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可吸收线皮下隐性减张缝合切口的临床观察.pdf

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可吸收线皮下隐性减张缝合切口的临床观察.pdf

中国修复重建外科杂志2010年3月第24卷第3期319可吸收线皮下隐性减张缝合切口的临床观察彭建强胡明山周经颖林昆黄爱军【摘要】目的总结可吸收线皮下隐性减张缝合胫腓骨骨折切开复位内固定术后切口的效果。方法2003年10月-2008年10月,对203例220侧胫腓骨骨折患者切开复位内固定术后切口分别使用可吸收线皮下隐性减张缝合(试验组,102例112侧)及普通间断缝合(对照组,101例108侧)。男179例,女24例年龄3~75岁,中位年龄36岁。交通伤170例,重物砸伤21例,高处坠落伤12例。单侧186例,双侧17例。闭合骨折127侧开放骨折93侧,按Gustilo分型Ⅰ型38侧,Ⅱ型45侧,ⅢA型10侧。骨折部位胫骨上段55侧,中段126侧,下段39侧。X线片示横形骨折65侧,斜形骨折53侧,螺旋形骨折45侧,粉粹性骨折57侧。骨折肢体无血管、神经损伤,无骨筋膜室综合征和挤压综合征等。受伤至手术时间2h~7d,平均2d。220侧骨折中45侧采用髓内钉内固定,其余均采用钢板螺钉内固定。结果对照组术后切口70例(69.3)Ⅰ期愈合31例(30.7)Ⅱ期愈合,经重新清创换药或植皮后愈合。试验组93例(91.2)Ⅰ期愈合9例(8.8)Ⅱ期愈合,经换药后愈合。两组术后切口Ⅰ期愈合率差异有统计学意义(P10cm8cm),于术中行腓肠肌皮瓣移位修复2侧采用中厚皮片部分游离移植修复剩余切口。根据骨折类型及年龄,胫腓骨骨折切开复位内固定分别采用钢板螺钉固定175侧,髓内钉固定45侧。1.3皮肤缝合方法试验组采用自行设计的缝合方法,缝线置于皮下及真皮内,以便将皮肤张力分散至真皮及皮下筋膜层。根据术中皮肤张力情况,分别采用横褥式间断真皮下隐性减张缝合加连续隐性减张缝合(48例56侧),或单纯采用连续隐性减张缝合(54例66侧)。前者适用于皮肤张力较大,按常规必须作游离植皮或皮瓣移位才能闭合切口的患者。即用0号可吸收线(强生公司,美国),从切口一侧皮肤进针(边距视皮肤张力和针距而定)至对侧皮肤出针再从原出针口进针,使针呈斜形在相同侧原出针口旁开1~2cm处出皮肤再从出针口进针,至对侧对应皮肤出针,原针口再次进针,至第1针进针口出针,于第1针进针处皮肤外打结。共4处进、出针点,打结后呈O形。根据切口长短及张力大小,可多针缝合。间断缝合完毕后,切口张力减小,可连续缝合。连续重复缝合2、3次,最后1次应少量缝合至真皮层稍深层(即皮下和真皮层之间)。减张缝合完毕后,常规用50可吸收线或普通丝线无张力缝合皮肤,常规包扎。对照组采用普通间断缝合方法缝合。术后12~14d拆线,50可吸收线于术后2~3周自行脱落,间断缝合的0号可吸收线结可在术后2~3周剪除皮外部分。1.4统计学方法采用SPSS统计软件包进行分析。数据以率表示,组间比较采用χ2检验,P值0.05为有统计学意义。2结果对照组术后切口70例(69.3)Ⅰ期愈合31例(30.7)Ⅱ期愈合,切口皮缘坏死、崩裂、感染,经重新清创换药或植皮后愈合。试验组93例(91.2)Ⅰ期愈合9例(8.8)Ⅱ期愈合,切口皮缘坏死,经换药后愈合。两组术后切口Ⅰ期愈合率差异有统计学意义(P0.05)。患者均获随访,随访时间6个月~2年,平均9个月。试验组Ⅰ期愈合患者无切口并发症,切口瘢痕较小(图1)3例Ⅱ期愈合患者瘢痕增宽。对照图1患者,男,46岁,交通伤左胫腓骨骨折a术中切口连续隐性减张缝合b再次连续减张缝合缩小切口c皮缘无张力缝合1d术后4周切口完全愈合Fig.1A46yearoldmalepatientwithlefttibiofibularfracturecausedbytrafficaccidentaContinuoushiddenincisionsuturebContinuoustensionincisionresuturecTensionfreesutureofskinflap1dCompletehealingofincision4weeksafteroperation中国修复重建外科杂志2010年3月第24卷第3期321组Ⅰ期愈合患者切口瘢痕较试验组明显,有蜈蚣样瘢痕Ⅱ期愈合患者瘢痕均较明显。3讨论胫腓骨骨折在全身长骨骨折中发生率高达10214461447,而小腿开放骨折又在各部位中发生率居首位。随着交通的日益发达,各种高能量损伤逐渐增加,小腿开放骨折占小腿骨折的比例也逐年增加,且多为严重粉粹性骨折,同时合并肌肉、神经及血管损伤,治疗难度较大,容易发生各种并发症及后遗症。胫骨内侧软组织少,仅有一层皮肤覆盖,缺乏肌肉保护。开放复位钢板或髓内钉内固定时,创伤较大,普通间断缝合关闭切口时张力大,易出现皮肤坏死、感染、愈合不良等并发症。研究表明,创口缝合后张力是影响切口愈合的重要因素3。骨折及软组织损伤导致的组织水肿或直接的皮肤缺损,均可引起较大张力,切口缝合困难。常用方法是用7号或10号丝线在切口边缘强力直接缝合、普通减张缝合或者用皮瓣移位修复、游离植皮、网状减张缝合24等。强力直接缝合的不足是张力集中在切口边缘、丝线与皮肤的接触点上,受力点离皮缘过近,受力点皮肤易缺血坏死,不利于皮肤早期愈合5,常出现皮肤坏死,切口崩裂,需延期缝合或植皮普通减张方法缝合切口虽能使切口闭合,但也存在切口崩裂和减张物压迫皮肤,导致皮肤坏死的可能皮瓣移位、游离植皮、网状减张缝合等均加大了手术难度与复杂程度,且皮瓣移位存在皮瓣质量难以控制、皮瓣感觉功能差、供区功能及外形损伤、继发肢体关节部位挛缩等缺点,且技术上存在一定难度和风险。我们设计的可吸收线皮下隐性减张缝合与传统普通减张缝合方法相比,操作简便,避免了普通减张线引起的针眼线道感染和皮肤溃烂,可预防手术切口裂开。可吸收线皮下隐性减张缝合提高皮肤Ⅰ期愈合率主要原因如下①皮下隐性减张缝合能最大限度将皮肤张力分散在远离切口的真皮内及皮下筋膜层,使皮缘在无张力下愈合6。②采用减张缝合后,由于皮肤张力减小,局部血运好,有利于皮肤愈合。③皮下缝合损伤小,不影响切口血运,皮肤坏死及不愈合率低7。④采用皮下减张缝合,相当于皮肤产生机械扩张作用,术中在极短时间内发挥了扩张效应,以达到修复创面的目的89。杨坚等10认为,扩张的机械压力使皮肤组织在一定牵伸力的影响下增加面积,其纤维组织经牵伸后重新排列并向外延伸,因此皮肤经牵张后能获得额外多余的皮肤量季正伦等11研究表明,该方法可增加皮肤面积达31。快速扩张过程中,皮肤突然处于缺血状态。但范志宏等12报道,扩张的压力对皮肤血流产生一过性血流阻断,可启动毛细血管的自身调节机制,增加毛细血管开放数量,皮肤的血流立即恢复至扩张前水平,不会发生皮肤缺血、缺氧以致坏死。皮下减张缝合充分利用了皮肤的延展性。⑤可吸收线的应用减小了缝线对人体组织的刺激,其抗张力强度大,可通过水解吸收可吸收线与人体组织有较强组织相容性13。通过临床应用,我们认为该方法适用于切口周围皮肤软组织有一定张力,无法直接缝合切口的皮肤缺损。如烧伤瘢痕或色素痣切除后形成的皮肤软组织缺损,外伤导致的皮肤软组织缺损,四肢骨折开放复位内固定后组织肿胀导致切口不能闭合形成的缺损等。禁忌证皮下隐性减张缝合不适用于皮肤严重捻挫伤,及开放骨折Gustilo分型中的ⅢB、ⅢC型,对可能引起骨筋膜室综合征的患者忌用,或待切口肿胀消退后再用该方法关闭切口。对严重皮肤缺损的患者不能用减张缝合代替必要的植皮、皮瓣移位或其他处理措施。4参考文献1文志广,陈香丽,徐洪海.小腿开发性骨折减张延期治疗的临床评价.临床医学,2005,25115253.2王亦璁.骨与关节损伤.北京人民卫生出版社,2007298299,14461447.3HöerJ,TönsC,SchachtruppA,etal.Quantitativeevaluationofabdominalwallperfusionafterdifferenttypesoflaparotomyclosureusingfluorescencevideography.Hernia,2002,611116.4李立.网状小切口减张在小腿闭合性骨折治疗中的应用.实用骨科杂志,2002,83221222.5苟建设,徐红玲,扬庆关.改良减张缝合治疗四肢皮肤缺损.创伤外科杂志,2005,74290.6HöerJ,AnurovM,TitkovaS,etal.Influenceofsuturematerialandsuturetechniqueoncollagenfibrildiametersinmidlinelaparotomies.EurSurgRes,2000,326359367.7刘建国,李贵斌,陈洪瑜,等.跟骨关节内骨折的治疗.中国骨与关节损伤杂志,2005,209608610.8SasakiGH.IntraoperativesustainedlimitedexpansionISLEasanimmediatereconstructivetechnique.ClinPlastSurg,1987,143563573.9MachidaBK,LiuShindoM,SasakiGH,etal.Immediateversuechronictissueexpansion.AnnPlastSurg,1991,263227231.10杨坚,曾衍钧,刘学军,等.不同扩张方案下在体皮肤生物力学特性.生物医学工程学杂志,2003,204580582.11季正伦,邢新.术中即时扩张术的临床应用.中华整形烧伤外科杂志,1995,113171172.12范志宏,关文祥,金一涛,等.皮肤软组织快速扩张对随意型皮瓣长宽比例影响实验研究.中华整形烧伤外科杂志,1992,83208210.13刘永莲,陈兵.缝合材料及其临床应用.中国医疗器械杂志,2001,25299.(收稿20091012修回20091225)(本文编辑苟莉)

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