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卡维地洛治疗缺血性心肌病心力衰竭的临床观察.pdf

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卡维地洛治疗缺血性心肌病心力衰竭的临床观察.pdf

临床研究卡维地洛治疗缺血性心肌病心力衰竭的临床观察作者单位400020重庆,解放军324医院心内科代静澜,古平,牟海刚摘要目的探讨β受体阻滞剂卡维地洛对缺血性心肌病心力衰竭患者心功能、QT离散度及室性心律失常VA的干预作用。方法选择缺血性心脏病心力衰竭132例,随机分为对照组和治疗组每组66例,对照组给予常规治疗ACEI/ARb、利尿剂、地高辛治疗组在对照组治疗的基础上,加用卡维地洛。两组均治疗6个月。治疗前后应用24h动态心电图观察QTd、QTcd、室性心律失常的发生情况,多普勒超声心动图观察左室射血分数LVEF、左室舒张末期内径LVEDD、左室收缩末期内径LVESD。结果治疗6个月后,治疗组QTd、QTcd及VA发生率均较对照组治疗后显著降低P0.05,LVEDD和LVESD与对照组治疗后比较明显缩小P0.05,LVEF较对照组治疗后明显提高P0.05。结论缺血性心肌病患者长期应用卡维地洛可显著降低QTd、QTcd及VA发生率,改善心功能,改善预后。关键词心力衰竭缺血性心肌病卡维地洛中图分类号R542.2文献标识码A文章编号10042018820100320269202doi10.3969/j.issn.100420188.2010.03.012慢性心力衰竭congestiveheartfailure,CHF目前已成为心血管内科的常见危重症之一,其发生、发展的基本机制是心肌重塑。第三代非选择性β受体阻滞剂卡维地洛carvedilol能显著改善心衰患者的临床症状,增加左心室射血分数LVEF,减轻甚至逆转左室重构,提高运动耐量,降低病死率和住院率〔122〕。本研究探讨了卡维地洛对缺血性心脏病心力衰竭患者心功能、心脏结构、QT离散度QTd变化及恶性室性心律失常的影响,以便进一步提高对卡维地洛在临床治疗心力衰竭中的认识。1资料与方法1.1临床资料选择我科2006年5月~2008年5月住院或门诊的缺血性心脏病心力衰竭132例,其中男性70例,女性62例,平均60.3±9.5岁。NYH心功能分级Ⅱ~Ⅳ级。所有患者均了解本研究的目的意义,并签署知情同意书。按照入院序号随机分为治疗组和对照组,每组66例。两组均除外3个月内发生心肌梗死、肝肾功能衰竭、病态窦房结综合征、Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞、周围血管疾患、糖尿病未获控制、支气管哮喘等病例。两组临床资料比较差异无统计学意义。1.2给药方法对照组给予常规治疗方法ACEI/ARb、利尿剂、地高辛。治疗组在常规治疗的基础上,加用卡维地洛,起始剂量2.5mg/d,服用1w后剂量加倍,直至病情改善达目标剂量25mg/次,2次/d〔3〕。全部患者观察治疗6个月,调整剂量时密切观察尿量、水肿情况、血压、心率及不良反应。如治疗过程中出现下述情况,排除在本试验之外不能耐受初始剂量、心力衰竭加重、收缩压85mmHg、心率50次/min或出现Ⅱ~Ⅲ度房室传导阻滞。1.3超声心动图检测治疗前和治疗6个月后对入选患者进行超声心动图检查。采用美国惠普公司的HP2SONOS5500型超声心动图仪,探头频率7.0MHz。测量左室舒张末期内径LVEDD、左室收缩末期内径LVESD及左室射血分数LVEF。1.4QTd测量治疗前和治疗6个月后对入选患者进行心电图检查,所有患者均做标准的十二导联心电图,以QRS波起始部至T波终末与等位线交点为QT间期,若有T波与U波融合,取两波之间交点为T波终点。每个导联连续测量3次,取其平均值,然后计算出QTc值QTcQT/RR,再取不同导联中最大的QTc值减去最小的QTc值,得QTcd值。1.5统计学处理数据用均数±标准差x±s表示,计量资料用t检验,P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1超声心动图指标两组治疗后LVEDD和LVESD均较治疗前明显减小,LVEF较治疗前明显升高P0.01或0.05,以治疗组更为明显。与对照组治疗后比较,治疗组治疗后LVEDD和LVESD显著减小,LVEF显著增加P0.05表1。962西南国防医药2010年3月第20卷第3期表1两组治疗前后LVEDD、LVESD、LVEF变化x±s组别时间LVEDDmmLVESDmmLVEF对照组n66治疗前65.12±6.8752.02±6.6136.8±5.2治疗后62.86±5.22①49.45±5.23①39.4±7.8①治疗组n66治疗前65.23±6.1852.34±5.5236.7±6.3治疗后60.58±6.11②③47.31±5.65②③42.5±8.6②③注与同组治疗前比较,①P0.05,②P0.01与对照组治疗后比较,③P0.052.224h动态心电图指标与治疗前比较,治疗组治疗后QTd和QTcd显著缩短P0.01,对照组则无显著改变表2。治疗组治疗前恶性室性心律失常包括加速性心室自主节律、多型性室性心动过速、频发连续室性期前收缩≥5次/min、非持续性室速频率≥120次/min28例治疗后恶性室性心律失常6例。对照组治疗前恶性室性心律失常26例,治疗后恶性室性心律失常12例。表2两组治疗前后QTd、QTcd比较ms,x±s组别时间QTdQTcd对照组n66治疗前54.5±16.758.6±16.6治疗后50.6±15.654.2±15.3治疗组n66治疗前55.6±15.757.6±16.8治疗后45.4±11.6①②47.6±14.5①②注与同组治疗前比较,①P0.01与对照组治疗后比较,②P0.053讨论近年来,有大型临床研究证实,β受体阻滞剂长期应用可显著降低慢性心力衰竭患者的病死率,其机制可能是抑制交感神经系统过度兴奋,降低儿茶酚胺对心肌的毒性作用,减少心肌细胞的死亡,预防和逆转心肌重构,改善心功能〔4〕。卡维地洛是一非选择性阻断β受体和选择性阻断α1受体且无内在拟交感活性的药物。α1受体阻滞作用降低周围循环阻力,减低心脏后负荷,改善心功能〔5〕。卡维地洛不上调β受体,通过阻滞β1、β2受体,抑制血循环中的儿茶酚胺,使末梢血管扩张,减慢心率及室壁张力,降低氧耗量,心肌能量储备上升,减轻心脏前后负荷,改善症状,提高生活质量〔6〕。另外,卡维地洛有抗氧化作用,可抑制心肌细胞的凋亡。本研究观察到卡维地洛治疗6个月后,LVEDD和LVESD较治疗前减少非常显著P0.01,较对照组治疗后明显缩小P0.05。同时LVEF在6个月时也明显高于对照组,说明卡维地洛长期治疗对心功能的改善及逆转心室重塑明显优于常规抗心衰治疗。通过本研究进一步提高了对卡维地洛在临床治疗心力衰竭中的认识。QTd反映心室肌除极与复极总时间离散度,与心室肌复极化的不均匀性有关。由于心衰时心腔的扩大、形态改变和心肌细胞的坏死以及纤维化等多种病理变化影响心脏电生理活动,增加心肌复极不均一性,使QTd增大。Barr等〔7〕发现CHF患者猝死与QTd增大有关。本结果显示,治疗组经卡维地洛治疗后,QTd较治疗前显著缩短P0.01,而对照组则无显著改变。卡维地洛通过多种特性,阻止交感神经系统激活、抑制内皮素生成,通过β受体阻断作用抑制肾素2血管紧张素系统,发挥对抗心律失常的作用〔8〕,使心室的除极与复极恢复同步,减少折返和异位兴奋灶的形成,从而减少恶性心律失常和猝死的发生。服用卡维地洛后,QTd较治疗前及对照组治疗后明显降低,恶性室性心律失常的发生率明显降低,有效地防止了心脏事件的发生。总之,本研究认为,卡维地洛是治疗心力衰竭安全有效的药物,不仅改善患者的心脏功能,还具有抑制心室重构作用,同时可降低QTd,防止恶性室性心律失常的发生,有效地降低了患者的病死率。【参考文献】〔1〕PackerM,CoastsAJ,FowlerMB,etal.EffectofcarvedilolonsurvivalinseverechronicheartfailureJ.NEnglJMed,2001,34422165121658.〔2〕BristowMR.Whattypeofbeta2blockershouldbeusedtotreatchronicheartfailureJ.Circulation,2001,104842486.〔3〕施仲伟.β受体阻滞剂治疗慢性心力衰竭的目标计量问题J.中华老年多器官疾病杂志,2004,332262229.〔4〕Merit2HFStudyGroup.EffectofmetoprololCR/XLinchronicheartfailuremetoprololCR/XLrandomizedinterventiontrialincongestiveheartfailureMERIT2HFJ.Lancet,1999,353200122007.〔5〕BristowMR.Mechanismofactionofbeta2blockingagentsinheartfailureJ.AmJCardiol,1997,8026L240L.〔6〕StoschitzkyK,KoshueharovaG,ZweikerR,etal.Differingbeta2blockingeffectsofcarvedilolandmetoprololJ.EurJHeartFail,2001,333432349.〔7〕BarrCS,NaasA,FreemanM,etal.QTdispersionandsuddenunexpecteddeathinchronicheartfailureJ.Lancet,1994,34388933272329.〔8〕BrilA,TomasiV,LvilleMP.AntiarrhythmiceffectofcarvedilolinratisolatedheartsubjectedtoregionalischaemiaandreperfusionJ.PharmaeolCommun,1995,52912300.收稿日期2009207216072西南国防医药2010年3月第20卷第3期

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