌的抑制作用尚不会影响到血流动力学。因此使用临床麻醉诱导剂量0.4mg/kg和维持剂量(0.6~1.2mg/kg/h)的依托咪酯是安全的。依托咪酯可引起肌颤、注射痛、恶心呕吐、静脉炎等副作用,以肌颤为最常见。本实验中通过采用预注小剂量肌松剂和安定类药物、使用依托咪酯乳剂、术毕前常规注射止吐药、选用较粗的留置针等措施,有效地预防或减少了以上各种不良反应的发生。总之,尽管依托咪酯存在一定的副作用和缺点,但因其具有较好的药理作用,对血流动力学影响轻微,苏醒拔管迅速等优点,不失为临床麻醉用药的一个新的选择,使用临床剂量的依托咪酯作为麻醉诱导和术中维持的静脉全麻药都是安全可行的。诱导前预注射小剂量咪唑安定和肌肉松弛药可有效预防肌颤的发生。参考文献1.ChristineBall,RodWesthorpe.IntravenousinductionagentsEtomidate.AnaesthesiaandIntensiveCare.2002304405.2.JSchaeuble,THeidegger,HJGerig,etal.Comparisonofetomidateandpropofolforfibreopticintubationaspartofanairwaymanagementalgorithmaprospective,randomized,doubleblindstudy.EuropeanJournalofAnaesthesiology.20052210762767.3.PeterJZed,RiyadBAbuLaban,DavidWHarrison.IntubatingConditionsandHemodynamicEffectsofEtomidateforRapidSequenceIntubationintheEmergencyDepartmentAnObservationalCohortStudy.AcademicEmergencyMedicine.2006134378383.4.杨宁左明章王国林邓小明国产依托咪酯乳剂用于全身麻醉诱导的多中心研究临床麻醉学杂志200824(5)418420.5.蒋奕红,林高翔,石青峰,龙艳靶控输注依托咪酯乳剂对患者围术期应激反应的调控中华医学研究杂志20077(1)46.

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