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米力农治疗新生儿持续肺动脉高压31 例临床观察.pdf

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米力农治疗新生儿持续肺动脉高压31 例临床观察.pdf

1例,经全胃肠外营养、有效引流及抗感染对症治疗而愈。围手术期住院时间16~40d,平均23d。3讨论结肠癌合并肠梗阻是常见外科急腹症之一,而结肠梗阻中最常见病因为结肠癌。结肠癌合并肠梗阻的临床症状首先是腹痛,多以腹部四周疼痛为主,其次是腹胀,以侧腹及上腹为著,呕吐症状出现比较晚,由于小肠逆蠕动,呕吐物常有粪臭味。结肠癌合并肠梗阻按发展快慢还可分为急性和慢性梗阻,按梗阻程度可分为完全性和不完全性肠梗阻,按肠壁血运有无障碍可分为单纯性和绞窄性。急性完全性结肠梗阻是所有急性肠梗阻中的一种特殊类型,属闭袢性肠梗阻[3],易发生肠坏死或穿孔,因穿孔可能产生严重的粪汁性腹膜炎,有引起患者死亡的危险。因此对于结肠癌合并肠梗阻患者来说,应尽早进行治疗,减少疾病的危害。除了普通的支持、胃肠道减压和抗生素治疗外,手术治疗应该是患者的首选治疗方式。手术治疗目的是解除梗阻及根治肿瘤。对于右半结肠梗阻的术式选择意见较为一致,可以行梗阻癌变Ⅰ期切除吻合术,但对于左半结肠急性梗阻的术式选择尚有分歧,多数学者认为左半结肠急性梗阻绝大多数患者还是可以施行Ⅰ期切除吻合术[4]。据报道Ⅰ期手术和Ⅱ期手术吻合口瘘发生率及围手术期病死率无明显差别,国内也有很多关于左半结肠急性梗阻Ⅰ期切除吻合术取得成功的报道[5]。另外由于Ⅰ期切除吻合具有能及时切除肿瘤病灶、缓解症状、不必再次手术、可减少患者痛苦、住院时间较短、费用较少、而且远期生存率较高等优点,所以一般为医生和患者的首选方式。但是术式选择要结合患者具体个人情况,作者认为患者具有以下条件即可采用Ⅰ期切除吻合术(1)全身情况良好,无低蛋白血症和中毒表现,能够耐受根治手术(2)梗阻时间不长,肠道污染轻(3)肠道色泽好,炎症水肿不重(4)术中肠道灌洗满意,细菌清除充分。对于不符合条件的患者,如患者全身情况差、合并重要脏器功能不全、肠管条件不好、肠管灌洗不满意、吻合后如感觉不可靠不能勉强采用Ⅰ期切除吻合术,应作近端肠造口和Ⅱ期闭瘘手术。本组46例患者中行Ⅰ期右半结肠切除术和回肠横结肠端侧吻合术18例28例左半结肠癌中有11例患者符合Ⅰ期切除吻合术的适应证,行Ⅰ期左半结肠切除术和回肠横结肠端侧吻合术对于另外17例患者因为自身状况等原因不能行Ⅰ期切除吻合术,即行左半结肠切除和近端造口远端关闭术。46例患者经过手术治疗均临床治愈出院。综上所述,由于结肠癌合并肠梗阻患者的自身情况及对手术的耐受性不同,因此需综合判断,正确选择适合于患者的客观手术方式,绝不能一味的追求Ⅰ期切除吻合术,这就需要正确掌握Ⅰ期切除吻合术的适应证。对于入院患者首先要明确其病变性质和部位,尽量改善患者全身情况,做好术前准备工作其次是手术处理时应根据患者及术中具体情况选择合理的术式最后要做好术中肠道灌洗,加强围手术期处理。只有做好各个环节的工作,才能保证结肠癌合并肠梗阻患者手术治疗的成功。参考文献[1]车英玉,王斌策.结肠癌合并肠梗阻手术治疗112例[J].菏泽医学专科学校学报,2008,20(3)4.[2]范新国.结肠癌并肠梗阻32例外科治疗体会[J].中华中西医学杂志,2008,6(12)8.[3]冀维国.结肠癌致急性肠梗阻47例手术治疗体会[J].医学理论与实践,2007,20(4)419.[4]HsvTC.Comparisonofone-stageresectionandanasto-mosisofacutecompleteobstructionofleftandrightcolon[J].AmJSurg,2005,189(4)384.[5]张凌志.左半结肠癌并急性肠梗阻Ⅰ期手术的诊治体会[J].中国医学创新,2009,6(6)22.(收稿日期2010-02-07)经验交流米力农治疗新生儿持续肺动脉高压31例临床观察韦毅(广西壮族自治区桂林市妇女儿童医院541001)摘要目的探讨米力农(二联吡酮)治疗新生儿持续肺动脉高压的疗效。方法对2005年5月至2009年5月应用米力农治疗31例新生儿持续肺动脉高压病例进行回顾性分析,比较用药前、后血氧分压、平均动脉压、心率、吸氧浓度、肺动脉收缩压等变化。结果31例患儿中治愈9例(29.0%),好转11例(35.5%),无效11例(35.5%),总有效率为64.5%。应用米力农治疗后患儿血氧分压、脉搏血氧饱和度逐渐升高,吸氧浓度逐渐下降,差异有统计学意义(P<0.01),肺动脉收缩压有不同程度改善(P<0.05)。而平均动脉压、心率无明显改变(P>0.05)。结论短期应用维持量米力农治疗新生儿肺动脉高压有一定疗效。关键词米力农新生儿肺动脉高压doi10.3969/j.issn.1671-8348.2010.16.065中图分类号R722.105文献标识码B文章编号1671-8348(2010)16-2215-02新生儿持续肺动脉高压(PPHN)是由多种病因致生后肺循环阻力不下降,肺动脉压力升高,临床表现为严重青紫、低氧血症等,病死率高。目前国内对该病最好治疗方法是高频震荡通气、一氧化氮(NO)吸入及体外膜肺等,但基层医院大多仍使用常频呼吸机,而NO吸入受气源及费用限制、体外膜肺技术条件要求高尚无法在基层医院开展。本院自2005年5月开始应用米力农(二联吡酮)治疗新生儿PPHN31例,取得一定效果,现报道如下。1临床资料1.1一般资料选择2005年5月至2009年5月本院新生儿5122重庆医学2010年8月第39卷第16期重症监护病房(NICU)诊断为PPHN的患儿31例,其中男18例,女13例早产儿7例,足月儿19例,过期产儿5例出生体质量小于2.5kg7例,2.5~4.0kg21例,≥4.0kg3例重度窒息12例,胎粪吸入综合征11例,心功能不全3例,呼吸窘迫综合征5例。均排除严重先天性心血管畸形、膈疝及肺发育不良等。1.2PPHN诊断标准(1)持续低氧血症,动脉血氧分压小于50mmHg或脉搏血氧饱和度(SpO2)<85%,常规机械通气下纯氧吸入15min青紫仍无明显改善。(2)彩色多普勒超声检查,利用PPHN患儿的三尖瓣反流,以连续多普勒超声测定反流流速,以简化柏努利方程计算肺动脉压肺动脉收缩压=4反流血流速度的平方+中心静脉压(假设为5mmHg)。当肺动脉收缩压大于或等于75%体循环收缩压时,可诊断为肺动脉高压[1]。1.3治疗方法本组患儿均给予常频机械通气、镇静等治疗,呼吸机采用同步间歇正压通气模式,参数吸气峰压25~31cmH2O,呼气末正压3~6cmH2O,呼吸频率60~80次/分,吸氧浓度95%~100%。在此基础上给予米力农维持量静滴,剂量为0.375~0.75μgkg-1min-1,从最小剂量起始,根据病情调整剂量,以微量输液泵持续静滴1~3d。所有患儿治疗期间均使用心电监护仪监测心率、呼吸、血压、SpO2,间断检查血气分析,治疗后2~7d复查多普勒超声心动图,监测肺动脉收缩压。对治疗前、后SpO2、血氧分压(PaO2)、吸氧浓度、平均动脉压、心率等进行对比分析。1.4疗效评价(1)治愈青紫缓解,SpO2≥95%,肺动脉收缩压小于30mmHg(2)好转未达到上述指标,但SpO2提高大于10%,肺动脉收缩压下降大于10mmHg(3)无效青紫无缓解,SpO2无提高甚至降低。1.5统计学方法采用SPSS12.0统计软件对数据进行统计处理,以P<0.05为差异有统计学意义。2结果本组31例患儿中治愈9例(29.0%),好转11例(35.5%),无效11例(35.5%),总有效率为64.5%。应用米力农治疗后24hPaO2、SpO2逐渐升高,吸氧浓度逐渐下降,平均动脉血压、心率无明显波动(表1)。治疗后2~7d复查多普勒超声心动图示肺动脉收缩压不同程度下降,由治疗前的(52.9±11.7)mmHg下降至(46.1±10.2)mmHg,差异有统计学意义(P<0.05)。表1米力农治疗前后各项指标变化[n(%),n=31]指标治疗前治疗后24htPPaO2(mmHg)42.7±8.350.3±6.24.09<0.01SpO2(%)83.2±5.1288.5±7.13.37<0.01吸氧浓度(%)97.6±3.488.3±13.74.33<0.01平均动脉压(mmHg)42.2±7.538.6±9.31.67>0.05心率(次/分)141.8±25.6150.6±31.51.91>0.053讨论国内报道PPHN发病率为0.19%,是胎儿出生时或出生后肺血管正常松弛发生障碍,肺循环阻力超过体循环阻力,右心血流经由动脉导管或卵圆孔向左心分流,从而导致严重的低氧血症和心功能不全,甚至危及生命。窒息、先天性心脏病、呼吸窘迫综合征等因素可导致肺动脉高压。围生期窒息所引起的急性缺氧是最常见原因之一,本组资料与之相符。急性缺氧及其所引发的肺动脉压力升高可导致心肌损害甚至发生右心衰竭。有研究发现,新生儿心肌细胞处于未成熟阶段,易受压力损伤。由于心脏储备低、压力负荷过高时可致心肌收缩障碍,心肌细胞数量少、肌原纤维稀疏、可致心肌收缩慢且弱、心肌顺应性差,心肌自律传导神经不成熟等这些结构与功能的未成熟均导致新生机体易因压力过高而受损,而右心室对压力可能更敏感[2]。米力农是磷酸二酯酶抑制剂,被认为是NO供体类药物,为新型正性肌力收缩药,具有正性肌力和扩血管作用。儿科临床上被作为先天性心脏病手术后常用扩血管药物之一[3],治疗新生儿PPHN少有报道。其正性肌力作用机制为促使环磷酸腺苷(cAMP)水解减慢,调控心肌内膜钙通道,使更多钙离子进入细胞,同时肌质网释放钙离子增加,产生正性肌力作用。其不同于传统的洋地黄等正性肌力药物,能克服洋地黄使用中心率增快、心肌耗氧量增高等缺点。扩血管作用与其使平滑肌细胞内cAMP依赖性蛋白激酶增加有关。米力农能使动脉和静脉平滑肌松弛,血管扩张,改善大脑、小脑、肺、肾血流,并降低肺循环阻力[4]。新生儿PPHN时往往合并右心衰竭,重症患儿尚有左心衰竭,治疗的主要目的在于维持体循环压力、降低PPHN。硫酸镁、酚妥拉明等治疗新生儿PPHN的药物均有降低体循环血压的不良反应,应用时需配合多巴胺等正性肌力药而应用洋地黄治疗心力衰竭时剂量大有可能引起洋地黄中毒,故新生儿PPHN的药物治疗较为棘手。米力农则正好兼顾了正性肌力和扩张肺血管的作用。本组资料显示,短期应用维持量米力农治疗新生儿肺动脉高压总有效率为64.5%,治疗后24hPaO2、SpO2逐渐升高,吸氧浓度逐渐下降,治疗后2~7d复查多普勒超声心动图示肺动脉收缩压不同程度下降。有研究认为,静脉应用米力农扩血管作用并无选择性,在降低肺动脉压力的同时也降低体循环压力,但有致心律失常的不良反应,本组病例在用药过程中监测平均动脉压、心率无明显波动,无1例发生心律失常,可能与用药剂量小、时间短有关。参考文献[1]杜立中,魏克伦,孙眉月.新生儿持续肺动脉高压诊疗常规[J].中华儿科杂志,2002,40(11)438.[2]徐校华,黄国英.新生儿低氧性肺动脉高压的发病机制研究[J].国际儿科学杂志,2008,35(6)548.[3]杨超,谭益,唐胜军.婴幼儿先天性心脏病合并肺动脉高压的外科治疗[J].重庆医学,2008,37(4)372.[4]韩秀珍,孙妍.米力农治疗小儿心力衰竭的临床应用[J].中国当代儿科杂志,2007,9(1)73.(收稿日期2009-08-01修回日期2010-01-28)6122重庆医学2010年8月第39卷第16期

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