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机械通气下纤维支气管镜介入诊治重症肺部感染的临床观察[J].pdf

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机械通气下纤维支气管镜介入诊治重症肺部感染的临床观察[J].pdf

虫国哩噬皇危重篮塑盘查垫笙旦筮Q鲞筮翅堡H垫』垦婴I鱼堕垦型丛鲤,丛型垫,丛Q,坠I机械通气下纤维支气管镜介入诊治重症肺部感染的临床观察洪永青朱蓉孟自力南京医科大学附属淮安第一医院呼吸科江苏淮安223300【摘要】目的探讨纤维支气管镜纤支镜防污染毛刷PSB取痰液标本培养在机械通气重症肺部感染患者病原学诊断中的价值,探讨机械通气联合纤支镜吸痰及支气管肺泡灌洗术治疗重症肺部感染的安全性及I临床效果。方法选取74例重症肺部感染应用有创机械通气患者,将其分为治疗组和对照组。对照组机械通气37例使用无菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物,治疗组37例在机械通气下接受纤支镜PSB取得患者下呼吸道标本,两组标本均进行病原菌分离培养鉴定及药敏试验,并行纤支镜下吸痰及支气管肺泡灌洗术。结果对照组与治疗组采样培养的阳性率分别为70.27%和75.68%P0.05,联合纤支镜吸痰及支气管肺泡灌洗术治疗前后,患者PH改善、PA02升高、PAC02下降、SAPO升高、心率和呼吸平稳;纤支镜下吸痰及支气管肺泡灌洗术治疗组总有效率明显提高;机械通气时间及住院时间明显缩短P0.01。结论无菌吸痰管采样对于机械通气合并下呼吸道感染患者,能获得准确的病原学资料,是一种简单、安全和经济的病原采集方法。机械通气联合纤支镜下吸痰及支气管肺泡灌洗术治疗重症肺部感染疗效确切,术中危险性小。值得推广。【关键词】机械通气;纤维支气管镜;重症肺部感染;防污染毛刷;支气管肺泡灌洗CLINICALEFFICACYOFINTERVENTIONALTHERAPYWITHFIBEROPTICBRONCHOSCOPYINPATIENTSWITHSEVERELUNGINFECTION稍MINVASIVEMECHANICALVENTILATIONSUPPORTHONGYONGQING,ZHURONG,MENGZILI.DEPARTMENTOFPULMONARYMEDICINE,FIRSTPEOPLE’SHOSPITALOFHUAI’AN,AJ弧LIATEDHOSPITALOFNANJINGMEDICALUNIVERSITY.HUAI’帆,JIANGSU,223300,CH/NACORRESPONDINGAUTHORHONGYONGQING,EMADHY6388163.CORN【ABSTRACT】OBJECTIVETOCOMPARETHEDIAGNOSTICVALUEOFSTERILESPUTUMSUCTIONTUBEWITHPROTECTEDSPECIMENBRUSHINMECHANICALLYVENTILATEDPAFIENTSWITHSERIOUSLUNGINFECTION,ANDEXPLORETHESAFETYANDEFFICACYOFBRONEHOFIBROSEOPECOMBININGMECHANICALVENTILATIONINTHETREATMENTOFSEVERELUNGINFECTION.METHODSSEVENTYFOURSEVERELUNGINFECTIONPATIENTS诵TILINVASIVEMECHANICALVENTILATIONSUPPORTWERERECRUITEDINTHESTUDY.BASEDONTHEROUTINETREATMENT,THESUBJECTSWERERANDOMLYDIVIDEDINTOACONTROLGROUPRECEIVEDONLYMECHANICALVENTILATION,ANDATREATMENTGROUPRECEIVEDSPUTUMASPIRATIONANDBRONCHIALLAVAGEBYBMNCHOFIBROSCOPOCOMBININGMECHANICALVENTILATION.LOWERRESPIRATORYTRACTSECRETIONWASCOLLECTEDTOANALYZETHEBACTERIALETIOLOGYWITHSTERILESPUTUMSUCTIONTUBEINTHECONTROLGROUP.AND访TLLPMTECTEDSPECIMENBRUSHINTHETREATMENTGROUP.RESULTSTHEPOSITIVERATEOFSPUTUMSUCTIONTUBEANDPROTECTEDSPECIMENBRUSHW踞70.27%AND75.68%,RESPECTIVELY,WITHNOSTATISTICALDIFFERENCEBETWEENTHETWOGROUPSP0.05.THEPA02OFTHETREATMENTGROUPINCREASEDANDPAC02DECREASEDOBVIOUSLYAFTERSPUTUMASPIRATIONANDBRONCHIALLAVAGEBYBRONCHOFIBROSCOPOP0.01.THETOTALEFFECTIVERATEWASALSOHISHLYINCREASED,ANDTHEHEARTRATEANDRESPIRATIONWERESTABLEINTHETREATMENTGROUP.THETIMEOFMECHANICALVENTILATIONANDTHELENGTHOFICUSTAYWEREALLSHORTENEDINTHETREATMENTGROUPCOMPAREDWITHTHECONTROLGROUP.CONCLUSIONSSTERILESPUTUMSUCTIONTUBECALLNOTONLYACQUIREACCURATEPATHOGEN,BUTALSOISASIMPLEANDECONOMICALMETHODFORPATIENTSWITHSEVERELUNGINFECTIONWITHMECHANICALVENTILATION.SPUTUMASPIRATIONANDBRONCHIALLAVAGEWITHBRONEHOFIBROSEOPECOMBININGMECHANICALVENTILATIONA弛EFFECTIVEANDSAFETREATMENTFORPATIENTSWITHSEVERELUNGINFECTION.【KEYWORDS】MECHANICALVENTILATION;FIBEROPTICBRONCHOSCOPY;SERIOUSLUNGINFECTION;PROTECTEDSPECIMENBRUSH;BRONEHOALVEOLARLAVAGE通讯作者洪永青,EMAILHY6388163.O咖237论著万方数据主垦唑嘿皇危重堕垃苤盍垫生旦筮Q鲞箜I期£B也』曼塑P堑垦也G翌丛鲤丛业垫。丛Q丛生重症肺部感染是由多种细菌混合感染或致病力较强的细菌或耐药菌所致的感染。单纯全身用药,有时感染难以控制。对于痰液多而黏稠,不易咳出或者形成痰痂的患者,机械通气效果差,病死率高,应用纤维支气管镜纤支镜,对患者行防污染毛刷PSB取痰标本做培养药敏试验,根据培养结果合理选用抗生素,同时行吸痰术清除气道内的浓稠痰栓或痰痂,联合支气管肺泡灌洗治疗,对重症肺部感染患者有可能取得较好的疗效。对象与方法一、对象选取淮安市第一人民医院呼吸重症加强治疗病房RICU2008年6月至2010年10月74例重症肺部感染患者,男40例,女34例;年龄6L一84岁,平均6841.8岁。入选条件咳嗽、气喘伴有或不伴有发热,病情较重,年龄较大,咳痰无力,分泌物黏稠,无法排出,造成严重的呼吸道阻塞,引起肺不张,发展为呼吸衰竭,需机械通气的患者;上呼吸机24H后PA02恢复不理想,氧合指数PA02/FI02200MMHG1MMHG0.133KEA,患者痰液黏稠,或气道峰压PIP35CMH20者1CMH200.098KPA。原则上不在上呼吸机的当天做支气管肺泡灌洗BAL,以使患者充分休息减少做功。二、方法将74例患者分为治疗组和对照组。两组患者均行常规综合治疗,包括使用敏感抗生素,祛痰剂,支气管舒张剂,纠正水、电解质、酸碱平衡,营养支持,建立人工气道,主要是经鼻或经口气管插管,极少数为气管切开,尽可能选用内径较大的气管导管或气管切开套管。外接呼吸机美国鸟牌8400型呼吸机机械通气,通气模式为辅助一控制通气A/C或容量控制或压力控制、同步间歇指令通气SIMV压力支持通气PSV、PSV等,潮气量6~10ML/KG,频率12~20次/MIN。吸入氧浓度FIO,0.30.5,呼气末正压PEEP3一10CMH20。根据患者的病情,调节呼吸机参数,至撤机前逐渐降低各项参数,尽早脱机、拔管。若患者在通气治疗中出现与呼吸机不同步时,可使用适量的镇静、镇痛剂,以保证机械通气的顺利进行。对照组机械通气37例使用无菌吸痰管吸取下呼吸道分泌物,治疗组37例在机械通气下接受纤支镜PSB取得患者下呼吸道标本,两组标本均进行病原菌分离培养鉴定及药敏试验,并行纤支镜下吸痰及支气管肺泡灌洗术。1.PSB取痰标本37例患者术前停止鼻饲2H以上。操作前及术中调节呼吸机FI02为100%,调整呼吸机参数。在气管导管和呼吸机环路间连接Y型接头,根据患者导管内径大小选用纤支镜PENTAXFB15P型,先端部外径4.9MMOLYMPUS340型,先端部外径5.2MM。在持续心电、血压、脉搏氧饱和度监测下,气管镜经Y型接头套管进镜,对照胸片找到病变并痰液较多部位肺段,将单套管PSB经纤支镜钳道孔插入,伸出纤支镜末端2~3CM,再伸出采样毛刷,顶掉PSB末端保护塞,采集标本,再将毛刷退回套管,经纤支镜拔出。2.痰标本处理采样后,用75%酒精擦洗套管末端,用无菌剪刀减掉毛刷前部分套管,伸出毛刷刷头,放入生理盐水充分振荡,标本脱落于液体中,行细菌定量培养药敏试验。洗涤液涂片行姬姆萨及抗酸染色分别寻找卡氏肺孢子菌及抗酸杆菌。3.菌株培养及鉴定标本培养前进行革兰染色涂片检查,如每1个低倍视野中白细胞25个、鳞状上皮细胞10个即为合格痰标本。分别行细菌及真菌定量培养,所有菌株进行菌种鉴定,包括菌落形态或单纯生化试验及数码鉴定系统。使用法国生物梅里埃ATB细菌鉴定系统,103CFU/ML认为阳性。并行药敏试验,其操作及结果判断严格按照CLSI推荐的微量肉汤稀释法J。超广谱P内酰胺酶ESBLS检测按CLSI2005年版推荐的ESBLS纸片筛选法和酶抑制剂增强纸片确证法测定。头孢西丁纸片扩散法检测耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA,参照CLSL2006年标准。4.纤支镜介入治疗全程均在心电监测下进行。当SA02下降至75%一80%以下或出现心率加快时,暂停操作。吸痰时去枕平卧,肩下垫枕,头后仰,纤支镜沿人工气道进入吸痰。若气管内痰液黏稠不易吸出给予生理盐水510ML反复冲洗后负压吸出,盐水灌洗总量不超过100ML。支气管肺泡灌洗前先给100%氧5MIN,然后连接三通管,一端接气管导管体外端外口,另一端接呼吸机回路,活瓣密闭端为纤支镜入口,使在行支气管肺泡灌洗过程中机械通气不间断,然后经气管导管插人纤支镜,依左右各叶及段支气管分别进行灌洗,纤支镜经套管进入,同时予以100MMHG负压吸引。观察气管支气管情况,选择分泌物较多的一侧进行吸痰,充分吸出气道内的黏液及脓性分泌物。然后用37℃生理盐水250ML沐舒坦60MG分次冲洗,每肺叶注入1015ML,随即吸引,使黏痰及痰栓随生理盐水一同吸出,分泌物较多的肺叶可重复灌洗1次,生理盐水总量控制在100ML内,整个操作过程均在机械通气下万方数据虫国哩嘿量危重鳖垃盘圭垫生旦筮Q鲞筮翅£蝤』坠匹垦出G堡丛型丛垫。些Q,塑些≥进行,并在多功能监护仪监护下进行。5.疗效判断标准1显效发热、咳嗽、肺性脑病等临床症状消失,白细胞计数及分类正常,血气分析PACO回复至50MMHG以下,PAO,升至80MNLHG以上。胸片或胸部CT显示不张的肺叶复张,炎症病灶完全吸收或仅遗留少许纤维条索阴影者或者纹理增多。2有效临床症状明显缓解,气喘减轻,白细胞总数较前下降,PAC025070MMHG,PA027080MMHG,肺叶部分复张,炎症病灶明显吸收。3无效症状无缓解,白细胞总数持续升高,PAC0280MMHG以上,无改善,PA0270MMHG以下,肺叶未见复张,炎症病灶不吸收或扩大。三、统计学处理采用SPSS13.0统计软件包对数据进行分析。计量资料采用面4S表示,计数资料采用X2检验。P0.05为差异有统计学意义。结果一、纤支镜治疗的安全性37例患者在操作过程中,有31例患者的心率、心律、血氧饱和度无明显改变;3例SAO下降至85%一90%,伴有窦性心动过速,但很快纠正;2例SAO,下降至85%以下,发绀加重,并出现房性心律失常,立即退镜暂停检查,纯氧吸入,SAO上升到90%以上,心律恢复正常后再操作完成治疗;1例气道少量出血,未做特殊处理自行停止。二、PSB采样结果治疗组的37例患者作PSB采样均能耐受。两种方法培养结果以革兰阴性菌为主,其中铜绿假单孢菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌为主要病原菌。革兰阳性菌占第2位,致病菌以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌为主。真菌占第3位,均为白色念珠菌。结果见表1。对照组患者痰标本培养阳性26例,阳性率为70.27%;治疗组患者痰标本培养阳性28例,阳性率为75.68%尸0.05。三、两组患者治疗效果比较治疗组患者的显效率、总有效率明显高于对照组,治疗组患者的机械通气时间和住院时间明显缩短P0.01。结果见表2。讨论80%一90%严重肺部感染常诱发呼吸衰竭,且患者常伴有中枢神经系统严重受抑制及呼吸肌疲劳、无力咳痰等,分泌物持续增多无法排出而造成严表1对照组与治疗组患者采样培养细菌结果比较,L37表2对照组与治疗组患者疗效比较N37,IS重的呼吸道阻塞,进而肺部感染、呼吸衰竭、呼吸肌疲劳,三者互为因果、进行性加重,导致病情迅速恶化。人工气道的建立及机械通气是抢救呼吸衰竭的重要手段之一,但同时可能损伤上呼吸道气道并增加呼吸机相关肺炎发生的几率嵋1。在RICU,肺部感染是机械通气患者常见并发症。是导致患者脱机困难和病死率增加的主要原因之一。因此,早期进行细菌培养取得正确的病原学诊断,合理使用敏感抗生素是提高抢救成功率的关键。经皮肺穿刺活检和开放性肺活检所采集的分泌物和肺组织,可作组织学检查、特殊病原检查和培养,确诊率较高,是诊断肺炎的“金标准”,但由于其为创伤性检查,并发症相对较多且不能早期诊断口J,故难以常规使用。机械通气患者由于已有人工气道,为气管内吸引采取下呼吸道标本提供了方便的途径,是目前临床上常用的采样技术MJ,纤支镜留取的下呼吸道痰液标本行培养、药敏检查有较高特异性及敏感度,可为抗生素的选用提供较准确的依据J,有助于选择敏感抗生素,及时控制感染,早日出现肺部感染控制窗,使有创机械通气时间明显缩短∞J。纤支镜PSB定量采集法被认为是下呼吸道分泌物的理想采集方法,主要用于重症、难治性肺部感染的病原学诊断1,特异性达80%一100%,敏感性达70%一万方数据90%。本研究显示,无菌吸痰管与PSB采样培养有相似的阳性率,分别为70.27%和75.68%。机械通气患者常由于疾病本身所致气道分泌物增多、黏稠、痰栓形成,或由于意识障碍咳嗽反射减弱,致气道分泌物排出困难,造成气道阻塞。纤支镜吸痰及肺泡灌洗联合机械通气治疗重症肺部感染较好地解决了痰液的有效引流,可使下呼吸道感染、通气功能不全在较短时间内迅速得到控制,保证了机体氧气的供应和机体正常代谢的进行,可有效解除呼吸肌疲劳及防止病情恶化。纤支镜也可针对病侧支气管进行灌洗,注入化痰及抗菌药物,还可根据痰标本培养结果,指导抗生素的使用,这是单纯全身使用抗生素所不能完全达到的J。早期及时应用纤支镜直视下行支气管肺泡灌洗治疗,可彻底清除气道分泌物,此方法创伤小、重复性及可控性强归J,尤其对因痰栓形成肺不张患者,经纤支镜吸痰效果更佳。在持续机械通气的条件下从气管插管旁路行纤维支气管镜的方法,其安全性已得到证实0。。本组患者在使用纤支镜进行抽吸气道分泌物和局部冲洗注药时不停止呼吸机,患者供氧充足,有更好的耐受性,抽吸时间不受限制,可以进行得更有效、更彻底,与其他方法相比有更好的优越性【11|。据报道,纤支镜吸痰治疗中常见不良反应有低氧血症、心律失常、呕吐等2‘。在操作过程中本组有5例出现血氧饱和度下降,后均能纠正并顺利完成纤支镜吸痰及肺泡灌洗术治疗,无气胸及心跳骤停等并发症出现。分析此5例患者在纤支镜治疗过程中曾出现一过性血氧饱和度降低,可能与负压吸引压力过大和纤支镜部分阻塞气管套管,吸痰及冲洗时诱发支气管痉挛使呼吸受阻及负压吸引使肺泡气氧分压降低有关3L。我们体会是,在纤支镜操作时将呼吸机参数调大和给予纯氧,并且使用Y型气密导管连接,使操作中不断开呼吸机管道,不中断呼吸机的正常运转,持续保证充分供氧,是机械通气危重患者能安全地进行纤支镜诊治的关键;术前运用抗胆碱类药、清醒患者充分麻醉气道,操作手法熟练、快捷,清除气道脓性分泌物彻底是本组患者取得较好疗效的重要措施;RICU中完备的心电、血压、血氧饱和度监护仪及抢救药品器材是安全进行纤支镜诊治的物质保证,常规监测心率及血氧饱和度,若SAO≤80%,则立即退出纤支镜,给予吸氧、机械通气,待SAO90%后重新操作;吸引负压不大于13.3KPA,间断吸引,吸引时间10S/次,以避免缺氧及支气管黏膜损伤。总之,只要准备充分、操作得当,纤支镜用于机械通气患者是安全有效的14|。综上所述,只要严守诊治规范,小心操作,及时早期应用气管插管、高浓度供氧、A/C通气迅速纠正缺氧后,联合纤支镜介入治疗重症肺部感染,术前准备简单,操作方便,且可有效排除气道内分泌物和痰痂,有利于迅速控制肺部感染,解除通气功能障碍,明显缩短患者住院时间,减少住院费用,降低死亡率改善预后,值得推广。参考文献L夏国际,徐劲松,黄国明.纤维支气管镜在机械通气合并肺部感染中的应用.中围医师进修杂志,2006,2995253.2赵英萍,刘玉祺,阮海刚,等.纤维支气管镜与机械通气联合救治外科术后急性呼吸衰竭.河北医学,2003,9769772.3罗文侗.呼吸机相关肺炎病原学诊断及若干有争议的问题.中华结核和呼吸杂志,2001,24328329.4梁英健,马晓春,章志丹,等.呼吸重症监护病房机械通气患者下呼吸道感染的病原学动态变化.中国呼吸与危重监护杂志。2003,2233235.5吴胜华,章强松.经纤维支气管镜灌洗吸引治疗老年肺炎痰栓所致肺不张的疗效观察.现代中西医结合杂志,2005,142291.2292.6王承辉。刘卫.刘欢,等.纤维支气管镜联合有创加无创机械通气序贯治疗老年COPD严重呼吸衰竭的临床研究.中国内镜杂志,2004。1057.7MARQUETTECH,HEMNQTF,MATHIEUD,ETA1.DIAGNOSTICOFPNEUMONIAINMECHANICALLYVENTILATEDPATIENTSREPEATABILITYOFTHEPROTECTEDSPECIMENBRUSH.AMREVRESPIRDIS,1993,147211214.8马兵.经纤维支气管镜灌注治疗难治性感染性下呼吸道疾病.川北医学院学报,2002。17LL13.9焦劲松。黄军梅,肖进国.纤支镜灌洗联合有创机械通气治疗老年慢性阻塞性肺疾病并发严重呼吸衰竭.华北煤炭医学院学报,2006.832。4.10张庚,戴哑伟,顾永良,等.改良法行支气管肺泡灌洗术在机械通气患者中的应用.中国内镜杂志。2001,764_65.1LBALTHAZARAB,YONNOWAKOUSKIA,DECAPITANIEM,ETA1.DIGNOSTIEINVESTIGATIONOFVENTILATORASSOCIATEDPNEUMONIAUSINGBRONCHOMVEOLARLAVAGECOMPARATIVESTUDYWITHAPOSTMORTEMLUNGBIOPSY.BRAZJMEDBIOLRES。2001,349931001.12刘惠玲.人工气道纤维支气管镜吸痰的监护.华北煤炭医学院学报,2004.6449449.13朱纯儒,魏希强,尹萍.纤维支气管镜吸痰及灌洗在呼吸衰竭机械通气病人中的应用.安徽医药。2002,63939.14中华医学会呼吸病学分会.纤维支气管镜可弯曲支气管镜临床应用指南草案.中华结核和呼吸杂志,2000,23134.135.收稿日期20110103修回日期20110208本文编辑张元芬万方数据

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